VSD联合外固定支架及皮瓣修复术在开放性C型Pilon骨折中的应用
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手术操作要点及注意事项：1、使用外固定架时应尽力重建并维持胫骨的对位对线并恢复关节面的平整性，恢复胫骨远端的力线减少创伤性的关节炎的发生。Pilon骨折常有三个关键骨块包括：胫骨后方骨块、内踝骨块及前联合韧带在一起的胫骨前外侧骨块。具体操作：先复位后方骨块，可利用克氏针作为操纵杆帮助复位，将碎裂塌陷的关节面撬起，再结合跟骨部位外固定针牵引，用复位钳将胫骨内外侧骨块复位，复位满意后可用克氏针行有限固定，术中C臂透视见关节面平整后安装外固定支架。2、VSD治疗时，创面需充分止血，合理调节负压，避免引起创面大出血。3、腓肠神经营养皮瓣设计需合理如：切取皮瓣时应比实际创略大，蒂部血管尽量避免从皮下遂道穿过，蒂部转移角度不要偏小，皮瓣覆盖后应在无张力下缝合，皮瓣下常规放置引流，避免皮瓣下积液感染，影响皮瓣成活。
【关键词】封闭式负压引流腓肠神经营养皮瓣P献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）31-0145-02
Pilon骨折是指高能量损伤导致的累及胫距关节面的胫骨远端骨折，术后易出现皮肤软组织坏死、缺损及内固定物外露[1]处理不当会严重影响肢体功能。AO分型详细描述了胫骨远端骨折：A型为关节外骨折，B型为部分关节内骨折，C型为完全性关节内骨折，并伴有干骺端粉碎移位。开放性C型骨折，也是pilon骨折，所受暴力往往很大，造成骨折断端严重粉碎性骨折，关节面分成数小块并翻转、移位明显，胫骨远端从皮肤破溃处脱出，周围软组织损伤明显，处理较为棘手，往往遗留较严重的后遗症。此类骨折治疗两大难点一直困扰我们：1、软组织的处理；2、胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复。我院从2010年至2012年期间收治开放性C型Pilon骨折12例，我们采用封闭式负压引流（Vacuum sealing drainage,VSD）联合外固定支架及后期腓肠神经营养皮瓣治疗，临床效果满意。现报告如下：
2结果
本组经过1—2次VSD治疗后，创面肉芽组织生长良好，行腓肠神经营养皮瓣修复皮肤缺损。术后1例48小时内出现静脉危象，皮瓣肿胀，边缘发紫，经解除局部压迫，烤灯照射等处理后，皮瓣血供恢复正常并存活；术后2例出现皮瓣感染，给予换药后皮瓣存活良好；其余皮瓣均顺利成活。患者均随访6—12个月，平均为9个月。皮瓣质地柔软，外形，色泽好。术后半年踝关节功能按照Helfet评定标准分为优、良、差3级：优，无痛，无畸形，步态正常，无关节强直，无肿胀，踝关节活动正常；良，高强度活动和运动时疼痛，无畸形，关节活动轻度受限，踝关节肿胀，活动范围大于正常的75%；差，行走时疼痛、跛行，影像学和外观明显畸形，活动范围小于正常的50%。获优5例，良4例，可2例，差1例；优良率为75%。
1临床资料
1.1一般资料
病例资料12例患者，6例为坠落伤，5例交通事故，1例砍树砸伤，年龄34—65岁。12例均为开放性，软组织损伤分级参照Tscheme-Gotzen分型Ⅰ度7例，Ⅱ度3例，Ⅲ度2例。随访时间6-12个月，平均随访时间9个月。创面骨折外露，创面裂伤皮肤缺损范围在8cm×4cm—11cm×7cm。
VSD联合外固定支架及皮瓣修复术在开放性C型Pilon骨折中的应用
摘要】目的总结封闭式负压引流联合外固定支架及皮瓣治疗开放性C型Pilon骨折的疗效。方法我院从2010年至2012年期间收治开放性C型Pilon骨折12例。软组织损伤分级参照Anderson-Gustilo分型Ⅰ度7例，Ⅱ度3例，Ⅲ度2例。随访时间6-12个月，平均随访时间9个月。创面修复病例供瓣区皮肤直接拉拢缝合5例，取同侧大腿中厚层皮片游离植皮7例。结果本组12例中，术后1例48小时内出现静脉危象，皮瓣肿胀，边缘发紫，术后2例出现皮瓣感染，给予相应处理后皮瓣存活良好；其余皮瓣均顺利成活。术后半年踝关节功能按照Helfet评定标准获优5例、良4例、可2例、差1例；优良率为75%。结论应用VSD联合外固定支架及后期腓肠神经营养皮瓣修复开放性C型Pilon骨折，是一种可靠方法，提高了手术成功率，最大限度恢复踝关节功能。
1.2手术方法
持续硬膜外麻醉下，创面彻底清创、清除坏死组织和污染物。尽可能将关节面复位平整，碎骨块应尽量保留，复位后可用克氏针初步固定。并选用组合外固定支架系统固定，在胫骨中段、跟骨内侧、第一跖骨分别打入外固定架固定针，尽可能在牵引下恢复关节面平整及腓骨高度。按踝关节固定型方式连接外固定架。选择合适规格VSD敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，维持负压在0.017—0.060Mpa,持续24小时吸引，7—10d后拆除VSD敷料。创面清洁、肉芽组织生长良好者，行腓肠神经营养皮瓣转移修复创面；否则再次行VSD治疗。本组皮瓣切取范围10cm×6cm—13cm×9cm。供瓣区皮肤直接拉拢缝合或取同侧大腿中厚层皮片游离植皮。术后患肢抬高，烤灯照射及常规“三抗”治疗。术后4周，定时松远侧外固定架棒针夹，嘱患者主动活动踝关节早晚各一次；3个月后如局部无痛，骨折端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆除外固定支架。
3讨论
随着建筑业和交通业的发展，高空坠落伤、交通事故伤等常造成胫骨远端粉碎性骨折及软组织的严重损伤，而骨折的粉碎程度和软组织的损伤程度往往决定了手术的时机、方法和预后，因此准确对胫骨远端骨折的分型有利于治疗方法的选择及预后的大致判断。根据软组织有无开放伤口，又可分为闭合性、开放性Pilon骨折。开放性骨折软组织损伤程度Anderson-Gustilo分型[2]：Ⅰ度，伤口小于1cm，有少量软组织损伤，简单骨折，不粉碎；Ⅱ度，伤口大于1cm，无广泛软组织损伤、无皮瓣及撕脱伤，中度污染、骨折中度粉碎；Ⅲ度，伤口大于1cm，广泛软组织损伤、伤口污染、骨折粉碎。我们应用VSD联合外固定支架及腓肠神经营养皮瓣治疗开放性C型Pilon骨折软组织损伤程度Ⅰ—Ⅲ度度患者取得了良好的效果。该方法主要具有以下优点：（1）在第一阶段彻底清创后，首先用超关节外固定架固定。因其牵拉可恢复关节间隙，恢复了小腿的长度和肌肉紧张，发挥了肌肉的“软组织夹板”作用[3]。较碎骨块可辅助有限内固定（克氏针）。（2）皮肤缺损部应用VSD覆盖不仅能控制感染，而且改善了局部微循环，促进创面坏死组织清除、刺激了肉芽组织快速生长并填充创面[4～5]，使感染创面短期内变成清洁、新鲜创面，为二期行带蒂皮瓣转移提供了良好软组织床。（3）腓肠神经营养皮瓣安全可靠，不象游离皮瓣对术者显微技术要求较高，如将皮瓣携带的腓肠神经与修复区皮神经吻合，可重建修复区皮肤感觉。（4）皮瓣来自于同侧肢体，厚薄适中，皮肤颜色及质地相似，修复后外观满意。
【关键词】封闭式负压引流腓肠神经营养皮瓣P献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）31-0145-02
Pilon骨折是指高能量损伤导致的累及胫距关节面的胫骨远端骨折，术后易出现皮肤软组织坏死、缺损及内固定物外露[1]处理不当会严重影响肢体功能。AO分型详细描述了胫骨远端骨折：A型为关节外骨折，B型为部分关节内骨折，C型为完全性关节内骨折，并伴有干骺端粉碎移位。开放性C型骨折，也是pilon骨折，所受暴力往往很大，造成骨折断端严重粉碎性骨折，关节面分成数小块并翻转、移位明显，胫骨远端从皮肤破溃处脱出，周围软组织损伤明显，处理较为棘手，往往遗留较严重的后遗症。此类骨折治疗两大难点一直困扰我们：1、软组织的处理；2、胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复。我院从2010年至2012年期间收治开放性C型Pilon骨折12例，我们采用封闭式负压引流（Vacuum sealing drainage,VSD）联合外固定支架及后期腓肠神经营养皮瓣治疗，临床效果满意。现报告如下：
2结果
本组经过1—2次VSD治疗后，创面肉芽组织生长良好，行腓肠神经营养皮瓣修复皮肤缺损。术后1例48小时内出现静脉危象，皮瓣肿胀，边缘发紫，经解除局部压迫，烤灯照射等处理后，皮瓣血供恢复正常并存活；术后2例出现皮瓣感染，给予换药后皮瓣存活良好；其余皮瓣均顺利成活。患者均随访6—12个月，平均为9个月。皮瓣质地柔软，外形，色泽好。术后半年踝关节功能按照Helfet评定标准分为优、良、差3级：优，无痛，无畸形，步态正常，无关节强直，无肿胀，踝关节活动正常；良，高强度活动和运动时疼痛，无畸形，关节活动轻度受限，踝关节肿胀，活动范围大于正常的75%；差，行走时疼痛、跛行，影像学和外观明显畸形，活动范围小于正常的50%。获优5例，良4例，可2例，差1例；优良率为75%。
1临床资料
1.1一般资料
病例资料12例患者，6例为坠落伤，5例交通事故，1例砍树砸伤，年龄34—65岁。12例均为开放性，软组织损伤分级参照Tscheme-Gotzen分型Ⅰ度7例，Ⅱ度3例，Ⅲ度2例。随访时间6-12个月，平均随访时间9个月。创面骨折外露，创面裂伤皮肤缺损范围在8cm×4cm—11cm×7cm。
VSD联合外固定支架及皮瓣修复术在开放性C型Pilon骨折中的应用
摘要】目的总结封闭式负压引流联合外固定支架及皮瓣治疗开放性C型Pilon骨折的疗效。方法我院从2010年至2012年期间收治开放性C型Pilon骨折12例。软组织损伤分级参照Anderson-Gustilo分型Ⅰ度7例，Ⅱ度3例，Ⅲ度2例。随访时间6-12个月，平均随访时间9个月。创面修复病例供瓣区皮肤直接拉拢缝合5例，取同侧大腿中厚层皮片游离植皮7例。结果本组12例中，术后1例48小时内出现静脉危象，皮瓣肿胀，边缘发紫，术后2例出现皮瓣感染，给予相应处理后皮瓣存活良好；其余皮瓣均顺利成活。术后半年踝关节功能按照Helfet评定标准获优5例、良4例、可2例、差1例；优良率为75%。结论应用VSD联合外固定支架及后期腓肠神经营养皮瓣修复开放性C型Pilon骨折，是一种可靠方法，提高了手术成功率，最大限度恢复踝关节功能。
1.2手术方法
持续硬膜外麻醉下，创面彻底清创、清除坏死组织和污染物。尽可能将关节面复位平整，碎骨块应尽量保留，复位后可用克氏针初步固定。并选用组合外固定支架系统固定，在胫骨中段、跟骨内侧、第一跖骨分别打入外固定架固定针，尽可能在牵引下恢复关节面平整及腓骨高度。按踝关节固定型方式连接外固定架。选择合适规格VSD敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，维持负压在0.017—0.060Mpa,持续24小时吸引，7—10d后拆除VSD敷料。创面清洁、肉芽组织生长良好者，行腓肠神经营养皮瓣转移修复创面；否则再次行VSD治疗。本组皮瓣切取范围10cm×6cm—13cm×9cm。供瓣区皮肤直接拉拢缝合或取同侧大腿中厚层皮片游离植皮。术后患肢抬高，烤灯照射及常规“三抗”治疗。术后4周，定时松远侧外固定架棒针夹，嘱患者主动活动踝关节早晚各一次；3个月后如局部无痛，骨折端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆除外固定支架。
3讨论
随着建筑业和交通业的发展，高空坠落伤、交通事故伤等常造成胫骨远端粉碎性骨折及软组织的严重损伤，而骨折的粉碎程度和软组织的损伤程度往往决定了手术的时机、方法和预后，因此准确对胫骨远端骨折的分型有利于治疗方法的选择及预后的大致判断。根据软组织有无开放伤口，又可分为闭合性、开放性Pilon骨折。开放性骨折软组织损伤程度Anderson-Gustilo分型[2]：Ⅰ度，伤口小于1cm，有少量软组织损伤，简单骨折，不粉碎；Ⅱ度，伤口大于1cm，无广泛软组织损伤、无皮瓣及撕脱伤，中度污染、骨折中度粉碎；Ⅲ度，伤口大于1cm，广泛软组织损伤、伤口污染、骨折粉碎。我们应用VSD联合外固定支架及腓肠神经营养皮瓣治疗开放性C型Pilon骨折软组织损伤程度Ⅰ—Ⅲ度度患者取得了良好的效果。该方法主要具有以下优点：（1）在第一阶段彻底清创后，首先用超关节外固定架固定。因其牵拉可恢复关节间隙，恢复了小腿的长度和肌肉紧张，发挥了肌肉的“软组织夹板”作用[3]。较碎骨块可辅助有限内固定（克氏针）。（2）皮肤缺损部应用VSD覆盖不仅能控制感染，而且改善了局部微循环，促进创面坏死组织清除、刺激了肉芽组织快速生长并填充创面[4～5]，使感染创面短期内变成清洁、新鲜创面，为二期行带蒂皮瓣转移提供了良好软组织床。（3）腓肠神经营养皮瓣安全可靠，不象游离皮瓣对术者显微技术要求较高，如将皮瓣携带的腓肠神经与修复区皮神经吻合，可重建修复区皮肤感觉。（4）皮瓣来自于同侧肢体，厚薄适中，皮肤颜色及质地相似，修复后外观满意。