与艾滋病母婴阻断相关的伦理问题探讨

要求。

德宏州连续5年先天梅毒报告发病率为0，预防梅毒母婴传播取得较好的效果。

同时研究发现，德宏州孕产妇孕期保健覆盖率、孕产妇HIV抗体检测率、梅毒检测率、HIV感染产妇抗病毒治疗比例、梅毒感染产妇治疗比例均保持在较高水平，接近100%，达到WHO消除认证指南中“≥95%”的要求。

WHO虽未发布消除乙肝母婴传播的指标，但在全球肝炎控制框架（2016～2021）[16]中指出，消除HBV母婴传播是全球消除乙肝感染的重要策略之一，并制定全球2030年消除乙肝母婴传播的指标，包括“儿童三针乙肝疫苗注射覆盖率≥90%”“出生时乙肝疫苗注射或其他预防乙肝母婴传播的干预措施覆盖率≥90%”“儿童中HBs Ag阳性率≤0.1%”。

德宏州（2014～2018）年间儿童乙肝疫苗全程接种率、首针及时接种率、HBV暴露婴儿乙肝免疫球蛋白注射比例均高于90%，8月龄至5岁儿童中HBs Ag阳性率均≤0.1%，达到WHO指标要求。

德宏州HBV暴露儿童12月龄内PVST检测率为84.20%，接受PVST的儿童中HBV母婴传播率为0.30%。

值得关注的是，仍有15.80%的暴露儿童在完成三针乙肝疫苗接种后未及时进行HBV血清学检测，这可能与家长对预防乙型肝炎母婴传播相关知识了解不足或人群流动有关。

（2014～2018）年，德宏州消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作取得良好效果。

各项指标均达到WHO消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播认证指标要求。

建议进一步控制HIV暴露儿童死亡和失访，为需要治疗的HBV感染孕产妇提供抗病毒治疗，提高HBV暴露儿童12月龄内的PVST比例，保证预防艾滋病和乙肝母婴传播取得更好效果。

本次研究基于德宏州所有医疗机构报告数据进行分析，数据定期进行质控和与妇幼卫生报表、疾控中心疫情报告数据进行多方比对，可真实全面反映德宏州消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作效果。

但要评估德宏州是否能通过WHO消除认证审核，还需进一步评估德宏州预防母婴传播实验室质控与管理、人权性别平等与社区参与等工作[15]开展情况，将在后续研究中完善。

参考文献：
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与艾滋病母婴阻断相关的伦理问题探讨
李海艳，倪晓娟，魏　聪，雷艳娟，李　琳※
（昆明市妇幼保健院，云南　昆明　650118）
【摘要】　母婴阻断是防止艾滋病母婴传播的重要措施，因地制宜、耐心细致地做好艾滋病母婴阻断相关的知情同意是整个阻断的重要先决条件。

本文通过几个案例在孕前、孕中和产后喂养等方面的知情同意困惑来说明艾滋病母婴阻断的复杂性。

如何顺应相
【收稿日期】2019-02-28　※通信作者E-mail：478028770@
在分娩的过程中通过产道传染；③ 产后通过母乳喂养方式传染。

这三种途径加起来的传染可能大概是38%～52%。

如果采取严格的干预措施，全程严格管理与监护，包括孕期服药、安全助产、出生后及时提供免费抗病毒药物、人工喂养等措施，理想情况下可将传染可能降到接近2%～5%，达到艾滋病的母婴阻断。

从预防工作角度看，预防艾滋病母婴传播的重点领域包括：① 预防育龄妇女感染艾滋病；② 预防艾滋病感染妇女非意愿妊娠；③ 预防艾滋病母婴传播；④ 为感染妇女儿童及家庭提供关爱和支持。

这些干预措施的关键点是提高艾滋病的检测率和针对艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的早干预，即早检测、早发现，早治疗。

对于感染妇女，他们能够对自己的性行为、生育和婴儿喂养做出知情选择，她们能够采取措施，保护可能还未被感染的伴侣和生育一个健康的宝宝。

它不仅给孕妇身体造成危害，并且对婴儿健康形成威胁。

在临床实践中，之前的一般做法是医护人员常常劝说艾滋病感染妇女不要怀孕。

但感染艾滋病病毒的妇女也有生育的意愿和权利，而且在医疗实践中，通过有效的干预，也能生出健康的宝宝，有利于家庭的稳定，也能让感染者享受到做母亲的权利和快乐。

目前母婴阻断技术已经比较成熟，如果在孕期干预降低母婴传播率，HIV检测为阳性的孕妇，也有可能生出健康的婴儿，但需要专业的医疗机构和全程的护理。

让艾滋病感染女性充分认识到这一点，她们就会主动配合，这是母婴阻断的关键。

作为艾滋病母婴阻断一线医务人员，在HIV检测、怀孕、生产以及产后喂养等一系列过程中面临诸如知情同意、隐私保护和不同利益相关方的责任分担等伦理问题。

1　疑似感染的孕妇是否可以签署“知情拒绝检测书”
案例1：在临床工作中，我们遇到一个临产时才查出HIV感染的阳性孕妇。

其实她本身是既往查出
结婚时也并未告知
也未服药。

因
但此产妇
拒绝服药、同时拒
计生委印发《预防艾
包括对发现婚前保
梅毒和乙肝感染者的告知和转介；提供艾滋病、梅毒和乙肝母婴阻断服务等[2]。

结合孕产期保健和基本公共卫生服务项目妇幼保健服务要求，检测前医务人员应主动告知母婴传播的危害性和预防母婴传播措施，以及接受各项检测的必要性和检测的相关信息。

对所有结婚登记人群在接受婚前保健服务时主动提供艾滋病检测前咨询；对孕产妇（包括流动人口）在孕12+6周前或初次产前检查时，主动提供艾滋病检测前咨询。

在实际工作中，医务人员应主动为结婚登记人群、为孕产妇提供免费的艾滋病检测。

对于没有进行过艾滋病检测，临产时才到助产机构的孕产妇也要确保及时获得艾滋病检测与咨询。

本案例让医务人员有些为难。

首先，由于其未按照常规进行产检，医务人员不能及时知道其感染情况，自然也无法告知其需要告知配偶。

虽然医务人员能理解她的苦衷，但其刻意隐瞒不告知配偶，很容易让配偶感染，她的这种行为属于对自己、对他人的不负责任，甚至有法律责任。

背后与缺乏必要的健康教育有关，当然更主要的责任在于此孕妇。

最后，因为孕妇本身不服药，HIV病毒有30%～52%的几率通过胎盘传染给婴儿，这又是对自己孩子的进一步不负责。

根据现有政策，免费婚前HIV抗体咨询及检测，首次产检HIV抗体咨询及检测，孕中期HIV抗体咨询及检测，分娩前HIV抗体咨询及检测的重要性，作为医务工作者，应该承担起宣传教育，让每个人知道检测的重要性，想办法说服服务对象进行检测。

签署知情同意书既是告知我们要做的操作，让其理解，也是让其放心，和予以配合。

知情同意书上有相关保密的说明，会告知病人通过正规治疗、通过阻断是可以过正常的生活的，同样可以生一个健康的宝宝。

让其明白治疗的重要性，尽自己所能让其配合。

需要商榷的一点是，案例中提到，此产妇仍然拒绝承认检查结果阳性，拒绝服药、同时拒绝让婴儿服
▲预防艾滋病母婴传播工作指导手册。

卫生部妇幼保健院与社区卫生司、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心2005。

药，并签署知情拒绝同意书。

如果签署了此知情同意书，则进一步背离了伦理和法律的要求。

如果拒绝服药，会给婴儿带来感染的风险；虽然孩子是她的孩子，但她是否有权利置孩子于这样的风险当中？如果她没有权利，那么医务人员是否还应该和她签署此知情拒绝书？医生应该在知情同意过程上下功夫，而不是要求孕妇签署“知情拒绝书”，而且医务人员依然应该在婴儿出生后按照方案立即给以抗病毒药物口服，以最大的可能性让婴儿尽可能避免感染。

2　孕期和产期过程中的知情同意与艾滋病防控质量提升
为了预防艾滋病母婴传播，最大限度地降低婴儿感染艾滋病病毒的危险，同时保护母亲的健康，医务人员会及时告知孕妇预防艾滋病母婴传播的相关知识，并和病人签署具有保密性质的《预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施的知情同意书》，从怀孕、分娩、哺乳这一系列过程中有一整套的办法来阻断母婴传播。

感染者及所监护婴儿要服用抗逆转录病毒药物。

目前行之有效的经验是，艾滋病病毒感染妇女怀孕最好于孕28周时开始服用抗艾滋病病毒药物。

实际上，母婴感染最易发生在分娩期间，越接近分娩期越危险，而最危险的就是分娩时的传染。

所以在新生儿分娩后，产妇和婴儿应当及时用药。

孕期母婴阻断主要就是通过抗病毒药物如齐多夫定（AZT）、拉米夫定（3TC）、施多宁（EFV）、克力芝（LPV/r）等在短时间通过提高母亲的CD
4
淋巴细胞水平到900以上，直到婴儿出生。

感染者应当知晓治疗的用药方案及服药方法。

了解几种药物常见的副作用（如头痛、头昏、失眠），胃肠道反应（如腹痛、恶心、呕吐、腹泻等），药物过敏（如皮疹、发热），贫血，骨髓抑制，肝功能损害，乳酸酸中毒（少见，但有生命危险），中枢神经系统毒性（如头晕、头痛、失眠、非正常思维等）。

应当权衡药物副作用和抗病毒的重要性，一般情况下，不要因为轻微的副作用而停药。

当孕妇停药时，则意味着放弃母婴阻断。

感染者母体及其家属应当理解孕期服药的重要性，如实向医护人员提供服药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理服药过程发生的反应等问题。

案例2：昆明HIV母婴阻断的现状和成绩，2017年昆明市有妊娠结局HIV感染孕产妇265例，其中终止妊娠106例，占40%；分娩159例，占60%，见图1。

2017年分娩的159名产妇中，孕产妇服药率为98.11%，婴儿服药率为100%。

艾滋病母婴阻断的各项干预措施，包括HIV感染孕产妇及婴儿抗病毒药物用药、住院安全助产、人工喂养及感染状况监测等，2017年各项干预措施得到进一步有效落实。

艾滋病母婴阻断成效显著，采取国家妇幼保健中心提供的校正公式，2017年昆明市校正后的艾滋病母婴传播率为2.79%。

如果母亲是艾滋病病毒感染者，那么她很有可能会在怀孕、分娩过程或是通过母乳喂养使她的孩子也被感染。

因此，妇女一怀孕就应建议检测HIV，如为阳性便有足够的时间考虑是否选择继续妊娠。

孕妇在怀孕早期发现感染艾滋病病毒，可自愿选择是否继续怀孕。

其背后的理念，便是尊重的伦理原则。

尊重原则是指医务人员把HIV感染者作为一个平等的人来对待，充分告知相关信息，不在患者决策过程中渗入压力或者引诱，即尊重病人的理性决定。

对于已经检测出来的病毒携带者和艾滋病患者，医务人员要用易于理解的词汇，让患者充分了解和理解自己的感染情况及其危害。

要让艾滋病感染妇女了解，目前艾滋病还没有可以完全治愈的药物，所以如果婴儿感染艾滋病，存活时间一般比较短，多数会在15岁以前死亡。

避免怀孕或者妊娠早期发现艾滋病病毒阳性的话，中断妊娠可以是一种选择。

如果选择终止妊娠，应当如实告诉医院以便采取必要的预防措施。

人工流产本身是一个充满争议的伦理问题，如果医务人员以劝说妇女中止妊娠为主要目的，则不仅背离了尊重原则，也对那些反对人工流产的妇女造成巨大的伦理困惑。

另外，医务人员尊重病人的自主性绝不意味着单纯告知前面提到的药物的副作用，也同时客观描述其带来的希望和效果。

如果患者做了非理性的决定，医生不要轻易放弃自己的进一步告知和解释说明的责任。

对于感染艾滋病病毒又希望继续妊娠的孕妇，医生应积极与患者沟通，告知采取母婴阻断是她们的最佳选择。

这是医务工作者的社会责任，也是患者损失减少到最低限度的唯一选择。

可见，孕期母婴阻断知情同意过程至关重要，它不仅充分体现了妇女权益的提高，而且在签署过程中可以加强艾滋病感染妇女参与艾滋病母婴阻断的积极性。

如何把这些母婴阻断药物相关的副作用，通过知情同意过程，让孕妇理解，在现实操作中虽然存在诸多障碍，但如果能很好地把握对人的尊重，对生命在初始的胚胎阶段的尊重，不轻易做出中止妊娠的劝导，而是提供全过程的支持。

如果持续秉承这个理念，医务人员在知情同意签署过程中的困惑会得到有效缓解。

由于重视和加强了“知情同意”和医学伦理工作，实行了严格全程管理与监护，云南省的艾滋病母婴阻断近年来取得很大进步
[3-5]。

据云南省统计
资料，在实行母婴阻断的人群中，HIV抗体检测在图1
同、汉族和少数民族之间均有差异[6]。

这与云南省作为艾滋病高发区域，但同时又是多民族多文化的聚居地，密切相关。

产后避免母乳喂养是艾滋病母婴阻断的重要关键措施。

但实践中，这是难点最大的措施。

有的母亲不愿接受人工喂养，她们认为这样会让人觉得她与别的母亲不一样，也与这些年来我国对于母乳喂养的宣传相关。

事实上，母乳喂养和混合喂养均可造成艾滋病的母婴传播，而人工喂养最为安全，应当大力加以提倡。

产后相关的知情同意，与其说是解释说明，更应该说是教育的一个环节，也与奶粉的成本以及奶粉的安全性的担心相关。

应当让艾滋病病毒感染的妈妈了解，实行母婴阻断的婴儿人工喂养，国家会免费提供代乳品。

（2011～2017）年，昆明市HIV感染产妇所生婴儿均100%采取人工喂养，这和我们工作人员的努力是分不开的，在前期一系列工作铺垫之后，继续妊娠的HIV孕产妇都极度信任专管医务人员，主动签署一系列知情同意书。

按照工作人员给出方案，到专管人员处领取奶粉，主动进行人工喂养。

对于艾滋病病毒感染孕产妇所生儿童，专管工作人员要与其进行沟通，进行健康咨询辅导，与其监护人签署具有保密性质的《HIV暴露儿童艾滋病病毒感染早期诊断检测知情同意书》。

艾滋病病毒感染的妇女所生的婴儿在出生第42天和3个月，应采血制备滤纸血斑进行婴儿艾滋病感染早期诊断检测，阴性者继续随访，到第12个月进行艾滋病病毒抗体检测，阴性者从此排除感染。

产后知情同意体现了对婴幼儿的保护，在避免艾滋病病毒感染的妇女所生婴儿的感染方面至关重要。

4　艾滋病母婴阻断中的保护隐私问题
艾滋病人隐私权的保护是一个敏感的问题。

中国卫生部1999年4月20日颁布的《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见》中明确指出：
治疗及
防止社会歧
住
会极大地影响孕妇
说服患者出生后的健康成长，具有长远的深刻意义。

5　小结
艾滋病母婴阻断关系到感染艾滋病病毒孕妇的家庭幸福，无疑符合有利原则。

但由于艾滋病病毒感染孕妇的文化差异，依从性有时会遇到很大困难，特别是由于母婴阻断需要一个很长的实施时间，医务人员从一开始就要做好细致的解释、说服工作。

现实工作中，目前的规定包括对其充分咨询后，仍允许拒绝检测者可以签署“知情拒绝检测书”，但其中存在的问题需要进一步理清，作为医务工作者，应当考虑是否还有进一步解释的可能，特别对艾滋病毒感染流行严重地区的孕妇，签署“知情拒绝书”宜慎之又慎。

对于已经确诊感染艾滋病病毒的孕妇，更要耐心解释母婴感染的危害，艾滋病母婴阻断的意义和措施要点，尽量说服她们及她们的配偶参加。

由于母婴阻断成功与否关系到儿童的健康和一家人的责任和负担，要充分向家属强调这方面的重要性，医务人员更应当建立对患者一家负责和对社会负责的责任感来耐心完成知情同意的思想工作。

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