办理病历的委托书(3篇)

第1篇
委托人：[委托人姓名]
身份证号码：[委托人身份证号码]
住址：[委托人住址]
被委托人：[被委托人姓名]
身份证号码：[被委托人身份证号码]
住址：[被委托人住址]
鉴于委托人因[具体原因，如：工作繁忙、身体不便、异地就医等]无法亲自前往[医院名称]办理病历相关事宜，现委托被委托人代为办理以下事项：
一、委托事项
1. 代表委托人前往[医院名称]办理病历查询、复印、补办等相关手续。

2. 代表委托人向[医院名称]的相关部门提交病历办理所需的证明材料。

3. 代表委托人接收[医院名称]发送的与病历相关的通知、函件等。

4. 代表委托人处理与病历办理相关的其他事宜。

二、委托权限
1. 被委托人有权以委托人名义办理上述委托事项，并签署相关文件。

2. 被委托人有权根据委托人的要求，与[医院名称]的相关部门进行沟通和协商。

3. 被委托人在办理委托事项过程中，应遵守国家法律法规和[医院名称]的相关规定。

三、委托期限
本委托书自签订之日起生效，有效期为[具体期限，如：一年]。

在委托期限内，被委托人有权行使本委托书所赋予的委托权限。

四、委托人承诺
1. 委托人保证被委托人具备办理委托事项所需的能力和条件。

2. 委托人保证所提供的个人信息真实、准确、完整。

3. 委托人承诺在委托期限内，如需变更委托事项或解除委托关系，应及时通知被
委托人。

五、解除委托
1. 在委托期限内，如委托人因特殊原因需要解除委托关系，应提前[具体时间，如：一个月]通知被委托人。

2. 解除委托关系后，被委托人应将办理的病历相关事宜进行妥善处理，并退还委
托人提供的证明材料。

3. 解除委托关系后，本委托书自行失效。

特此委托，敬请[医院名称]予以协助。

委托人签名：____________
日期：____年__月__日
附件：
1. 委托人身份证复印件
2. 被委托人身份证复印件
3. 委托事项所需的其他证明材料
注：本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份，具有同等法律效力。

第2篇
兹有我，[委托人姓名]，身份证号码：[委托人身份证号码]，住址：[委托人住址]，现因本人因工作繁忙或其他原因，无法亲自前往[医疗机构名称]办理病历相关事宜，特此委托[受托人姓名]，身份证号码：[受托人身份证号码]，住址：[受托人住址]全权代理本人办理以下事项：
一、受托人代表本人前往[医疗机构名称]进行病历的查询、复印、封存、转诊等操作。

二、受托人有权代表本人与[医疗机构名称]的医护人员进行沟通，了解病情、咨询医疗建议，并代表本人签署相关医疗文件。

三、受托人有权代表本人领取医疗费用报销、药品购买等医疗相关事项。

四、受托人有权代表本人参加医疗鉴定、医疗仲裁等医疗纠纷处理事宜。

五、受托人在办理上述事宜时，应严格遵守国家法律法规、医疗机构的规定，维护本人的合法权益。

特此委托，委托期限自本委托书签署之日起至[委托期限]止。

委托人如有变更或撤销委托，应提前书面通知受托人和[医疗机构名称]。

委托人承诺，如因受托人未按本委托书规定办理事宜，导致本人权益受损，本人自愿承担一切法律责任。

委托人签名：____________________
日期：____________________
附件：
1. 委托人身份证复印件一份。

2. 受托人身份证复印件一份。

3. 委托人授权委托书原件一份。

委托人：[委托人姓名]
受托人：[受托人姓名]
[医疗机构名称]：
1. 收件人：[医疗机构收件人姓名]
2. 地址：[医疗机构地址]
3. 邮编：[医疗机构邮编]
4. 联系电话：[医疗机构联系电话]
[医疗机构名称]：
1. 收件人：[医疗机构收件人姓名]
2. 地址：[医疗机构地址]
3. 邮编：[医疗机构邮编]
4. 联系电话：[医疗机构联系电话]
特此证明。

证明人：____________________
日期：____________________
注：本委托书一式两份，委托人、受托人和[医疗机构名称]各执一份。

第3篇
委托人：[委托人姓名]
身份证号码：[委托人身份证号码]
联系电话：[委托人联系电话]
住址：[委托人住址]
受托人：[受托人姓名]
身份证号码：[受托人身份证号码]
联系电话：[受托人联系电话]
住址：[受托人住址]
鉴于委托人因[委托原因]无法亲自前往[医疗机构名称]办理病历，现委托受托人代为办理，特此委托如下：
一、受托人有权代表委托人前往[医疗机构名称]，办理与委托人相关的病历手续。

二、受托人在办理病历过程中，有权代表委托人签署相关文件，包括但不限于病历登记表、知情同意书等。

三、受托人有权查询、复印委托人的病历资料，并在必要时向医疗机构申请查阅、复制。

四、受托人在办理病历过程中，应遵守医疗机构的相关规定，不得泄露委托人的隐私信息。

五、受托人在办理病历过程中，应尽最大努力确保委托人的合法权益，如遇特殊情况，应立即通知委托人。

六、受托人应在办理完毕病历手续后，将办理结果及时通知委托人，并将办理过程中产生的相关费用告知委托人。

七、受托人在办理病历过程中，如有违法行为，由受托人承担全部法律责任。

八、本委托书自双方签字之日起生效，委托期限为[委托期限]，到期后自动失效。

九、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

委托人（签字）：受托人（签字）：
日期：日期：
[委托人姓名] [受托人姓名]
[委托人身份证号码] [受托人身份证号码]
[委托人联系电话] [受托人联系电话]
[委托人住址] [受托人住址]
[医疗机构名称] [医疗机构名称]
[医疗机构地址] [医疗机构地址]
[医疗机构联系电话] [医疗机构联系电话]。