2014年福泉市临床用血督导表
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★4.建立临床用血申请管理制度；
查制度
★5.建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度
查制度、培训记录
★6.建立科室和医师临床用血评价及公示制度
查制度、上年度临床用血评价记录
★7.经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标
询问工作人员
★9.医疗机构违反应急用血采血规定，
查应急用血记录
10.输血后血袋回收登记制度
2014年临床用血督导表
条款
检查内容
检查
方式
检查
评定
备注
备注
临床用血管理委员会职责及执行情况
01
1.二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会.
1.1主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任.
1.2成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
检查结果：
检查组成员签字：
依据《临床用血管理办法》，加“★”的条款不符合的必须限期整改，整改不符合要求的停业整顿。
检查日期：年月日
1.是否建立仪器设备档案
查仪器设备档案
2.设备定期维护、保养
查记录
3.计量器具管理，
查校准记录
4.贵重仪器管理
查使用记录
制度及执行情况
★1.立临床用血管理委员会或者工作组；
查文件
★2.拟定临床用血计划或者一年内对计划实施情况进行评估和考核
查评估和考核记录
★3.建立血液发放和输血核对制度
查制度、液发放记录
查阅文件
★6.是否有自采自供血液及其血液再加工的情况（指用血站的血液再次进行分离或加工）。
查阅前半年输血档案5份
7.分析临床用血不良反应事件，提出处理和改进措施
查阅录
条款02
检查内容
检查
方式
检查
评定
备注
输血科及血库的主要职责及执行情况
8.HIV实验室验收合格证
查阅证件
9.建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血
查5份输血资料
十六
5.输注全血、浓缩红细胞、滤白红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、机采血小板、手工分离浓缩血小板是否是ABO血型同型输注
查5份输血资料
十七
6.是否对交叉配血不合时、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者定作抗体筛选试验
记录
十八
7.交叉配血试验必须填写配血试验结果；一人值班时，操作完毕后自己必须复核；交叉配血不得单独使用盐水介质法。
11.配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血，双方共同签字，并严格进行患者输血前检查。
查近三个月资料
二十八
12.血液发出后不得退回。
查资料
三十
13.认真执行用血申请审批及知情同意等规定。
查当年资料10份
三十三
14.血液标本、输血后血袋等医疗废物严格按有关规定执行并做好处理记录
查近半年记录
检查情况：
查查阅5份输血病历资料
14.输血科（血库）储血室主任岗位职责
查资料
15.输血科（血库）储血室工作人员岗位职责
查资料
07
管理要求是否符合：
1.使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效
查厂商资质
2.工作人员的学历、知识、资质和健康状况符合任职要求
查资料
输血技术规范部分
五条
1.申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字
查5份输血资料
六条
2.输血治疗前患者或家属在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。
查5份输血资料
十二
3.输血申请单上有患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断
查5份输血资料
十五
4.交叉配血前是否复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外）。
查阅质量管理体系
10.负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；
查阅临床
用血储备计划
11.一年内对用血计划实施情况进行评估和考核记录
查上年度
评估和考核记录
12.负责血液预订、入库、储存、发放工作
预订、入库、储存、发放记录
13.负责输血相关免疫血液学检测
查各5份HIV、HBV、HCV、梅毒检测原始记录(方法、OD值、质控图、检测时间、报告单)
2.输血科负责人具有大专以上学历和中级以上职称；储血室则要具有中专以上学历和初级以上职称
查阅人员资质
3.输血工作人员是否取得卫生部从业上岗证
查上岗证
4.员工每年进行一次健康体检,建立个人健康档案，患有经血传播疾病的人员不得从事输血科（血库）的相关工作
查员工上年度健康档案
05
仪器设备是否符合下列要求:
查阅文件
2.二级以下医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。
查阅文件
3.监督实施临床用血管理的规章制度记录
查阅评估记录
4.医疗机构评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程
定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价
查阅检查记录
查阅分析、评价记录
★5.禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。
查前3个月血袋回收登记
11.输血后感染的追踪处理和登记报告制度
查制度。追踪记录
12.受血者输血前检查制度
查资料
13.建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。
13.1医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存
记录
十九
8.全血、血液成分入库前要认真核对验收
记录
二十
9.真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。
查现场资料保存
二十一
10.按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。血液出入库记录和交叉配血等检测记录齐全。
查现场、记录
二十四
14.参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；
查会诊记录
15.参与临床用血不良事件的调查；
查调查记录
★16.受血者用血前检测
查5份输血病人病历免疫血液学检测化验单，项目是否齐全，是输血前还是输血后检测
03
房屋设施是否满足下列条件：
1.贮血室、贮血冰箱细菌培养记录，符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求，每月检测一次，
前3月细菌培养报告单
2.贮血室是否有消毒设施及消毒记录
现场查看
3.功能分区明确：配血室、实验室、储血室、洗涤消毒室
现场查看
04
人员配备是否符合:
1.一级医院：2名以上专业技术人员，二级乙等医院3人以上，二级甲等医院四人以上，三级乙等医院6人以上，三级甲等医院9人以上.培训考核合格
查阅人员编制、资质、培训合格证。
查制度
★5.建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度
查制度、培训记录
★6.建立科室和医师临床用血评价及公示制度
查制度、上年度临床用血评价记录
★7.经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标
询问工作人员
★9.医疗机构违反应急用血采血规定，
查应急用血记录
10.输血后血袋回收登记制度
2014年临床用血督导表
条款
检查内容
检查
方式
检查
评定
备注
备注
临床用血管理委员会职责及执行情况
01
1.二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会.
1.1主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任.
1.2成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
检查结果：
检查组成员签字：
依据《临床用血管理办法》，加“★”的条款不符合的必须限期整改，整改不符合要求的停业整顿。
检查日期：年月日
1.是否建立仪器设备档案
查仪器设备档案
2.设备定期维护、保养
查记录
3.计量器具管理，
查校准记录
4.贵重仪器管理
查使用记录
制度及执行情况
★1.立临床用血管理委员会或者工作组；
查文件
★2.拟定临床用血计划或者一年内对计划实施情况进行评估和考核
查评估和考核记录
★3.建立血液发放和输血核对制度
查制度、液发放记录
查阅文件
★6.是否有自采自供血液及其血液再加工的情况（指用血站的血液再次进行分离或加工）。
查阅前半年输血档案5份
7.分析临床用血不良反应事件，提出处理和改进措施
查阅录
条款02
检查内容
检查
方式
检查
评定
备注
输血科及血库的主要职责及执行情况
8.HIV实验室验收合格证
查阅证件
9.建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血
查5份输血资料
十六
5.输注全血、浓缩红细胞、滤白红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、机采血小板、手工分离浓缩血小板是否是ABO血型同型输注
查5份输血资料
十七
6.是否对交叉配血不合时、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者定作抗体筛选试验
记录
十八
7.交叉配血试验必须填写配血试验结果；一人值班时，操作完毕后自己必须复核；交叉配血不得单独使用盐水介质法。
11.配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血，双方共同签字，并严格进行患者输血前检查。
查近三个月资料
二十八
12.血液发出后不得退回。
查资料
三十
13.认真执行用血申请审批及知情同意等规定。
查当年资料10份
三十三
14.血液标本、输血后血袋等医疗废物严格按有关规定执行并做好处理记录
查近半年记录
检查情况：
查查阅5份输血病历资料
14.输血科（血库）储血室主任岗位职责
查资料
15.输血科（血库）储血室工作人员岗位职责
查资料
07
管理要求是否符合：
1.使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效
查厂商资质
2.工作人员的学历、知识、资质和健康状况符合任职要求
查资料
输血技术规范部分
五条
1.申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字
查5份输血资料
六条
2.输血治疗前患者或家属在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。
查5份输血资料
十二
3.输血申请单上有患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断
查5份输血资料
十五
4.交叉配血前是否复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外）。
查阅质量管理体系
10.负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；
查阅临床
用血储备计划
11.一年内对用血计划实施情况进行评估和考核记录
查上年度
评估和考核记录
12.负责血液预订、入库、储存、发放工作
预订、入库、储存、发放记录
13.负责输血相关免疫血液学检测
查各5份HIV、HBV、HCV、梅毒检测原始记录(方法、OD值、质控图、检测时间、报告单)
2.输血科负责人具有大专以上学历和中级以上职称；储血室则要具有中专以上学历和初级以上职称
查阅人员资质
3.输血工作人员是否取得卫生部从业上岗证
查上岗证
4.员工每年进行一次健康体检,建立个人健康档案，患有经血传播疾病的人员不得从事输血科（血库）的相关工作
查员工上年度健康档案
05
仪器设备是否符合下列要求:
查阅文件
2.二级以下医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。
查阅文件
3.监督实施临床用血管理的规章制度记录
查阅评估记录
4.医疗机构评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程
定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价
查阅检查记录
查阅分析、评价记录
★5.禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。
查前3个月血袋回收登记
11.输血后感染的追踪处理和登记报告制度
查制度。追踪记录
12.受血者输血前检查制度
查资料
13.建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。
13.1医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存
记录
十九
8.全血、血液成分入库前要认真核对验收
记录
二十
9.真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。
查现场资料保存
二十一
10.按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。血液出入库记录和交叉配血等检测记录齐全。
查现场、记录
二十四
14.参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；
查会诊记录
15.参与临床用血不良事件的调查；
查调查记录
★16.受血者用血前检测
查5份输血病人病历免疫血液学检测化验单，项目是否齐全，是输血前还是输血后检测
03
房屋设施是否满足下列条件：
1.贮血室、贮血冰箱细菌培养记录，符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求，每月检测一次，
前3月细菌培养报告单
2.贮血室是否有消毒设施及消毒记录
现场查看
3.功能分区明确：配血室、实验室、储血室、洗涤消毒室
现场查看
04
人员配备是否符合:
1.一级医院：2名以上专业技术人员，二级乙等医院3人以上，二级甲等医院四人以上，三级乙等医院6人以上，三级甲等医院9人以上.培训考核合格
查阅人员编制、资质、培训合格证。