出入境健康申请书模板电子版

以下是一份电子版出入境健康申请书模板，您可以根据实际情况进行修改和填写：
尊敬的出入境检验检疫部门：
您好！我是一名即将前往（或从）某国的旅客，为了遵守我国及目的地国家的法律法规，确保公共卫生安全，特此向您提交我的健康申请书。

请您予以审查。

一、个人信息
姓名：____________________
性别：____________________
出生日期：________________
护照号码：________________
联系电话：________________
电子邮箱：________________
二、健康状况
1. 是否有传染性疾病：________________
2. 是否有慢性病或重大疾病：________________
3. 是否有过敏史：________________
4. 是否有手术史或药物过敏史：________________
5. 是否有疫情防控相关要求的健康问题：________________
三、近期行程及接触史
1. 近14天内，您是否去过以下国家或地区：（列出您去过的地方）
2. 近14天内，您是否接触过疑似或确诊病例：（列出您接触过的人员）
3. 近14天内，您是否出现过发热、咳嗽、乏力等症状：（如有，请说明）
四、疫苗接种情况
1. 是否已完成新冠疫苗接种：________________
2. 是否持有疫苗接种证明：________________
五、核酸检测及血清抗体检测结果
1. 核酸检测结果：________________
2. 血清抗体检测结果：________________
六、承诺及声明
本人承诺所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担不实陈述的法律责任。

同时，本人承诺在旅途中严格遵守疫情防控相关规定，配合检验检疫部门做好相关工作。

签名：________________
日期：________________
请您认真阅读上述内容，并在确认无误后签字。

如有隐瞒或虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。

感谢您的理解与支持，祝您旅途愉快！
注意事项：
1. 请根据实际情况填写个人信息及健康状况。

2. 如有疫情防控相关要求的健康问题，请务必如实填写，以便相关部门及时采取
措施。

3. 近14天内，如有去过疫情高风险地区或接触过疑似/确诊病例，请务必如实填写，以便相关部门做好疫情防控工作。

4. 核酸检测及血清抗体检测结果需在有效期内，具体要求请参照目的地国家或地
区的相关规定。

5. 请您在提交健康申请书前，确保所提供的信息真实、准确、完整。

如有不实之处，本人愿意承担相应法律责任。