医保门诊协议书模板范文

甲方： [医保机构名称]
乙方： [医疗机构名称]
鉴于甲方为依法设立的医疗保障机构，负责管理基本医疗保险基金，乙方为依法设立的医疗机构，愿意为参保人员提供门诊医疗服务，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就乙方作为甲方医保门诊定点医疗机构的相关事宜，达成如下协议：
一、协议期限
本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为 [ ] 年，自 [ ] 年 [ ] 月 [ ] 日起至 [ ] 年 [ ] 月 [ ] 日止。

二、服务内容
1. 医疗服务范围：乙方同意为甲方参保人员提供以下门诊医疗服务：
- 普通门诊服务；
- 特殊病种门诊服务；
- 急诊医疗服务。

2. 服务质量要求：乙方应按照国家有关医疗服务规范和标准，为参保人员提供安全、有效、方便、经济的医疗服务。

三、费用结算
1. 结算方式：乙方应按照甲方的规定，通过以下方式结算医疗费用：
- 甲方直接支付；
- 参保人员个人垫付后，由甲方按规定报销。

2. 费用结算标准：乙方应按照甲方规定的收费标准执行，并确保收费透明、合理。

四、双方权利义务
1. 甲方权利义务：
- 负责监督乙方遵守本协议规定；
- 按时足额支付乙方应得的医疗服务费用；
- 对乙方违反本协议的行为，有权依法进行处理。

2. 乙方权利义务：
- 严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和甲方的相关规定；
- 保障参保人员的医疗安全，提高医疗服务质量；
- 按时提交相关医疗服务资料，配合甲方进行费用结算；
- 对甲方提出的改进意见，应及时予以整改。

五、违约责任
1. 任何一方违反本协议的，应承担相应的违约责任，向守约方支付违约金。

2. 违约方造成对方损失的，应依法承担赔偿责任。

六、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2. 协商不成的，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

七、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：
代表人（签字）：代表人（签字）：
日期：日期：
注：本协议书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。