病历委托书样本(3篇)

第1篇
委托人：（患者本人）
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
有效证件号码：____________________
住址：____________________
受托人：
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
联系电话：____________________
有效证件号码：____________________
住址：____________________
与患者关系：____________________
鉴于我因（疾病名称）于（住院日期）入住（医院名称）进行治疗，现将本人住院病历的复印事宜委托给以下受托人：
一、受托人有权代理本人复印以下住院期间的病历资料：
1. 住院病历；
2. 检查报告；
3. 手术记录；
4. 诊断证明；
5. 其他与本人住院治疗相关的医疗文书。

二、受托人有权代表本人签字，其签字视同本人签字。

三、受托人在代理复印病历过程中，应严格遵守国家法律法规和医院相关规定，不得泄露本人隐私。

四、受托人在代理复印病历过程中，如因本人原因造成损失，由本人承担全部责任。

五、本委托书自签署之日起生效，有效期为（年月日至年月日）。

委托人签署本委托书后，如因本人原因需要变更或撤销委托，应提前通知受托人，并办理相关手续。

六、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

委托人签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日
注意事项：
1. 本委托书应由委托人和受托人亲自签署，不得代签。

2. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

3. 本委托书自签署之日起生效，有效期为（年月日至年月日）。

委托人如需延长
有效期，应在有效期满前向受托人提出书面申请。

4. 受托人在代理复印病历过程中，如因本人原因造成损失，由本人承担全部责任。

5. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。

6. 委托人签署本委托书后，如因本人原因需要变更或撤销委托，应提前通知受托人，并办理相关手续。

7. 本委托书可作为法律依据，在需要时提交给相关部门。

敬请受托人予以重视，妥善保管本委托书。

第2篇
委托人（患者本人）：
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
有效证件号码：____________________
住址：____________________
受托人：
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
联系电话：____________________
有效证件号码：____________________
住址：____________________
与患者关系：____________________（配偶、子女、父母、其他近亲属、同事、朋友等）
委托事项：
鉴于本人于____年____月____日因病住院，现因以下原因，特委托受托人代为办理复印本人住院病历事宜：
1. 病历复印用途：____________________（伤残鉴定、医疗保险报销、再治疗、司法用途、其他：____________________）
2. 住院号：____________________
3. 住院科室：____________________
4. 住院时间：____年____月____日至____年____月____日
本人郑重声明，受托人在复印本人住院病历过程中，应严格遵守医院相关规定，不得泄露本人隐私，并确保复印病历的真实性、完整性。

受托人复印病历后，应妥善保管，不得随意丢弃或泄露。

授权范围：
1. 受托人有权代表本人向医院申请复印住院病历。

2. 受托人有权代表本人签署复印病历的相关文件。

3. 受托人有权代表本人领取复印的病历。

4. 受托人有权代表本人处理与复印病历相关的其他事宜。

责任承担：
1. 委托人同意授权受托人办理复印病历事宜，并承担由此产生的所有法律责任。

2. 受托人在复印病历过程中，如因违反医院规定或泄露本人隐私，导致本人权益受损，本人有权依法追究受托人的法律责任。

3. 本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。

委托人签名：（手印）____________________
年月日：____________________
受托人签名：（手印）____________________
年月日：____________________
附：双方身份证及关系证明复印件
第3篇
委托人：[姓名]
性别：[男/女]
年龄：[年龄]
有效证件号码：[身份证号码]
住址：[详细住址]
受托人：[姓名]
性别：[男/女]
年龄：[年龄]
联系电话：[联系电话]
有效证件号码：[身份证号码]
住址：[详细住址]
与患者关系：[配偶/子女/父母/其他近亲属/同事/朋友/其他]
鉴于本人于[年月日]因病住院，为确保本人病历资料的复印事宜顺利进行，特此委托如下：
一、委托事项：
1. 全权委托受托人代表本人复印本人住院期间的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等。

2. 受托人有权以本人名义向医疗机构申请复印病历资料，并代表本人签署相关文件。

二、委托权限：
1. 受托人有权代理本人签署复印病历资料的申请表、委托书等相关文件。

2. 受托人有权代表本人收取复印病历资料。

三、委托期限：
本委托书自签署之日起生效，有效期为[年月日至年月日]。

委托期限届满后，受托人应立即停止行使委托权限。

四、委托责任：
1. 本委托书签署后，受托人应严格按照委托事项和委托权限行使权利，不得超越权限行事。

2. 受托人在行使委托权限过程中，如因故意或重大过失造成本人合法权益受损，本人有权依法追究其法律责任。

3. 委托人签署本委托书后所产生的后果，由本人承担。

五、其他事项：
1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

2. 本委托书经双方签字（或盖章）后生效。

委托人签名：____________
年月日：____年____月____日
受托人签名：____________
年月日：____年____月____日
（附双方身份证及关系证明复印件）。