ACC（美国心脏学会）教材第四章-心力衰竭

患者预后
美国每年约有35%的心脏移植患者在移植前接受了某种类型的机械辅助支持。

目前，对于等待移植或无移植指征的药物难治性晚期心衰患者，恒流式左室辅助装置（LVAD ）是最常用的机械辅助装置。

2011年发表的一篇有关新型LVAD （HeartMate II 型）的研究为该领域的患者带来了新的希望。

2005年至2008年进行的两项前瞻性多中心的先期临床试验证实了HM II 型LVAD 的有效性及安全性。

2008年4月，美国FDA 批准了HM II 型LVAD 作为心脏移植过渡（BTT ）的适应证。

近期，来自美国克里夫兰医院的Randall C. Starling 博士进行了一项前瞻性试验，目的是验证该产品上市之后，与FDA 批准的其他同类型装置相比是否具有同等的临床疗效。

研究者将2008年4月至8月期间INTERMACS 注册研究中连续入组接受HM II 型LVAD 置入的169例患者作为HM II 组，将2007年9月至2009年2月期间接受其他类型LVAD 的169例BTT 患者作为对照组（COMP 组）。

COMP 组中135例（80%）使用HM XVE LVAD ，34例（20%）使用pneumatic Thoratec LVAD 。

所有患者在器械置入后至少随访12个月，或直至接受心脏移植或死亡。

研究的主要终点是患者等待移植期间的生存率。

次要终点包括不良事件，以及LVAD 置入后3个月、6个月和12个月时的生活质量，后者以欧洲5维健康量表（EQ-5D ）评估。

基线时HM II 组的血尿素氮及肌酐水平低于COMP 组，最高危的INTERMACS 心功能1类（急性心源性休克）患者少于COMP 组（24% vs. 39%），而INTERMACS 心功能3类（应用强心药物时心功能稳定）、4类（口服药物后仍有症状）患者相对较多，除此之外，两组的其他基线特征较为相似。

HM II 组中置入LVAD 后30天死亡率为4%，显著低于COMP 组的11%（P =0.012）；纵向比较亦优于此前两项临床试验中11%与8%的数据。

HM II 组的Kaplan-Meier 生存率数据亦显著优于COMP 组，前者6个月与12个月的生存率分别达到90%与85%，而COMP 组分别为79%与70%（P <0.001，时序检验）（图1）；纵向比较时，HM II 组12个月生存率亦优于此前两项
临床试验中的68%和74%（表1）。

即使对包括血尿素氮、肌酐、白细胞数、心率、泵类型、谷草转氨酶等在内的基线数据作多变量Cox 回归分析，校正后的P 值仍达到0.009。

ACC 申明：
本文为对“Results of the Post-U.S. Food and Drug Administration-Approval Study With a Continuous Flow Left
Ventricular Assist Device as a Bridge to Heart Transplantation: A Prospective Study Using the INTERMACS (Interagency
Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). J Am Coll Cardiol 2011;57:1890-8”精要之讨论。

欲深入了解本专题，ACC 建议延伸阅读以下文献：
1. Hong KN, Iribarne A, Yang J, et al. Do posttransplant outcomes differ in heart transplant recipients bridged with continuous and pulsatile flow left ventricular assist devices? Ann Thorac Surg 2011;91(6):1899-906.
2. Maciver J, Rao V, Ross HJ. Quality of life for patients supported on a left ventricular assist device. Expert Rev Med Devices 2011;8(3):325-37.
3. Caccamo M, Eckman P, John R. Current state of ventricular assist devices. Curr Heart Fail Rep 2011;8(2):91-8.
100
80
60
40
20
00
2169 1611197788 40
85% 90%
96% 89%
70%
169 1454681012
危�患者人数
HM II�
COMP�
患者百分数（%）
��（月）
79%
图1 比较HM II 组与COMP 组的Kaplan-Meier 生存曲线。

百分数表示30天、6个月和12个月的生存率。

美国心脏病学会（ACC）授权心力衰竭/最新进展
这项研究显示，出血仍是LVAD置入后最主要的不良事
件，其中HM II组出血发生率为1.44次事件/患者-年，COMP组为1.79次事件/患者-年。

此外，HM II组中感染、肾功能和呼吸功能衰竭、心律失常及高血压的发生率均低于COMP组，非梗塞性神经功能障碍亦低于COMP组。

另外，自研究第3个月开始，HM II组与COMP组的生活质量评分均显著优于基线，且这一效应可维持12个月；不过两组间并无显著差异。

此外对HM II组的神经认知功能评估发现，置入后第1个月至第6个月期间，患者的视觉记忆、执行功能、空间知觉能力和信息加工速度均有所改善。

随着LVAD在临床使用越来越多，临床医师逐渐认识到，LVAD对INTERMACS 1类患者存在缺陷，目前更倾向于对重
症心源性休克患者选择急性临时机械辅助支持的措施。

尽管研究中两组患者的INTERMACS心功能分布情况存在差异，但不同心功能组的生存率并无显著差异；并且在同属INTERMACS 心功能1类的人群中，HM II组的1年生存率显著高于COMP组（87% vs. 64%）。

这项研究中出血的结果与此前的先期临床试验以及INTERMACS所有类型置入装置的相关数据相吻合。

由于试验中血栓和缺血性卒中的发生率较低，故华法林治疗的国际标准比水平由试验初期的2.0~3.0调低至试验末期的1.5~2.5。

此外研究还显示，在术后早期，患者无须采取先行肝素静脉注射再
转以口服华法林的抗凝方案，那些未采取肝素注射患者的术后30天血栓事件并无增加，但出血事件显著减少。

由于这是基于“真实”INTERMACS连续入组人群的研究，因而对LVAD置入的临床抗凝治疗有重要的借鉴意义。

必须指出的是，应以批判的眼光看待此项研究的结果。

首先试验设计的初衷是应FDA的要求进一步验证HM II型LVAD对“真实”临床实践患者的疗效，而非出于比较HM II 型LVAD与其他各类辅助装置之疗效目的。

故而试验选择的是INTERMACS中连续入组接受HM II型LVAD置入的人群，与COMP组之间亦未就基线数据作严格的配对控制。

事实上，该研究最重要的意义在于，与此前的两项临床试验相比，HM II
型LVAD在“真实”人群中进一步彰显了对预后的改善。

总之，这项研究进一步证实，HM II型LVAD装置对“真
实”BTT人群的疗效和安全性均不弱于，甚至超越先期临床试
验的结果。

该装置在临床实践进一步推广应用，将为广大患者
带来更多福音。

【ACC专家点评】
随着手术技术、置入器械和患者选择等多方面的改进，LVAD置入后死亡与并发症的发生率得以不断改善。

该研究表明，选择置入HM II型恒流式LVAD作为心脏移植过渡手段的患者可以取得较为理想的预后。

研究对照组患者的基线病情相对较严重，需更多强心药物干预，终末器官功能障碍亦较严重。

虽然该研究采用多变量Cox回归分析试图消除此类差异的影响，但我们还应当批判性地看待HM II组与对照组的比较结果。

尽管如此，总体而言，研究中HM II型LVAD置入组患者取得了极为理想的预后，其中，某些生存率甚至是迄今所有已发表的LVAD置入研究中最优异的数据。

此外，值得注意的是，该研究的预后数据是在非试验性的“真实”患者人群中取得的，因而极富临床价值。

Jennifer Ann Cowger, M.D., M.S.
表1 HM II型LVAD的BTT预后纵向比较
第一作者研究研究时间病例数手术30天180天时移植、恢复1年时Kaplan
死亡率或持续装置支持比例- Meier生存率Miller 等HM II 先期试验2005年3月-2006年5月133 11% 79% 68% Pagani等HM II 先期试验2005年3月-2007年3月281 8% 84% 74%
本研究FDA批准后的2008年4月-2008年8月169 4% 91% 85% INTERMACS注册研究
美国心脏病学会（ACC ）授权
心力衰竭/最新进展
ACC 申明：
本文为对“Effects of Treatment on Exercise Tolerance, Cardiac Function, and Mortality in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57:1676-86”精要之讨论。

欲深入了解本专题，ACC 建议延伸阅读以下文献：
1. Maurer MS, Hummel SL. Heart failure with a preserved ejection fraction
what is in a name? Am Coll Cardiol 2011;58(3):275-7.
2. Haykowsky MJ, Brubaker PH, John JM, et al. Determinants of exercise intolerance in elderly heart failure patients with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2011;58(3):265-74.
3. Punnoose LR, Givertz MM, Lewis EF, et al. Heart failure with recovered ejection fraction: a distinct clinical entity. J Card Fail 2011;17(7):527-32.
药物治疗可能改善左室射血分数尚保留的心衰患者的运动耐量
对心衰，尤其是左室射血分数尚保留（HFpEF ）或射血分数正常（HFnEF ）心衰患者的治疗，一直是困扰医学界的难题。

在所有的心衰患者中，该类型可占高达50%的比例。

与收缩性心衰（SHF ）不同，它更多见于老年及女性患者，常伴有高血压、左室肥厚、糖尿病和房颤等。

迄今为止，尚没有一项大规模的随机对照临床试验（RCT ）证实能有效治疗HFpEF 患者的措施。

最近发表的一篇荟萃分析为我们更深入地认识HFpEF 的治疗现状，以及今后开展相关研究提供了新的启示。

来自澳大利亚昆士兰大学和美国克里夫兰临床心脏血管研究所的研究者以“heart failure （心衰）、diastolic heart failure （舒张性心衰）、heart failure with normal ejection fraction （HFnEF ）和heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF ）”为关键词，检索了PubMed 、
Cochrane 对照试验注册系统以及美国临床试验数据库。

筛选出符合要求的文章，对其进行荟萃分析。

主要终点是全因死亡率，次要终点包括心室舒张功能和运动耐量，前者以二尖瓣环舒张早期与晚期的血流峰值流速比（E/A 比）评估，后者以运动平板时间分级。

这项荟萃分析共纳入30项临床试验，共计53 878例HFpEF 患者，其中RCTs 组18项试验，合计11 253例患者，平均随访18.6个月（范围6周~59.5个月）；观察性研究组12项试验，合计42 625例患者。

共有45个独立治疗组，其中RCTs 中22个，观察性研究中23个。

对死亡率终点的分析显示，对于RCTs 中的14个联合治疗组，无一种治疗可以降低患者的死亡率（RR 0.99，95%CI 0.92~1.06；P =0.70），即使就基线时的EF 值进行回归分析，结果仍然如此（P =0.72）。

与安慰剂相比，无任何一种药物
可以提高患者的生存率。

在对观察性研究的分析中，在未校正数据前，12个联合治疗组（RR 0.80，95%CI 0.66~0.97；P =0.027）和两个单药治疗组（ACE 抑制剂/ARBs 、β受体阻滞剂）显示出对死亡率的改善；但经人口统计学、临床特征等参数校正后，所有23个联合治疗组（RR 0.93，95%CI 0.84~1.02；P =0.103）及两个单药治疗组未能显示出对死亡率的改善。

另外，对心室舒张功能终点的分析显示，在共计472例患者的9项RCTs 中，无一种治疗显示出对E/A 比有改善（加权均差 -0.01，95%CI -0.03~0.02；P =0.54），即使对基线E/A 比作回归分析处理，P 值仍为0.87。

在对单药治疗组的分析中，与对照组相比，ACE 抑制剂/ARB 、β受体阻滞剂、血管舒张剂、联合心脏变时性药物也不能改善E/A 比，即使对基线的舒张功能作
图1 以森林图显示RCTs 中治疗对运动耐量的效应。

图示治疗似乎对运动能力有明显的效应（加权均差51.47，95%CI 27.29~75.65），结果似乎有异质性。

美国心脏病学会（ACC ）授权
心力衰竭/最新进展
resynchronization therapy on the incidence of ventricular arrhythmias in mild heart failure. Heart Rhythm 2011;8(5):679-84.
有诸多不同；不过，它还是揭示出，现有的治疗方案虽然无助于改善HFpEF 患者的生存率或心脏舒张功能，却可显著提高运动耐量。

事实上，与SHF 相比，HFpEF 更常见于老年人群，因而对此类患者而言，运动耐量改善意味着生活质量显著提高，有着非常重要的临床意义。

期待未来有更多的研究支持这一结果。

【ACC 专家点评】
这项荟萃分析再次证明HFpEF 人群的难治性；在总计超过5万例患者的研究中，无任何一种治疗方案明确显示出生存获益。

作者指出，总体而言，HFpEF 研究中所存在的最大问题是异质性。

这项荟萃分析所纳入的各项临床试验在HFpEF 患者的入组诊断标准上并不统一。

HFpEF 的EF 诊断标准在各研究中存在较大差异，其范围从大于35%至大于50%不等，且许多研究未提供左室舒张功能不全的证据。

一直以来，对该人群存在着多种不同的称谓，如舒张性心衰、HFpEF 、收缩功能保留的心衰。

在HFpEF 的治疗中，若不能明晰地界定出患者人群，则难以得出哪些治疗措施有生存获益的结论。

尽管如此，对该人群而言，运动耐量往往是关乎其生活质量的重大问题，因而，任何可能改善其运动能力的疗法都具有重要的临床价值。

在纳入分析的30项试验中，仅6项试验有运动耐量的数据。

也有研究者认为，峰值氧耗量指标对运动能力的反映要优于运动耐量。

总之，对这类高患病率、高死亡率、高并发症、高医疗成本的HFpEF 人群的荟萃分析表明，未来各研究机构需要采用统一的HFpEF 标准，并针对具有临床价值的预后问题开展更深入的研究。

Jennifer Ann Cowger, M.D., M.S.
回归分析处理，所有P 值仍大于0.3。

对运动耐量终点的分析显示，在总计183例患者的6项RCTs 中，联合治疗可显著改善患者的运动耐量（加权均差51.5，95%CI 27.3~75.7；P <0.001）（图1）。

单药治疗组中，血管舒张剂和心脏变时性药物可改善运动耐量。

对30项RCTs 和观察性研究的荟萃分析未能发现针对HFpEF 患者的治疗可改善死亡率或心室舒张功能，这与此前其他研究的结果一致。

不过，这项分析的一个重大发现是，某些治疗可改善患者的运动能力。

需要说明的是，这项荟萃分析所入选的HFpEF 试验中，只有不到40%的试验选用了正常EF 值（>50%）；仅有7项试验要求提供心室舒张功能不全的证据；许多研究甚至选用了EF 远低于正常的数值（>35%），从而将非HFpEF 患者亦混入试验人群之中。

并且，其中的观察性研究组多系SHF 试验的亚组；相关治疗方案也来自于SHF 的经验。

这亦再度证实，现阶段对HFpEF 患者的治疗，尚缺乏有效的具有循证医学证据的措施。

因而也进一步提示我们，未来的研究需要结合临床及影像学数据，并且对HFpEF 概念作更为统一的标准化定义。

此外，HFpEF 患者常存在多种合并症，心脏及血管的病理损害是其发病机制。

目前，有两项从逆转左室重构的角度出发、针对HFpEF 患者的临床试验正在进行之中，分别为TOPCAT （以醛固酮拮抗剂治疗心功能保留型心衰患者），以及ALDO-DHF （醛固酮拮抗剂用于舒张性心衰患者）。

近期完成的一项从改善血管损害角度出发的小规模研究亦显示出，糖基化终末产物裂解剂可改善患者的心室舒张功能及生活质量。

未来对HFpEF 发病机制的更深入探索必将带来治疗学上的革新性进步。

这项荟萃分析存在着不足之处，例如HFpEF 的诊断标准不统一；各研究所设定的主要及次要终点之间存在较大差异；RCTs 与观察性研究组在受试人群的人口统计学特征上亦
ACC 申明：
本文为对“Reverse Remodeling and the Risk of Ventricular Tachyarrhythmias in the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization
Therapy). J Am Coll Cardiol 2011;57:2416-23”精要之讨论。

欲深入了解本专题，ACC 建议延伸阅读以下文献：
1. Curtis AB. Cardiac resynchronization therapy: antiarrhythmic or
proarrhythmic? J Am Coll Cardiol 2011;57(24):2424-5.
2. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011;123(10):1061-72.
3. Gold MR, Linde C, Abraham WT, et al. The impact of cardiac
CRT-D 可逆转心室重构并降低室性心律失常风险
众所周知，心脏再同步化治疗（CRT ）或心脏再同步化-复律除颤器治疗（CRT-D ）主要适用于严重心衰患者（NYHA III/IV 级），可缓解高危心脏病患者的症状，改善心脏功能，降低死亡率，减少住院费用。

不过，CRT-D 在改善心脏功能的同时，是否还具有减少危及生命的室性心律失常（VTA ）的作用，如室颤（VF ）、室扑（VFL ）或室性心动过速（VT ），对此仍存有争议。

2011年发表的一篇关于MADIT-CRT （多中心自
美国心脏病学会（ACC ）授权
心力衰竭/最新进展
动除颤器植入-心脏再同步化治疗试验）亚组分析的文章，带给我们很多启示。

MADIT-CRT 研究入选分布于美国、加拿大和欧洲共计110个中心的1820例缺血性或非缺血性心肌病患者，这些患者的NYHA I/II 级、左室射血分数（LVEF ）≤30%，存在室内传导阻滞（QRS 间期≥130 ms ）。

将其以3:2的比例随机分入CRT-D 组（1089例）或单纯心脏复律除颤器（ICD ）组（731例）。

根据试验方案，共计1372例患者入选亚组分析，其中CRT-D 组749例，ICD 组623例，在基线和12个月时接受心脏超声检查。

研究者通过心脏超声测定心尖部4腔切面和2腔切面数据，计算左室收缩末期容积（LVESV ），并测算射血分数和左室质量指数。

根据LVESV 下降比率（基线时LVESV 与1年时LVESV 的差值，除以基线时LVESV ），将CRT-D 组分为两个亚组，高反应组指植入1年时LVESV 下降比率≥25%；低反应组指植入1年时LVESV 下降比率<25%。

研究的主要终点是心脏超声疗效评估后首次出现需以ICD 治疗VTA 的情况；次要终点包括以ICD 治疗VTA 或死亡、VF/VFL ，孤立性VT 、VF 、VFL ，以及首次需ICD 除颤。

结果显示，CRT-D 组中共有529例患者属高反应组，220例属低反应组。

各研究组基线时的人口统计学特征和临床特征较相似；例外的是，低反应组、ICD 组和高反应组中非缺血性心肌病患者、左束支传导阻滞、QRS 间期>150 ms 和女性患者的比例呈逐次增高的分布。

植入1年时，CRT-D 高反应组左室舒张末期容积（LVEDV ）和左室质量指数的下降幅度显著高于低反应组，而低反应组的这两项指标又显著高于单纯ICD 组。

此外，单纯ICD 组中，仅有4.8%的患者植入1年时LVESV 的下降幅度超过25%。

Kaplan-Meier 生存分析显示，在心脏超声疗效评估后两年内，出现首次VTA 事件的累计风险以CRT-D 低反应组最高
（28%），单纯ICD 组次之（21%），高反应组最低（12%）（P <0.001）（图1）。

同样，两年终点事件的累计发生率（VTA 或死亡、孤立性VT
或VF/VFL 事件）亦在低反应组、单纯ICD 组和高反应组逐次递减（P <0.001）。

多变量回归分析进一步证实，高反应组发生VTA 的风险比单纯ICD 组低55%（P <0.001），低反应组与单纯ICD 组无显著差异（HR 1.26，P =0.20）。

同样，高反应组发生终点事件的风险（VTA 或死亡、孤立性VT 或VF/VFL ）亦显著低于低反应组和单纯ICD 组。

此外，与单纯ICD 相比，低反应组发生VTA 或死亡的风险升高34%（P =0.08），发生VT 的风险升高40%（P =0.07），这提示，在该CRT-D 亚组人群中，可能存在心律失常风险上升的趋势。

CRT-D 高反应组两年时首次需要ICD 除颤的累计风险显著低于低反应组和单纯ICD 组，三组的风险分别为5%、14%和12%（P <0.001）。

同样，多变量分析显示，与单纯ICD 组及低反应组相比，CRT-D 高反应组首次需要ICD 除颤的风险显著降低66%。

同时，对伴左室功能不全的轻症患者，CRT 对心脏超声检测结果的改善程度与危及生命的VTA 风险的降低之间呈现直接的负相关关系（图2）。

LVESV 每降低10%，校正后VTA 风险显著降低20%，VTA 或死亡风险降低21%，VT 风险降低20%，其中尤以VF/VFL 事件的减少最为显著，减少幅度可达25%。

这项MADIT-CRT 亚组分析证实，CRT 不仅可逆转心室重构的进程，而且可改善左室的机械和电生理的稳定性，从而实现同步减少心衰和心律失常事件的效应。

这与此前研究所得到的结果相吻合，即左室大小与左室重构是室性心律失常风险的预测因子。

不过，那些对CRT-D 低反应且心室重构进程未被显著逆转的患者，CRT 可能具有潜在的诱发心律失常的作用，这可能是因为CRT-D 逆转了左室正常的心电激活顺序，改变了去极化进程，因而容易诱发折返或早期后除极现象。

此外，MADIT-CRT 研究中CRT 的疗效还受左室电极位置的影响。

总之，这项MADIT-CRT 亚组分析进一步证实，在伴有左室射血分数≤30%和宽QRS 波的轻症心衰患者中，CRT 除了可
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.51 1.52
危�患者人数
ICD 622 497 (0.09) 371 (0.13) 263 (0.16) 166 (0.21) 低反� 220 182 (0.10) 135 (0.14) 67 (0.23) 30 (0.28)
高反� 529
491 (0.03)
316 (0.05)
203(0.08)
80 (0.12)
未校正 P <0.001
室性心律失常�生概率
��（年）低反�
高反�
I C D
图1 单纯ICD 、CRT-D 高反应和低反应组中VTA 事件的发生概率。

美国心脏病学会（ACC）授权
心力衰竭/最新进展
图2 室性心律失常事件发生率与LVESV变化值之间的关系。

CRT-D治疗人群中室性心律失常事件发生率与LVESV变化十分位数之间的关系。

LVESV每个十分位数组包括78例CRT-D治疗患者。

斜线表示适合各十分位点的线性回顾线，以及Kaplan-Meier事件发生率。

LVESV%变化=（基线时LVESV-1年时LVESV）/基线时LVESV。

减少心衰或死亡、改善左室大小以外，还可显著减少危及生命的VTA事件，从而提示在MADIT-CRT人群中，逆转左室重构具有降低心衰和VTA风险的双重作用。

事实上，室性心律失常及由此引发的ICD除颤常常对患者的生活质量及预后产生恶劣影响。

因而我们认识到，CRT-D植入后，逆转左室重构这一疗效判定指标具有重要的临床意义。

【ACC专家点评】
尽管研究已确证，CRT可改善心衰患者的生存率及心脏的功能容积，但有关CRT与VTA之间联系的证据仍较为缺乏。

这项MADIT-CRT亚组分析明确指出，CRT产生的逆转心室重构的效应可减少VTA事件。

不过，该研究也显示，与单纯ICD 相比，那些对CRT-D无效者存在事件高发的趋势。

尽管研究排除了近90天内存在NYHA III/IV级心衰的患者，但仍无法排除以下可能，即与CRT有效或单纯ICD患者相比，CRT-D无效患者在基线时更多属于“病情更严重的终末期心衰患者”的可能。

如有可能，植入前对患者统一采用基于西雅图心衰模型评分的死亡风险估测，或许更有帮助。

此外，更值得关注的问题是，CRT-D无效可能源于左室导联放置不当，或其他未明确的CRT特异性因素，而事件的增多，实际上可能源于由此引发的心电活动的调节不当。

尽管相关数据仅呈趋势性分布，但仍有必要对此作进一步的研究。

一旦明确植入1年后仍无效，可将电极调节至“关闭”状态。

最后，CRT-D无效时，应考虑将患者转至心衰/移植专科医师处作进一步的治疗。

Jennifer Ann Cowger, M.D., M.S.
美国心脏病学会（ACC ）授权
心力衰竭/最新进展
ACC 申明：
本文为对“Clinical Strategies and Outcomes in Advanced Heart Failure Patients Older Than 70 Y ears of Age Receiving the HeartMate
II Left V entricular Assist Device: A Community Hospital Experience. J Am Coll Cardiol 2011;57:2487-95”精要之讨论。

欲深入了解本专题，ACC 建议延伸阅读以下文献：
1. Jhun CS, Reibson JD, Cysyk JP . Effective Ventricular Unloading by Left
Ventricular Assist Device Varies With Stage of Heart Failure: Cardiac Simulator Study. ASAIO J 2011;57(5):407-13.
2. Garbade J, Bittner HB, Barten MJ, et al. Combined surgical left ventricular reconstruction and left ventricular assist device implantation for destination therapy in end-stage heart failure. Circ Heart Fail 2011;4(4):e14-5.
3. Hetzer R, Dandel M, Knosalla C. Clinical, molecular, and genomic changes after left ventricular assist device implantation. J Am Coll Cardiol 2011;57(24):2459-60
HM II 型左室辅助装置（LVAD ）为老年终末期心衰患者带来福音
充血性心力衰竭（CHF ）的患病率随着年龄的增长而同步增高，在70岁以上的老年人群中，其患病率超过10%。

对于其中的终末期心衰患者而言，心脏移植是其首选措施。

但由于心脏的供体过少及移植手术的年龄限制，机械循环辅助装置（MCS ）已逐渐成为老年难治性心衰患者的标准治疗措施。

然而，根据以往的研究结果，年龄是左室辅助装置（LV AD ）置入后患者生存率下降和不良事件发生率升高的危险因素，因而对于LV AD 是否适用于老年患者，或老年人群是否能从中获益，仍存在颇多疑问，也严重限制了LV AD 在老年终末期心衰患者人群中的应用。

据Lietz 报道，在REMATCH 研究发表后的最初5年中，仅有451例患者接受搏动式LV AD 作为永久性的替代治疗。

近期，Robert M. Adamson 博士等于2011年发表了一篇有关HeartMate II 型（HM II 型）恒流式LV AD 在老年人群中的疗效及安全性试验，为我们带来了新的希望，即经过审慎选择的老年人群亦可从中取得较为理想的效果。

研究者制订了严格的入选标准：2005年10月至2010年1月
间，符合LV AD 置入的心脏移植过渡（BTT ）或永久性替代治疗的患者，包括慢性终末期心衰患者（NYHA 分级IV 级心功能、最佳药物治疗后仍无效、终末期左心衰至少持续90天以上、且预期生存时间不到2年），左室射血分数（LVEF ）<25%，峰值耗氧量<12 ml/kg/min ，须持续静脉输注正性肌力药物，并保证有足够的体表面积适于置入LVAD 治疗。

A 组25例小于70岁的患者、B 组30例70岁以上的患者接受HM II 型LV AD 置入治疗。

对两组基线数据的比较显示，试验人群在60~80岁的区间分布最多。

除年龄、营养状况（前白蛋白水平）、血管紧张素转换酶抑制剂的应用，以及辅助通气以外，两组的其他特征较为相似。

所有患者在器械置入前属于NYHA 分级IV 级心功能，并且在Lietz-Miller 目标治疗危险评估、高危、极高危或低危患者的分布之间无差异。

≥70岁组中，有1例患者使用右室辅助装置（仅2日），两组的体外循环总时间相似，<70岁组为80±32 min ，而≥70岁组为83±41 min （P =0.760）。

两组在总的LVAD 支持时间上亦相似，<70岁组的均值为415天（范围8天~8年），≥70岁组的均值为482天（范围 19天~5.6年，P =0.630）。

对Kaplan-Meier 生存曲线分析显示，两组的结果具有可比性（时序检验，P =0.806），<70岁组和≥70岁组的生存率在30天时（96% vs. 97%）、6个月时（88% vs. 83%）、1年时（72%
100A
B
80
60402000
6
70% ± 9%
65% ± 11%
12
18243036
危�患者人数
危�患者人数
患者百分比
患者百分比
��（月）
��（月）
Kaplan-Meier 生存曲�
Kaplan-Meier 生存曲�
年�<70� 25 20 13 11 9 8 4年��70� 30
22
16
11
8
4
4
年�<70� 21 16 9 7 6年��70� 26
18
12
8 5
P =0.806，�序��
P =0.898，�序��
100
806040
2000
6年�<70�70% ± 10%65% ± 12%
年��70�
121824
年�<70�年��70�图1 Kaplan-Meier 生存曲线分析。

（A ）患者的生存率，包括那些以HM II 替代HM XVE 装置的患者。

（B ）患者的生存率，以HM II 作为首次器械置入装置的患者。

红线表示年龄<70岁组，蓝线表示年龄≥70岁组。