患者自购药物申请书范文

尊敬的医院领导：
您好！我因（具体疾病）入院治疗，在医生的建议下，需要使用以下药物进行治疗。

由于以下原因，我特向贵院申请使用自购药物，恳请领导审批。

一、疾病情况
患者姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
入院日期：________________
诊断结果：________________
二、药物情况
1. 药物名称：________________
规格：________________
生产厂家：________________
用途：________________
购买价格：________________
2. 药物名称：________________
规格：________________
生产厂家：________________
用途：________________
购买价格：________________
3. 药物名称：________________
规格：________________
生产厂家：________________
用途：________________
购买价格：________________
三、申请原因
1. 医疗保障：我国医疗保险制度尚不完善，部分药物无法纳入医保报销范围。

为减轻家庭负担，保障患者及时用药，我特申请使用自购药物。

2. 个性化需求：部分患者对药物成分、剂型等有特殊要求，而医院药房可能无法满足这些个性化需求。

为确保治疗效果，我特申请使用自购药物。

3. 医疗资源紧张：医院药房可能存在部分药物库存不足的情况，导致患者无法及时用药。

为避免病情恶化，我特申请使用自购药物。

4. 药物疗效：根据医生的建议，我认为自购药物对我的病情有较好的治疗效果，且已在其他患者中得到了验证。

四、承诺事项
1. 我保证所提供的药物信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应责任。

2. 我将严格按照医嘱使用药物，不得擅自更改剂量、用法。

3. 我将积极配合医院治疗，如出现不良反应，将及时向医生报告。

4. 我将遵守医院相关规定，确保药物使用安全。

恳请领导审批，使我能够顺利使用自购药物，早日康复。

在此，衷心感谢领导的关心与支持！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
日期：____年__月__日。