医保核销温馨提示

医保核销温馨提示
近期工厂有部分员工在进行医保核销时被告知医保账户为欠费状态，现做如下说明：工厂每月20日-25日去社保局申办社保，丹江口地区医保核算规定当月缴纳社保后，医保账户才会进账，否则当月为欠费状态。

若员工生病需住院治疗，在办理入院手续时，需告知医生单位有缴纳医疗保险，医生会给生病员工开具缴纳医保的证明，员工在拿到证明后，将医保卡和证明一起交到医院的医保核算中心。

员工在住院期间需要收集整理诊断证明、每日清单。

出院时，办理完出院手续后（仅办理出院手续，不结算费用），将医生开具的出院小结等资料一并保留整理。

资料整理完整后，在25日至当月最后一天到医院的医保结算中心结帐。

以上，请知悉。

流程图：
医保小知识：
一、医疗保险个人账户组成：
个人账户主要有两部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部；二是用人单位缴纳基本医疗保险费按一定比例划入个人账户的部分。

二、个人账户用途：
个人账户主要用于支付定点医院门诊医疗费、定点零售药店购药费和住院费中个人自付部分。

个人账户采用IC卡进行管理，超支自理，不能透支。

个人账户资金为个人所有，根据用人单位缴费进度适时分配记入。

个人账户实行累加计算，可以结转使用和依法继承，不得提取现金。

三、基本医疗统筹待遇：
首次参保人员待遇等待期为自缴费之日起或缴费参保年度首日起6个月。

连续参加基本医疗保险的人员，从实际缴费之月起开始享受基本医疗保险待遇。

任何单位或个人中途断保一年及以上再次续保的，视同首次参保，除全额补缴断保期间医疗保险费外，从办理缴费手续之日起六个月后方可享受基本医疗保险待遇，断保期间发生的医疗费用不予报销。

四、住院起付标准：
在一个自然年度内，乡镇医生医院每次100元，城区一级及以下医院每次住院200元，二级医院第一次400元，三级医院第一次负担700元。

同一年度内住院第二次及以上的，二级、三级医院分别按250、500元负担。

跨年度住院的，按出院年度发生的医疗费处理。

住院最高支付限额为：对参保职工符合规定的住院医疗费用，基本医疗保险年度最高支付限额为10万元。

起付标准和最支付限额根据省、市相关政策结合本市经济发展水平适时、适当调整。

五、医疗核销标准：
基本医疗严格执行《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》和《湖北省城镇职工基本医疗保险设施范围和支付标准》。

参保人员在参保年度内住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的，按以下比例从统筹基金中支付：
①使用《药品目录》内的乙类药品和国家、省规定的基本医疗保险准予部分付费诊疗项目费用，先由个人自负10%，其余部分再按上述比例支付。

②省物价部门规定可单独收费的一次性医用材料（参照同类型国产价）先由个人负担20%，其余部分按上述规定比例支付（贵重医用材料在限额标准内，超过限额部分，个人负担100%）。

③将中医药适宜技术纳入职工基本医疗保险范畴，经批准的中医药适宜技术治疗费用比照甲类报销比例支付。

使用中药饮片除基本医疗保险基金不予支付的药品外，其他饮片费用可按基本医疗保险规定支付。

对中医康复技术治疗费用按规定比例报销。

④超标准床位费、降温费、取暖纲及其他自费项目，个人负担100%。

⑤使用《药品目录》外的药品个人负担100%。

不符合检查指征或重复检查、治疗费用，医疗保险基金不予支付。

⑥职工住院期间，经所住医疗申请、市医院保险机构批准后到市外医院做特殊检查费用和转外地住院费用，按转诊规定办理。

⑦重度残疾人和重度精神病参保患者在定点医院机构不再承担统筹基金起付标准费用。

按国家、省有关规定将残疾人康复项目纳入报销支付范围，并有关规定支付。

六、医疗费用的结算：
参加基本医疗保险人员，可自行选择定点医疗机构就诊或定点药痁购药。

参保人员在定点医疗机构治疗，须持市医疗保险经办机构核发的《城镇职工医疗保险证》或城镇职工医疗保险卡。

患者出院时，结清个人负担费用，其余费用由市医疗保险机构按规定与定点医疗机构结算。

转院或异地居住发生的医疗费用，先由参保患者全额垫付，出院后再到市医疗经办机构办理结算手续。

参保人员因急危重病在非定点医疗机构紧急抢救的，应在三日内及时向市医疗保险经办机构报告，病情稳定后，须及时转往定点医疗机构治疗。

未报告或未转院发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。