急性脑梗塞病历模板范文

急性脑梗塞病历模板范文
# 急性脑梗塞病历。

一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]
2. 性别：[男/女]
3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]
5. 入院日期：[具体日期]
6. 民族：[具体民族]
7. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]
8. 现住址：[详细住址]
9. 联系电话：[电话号码]
二、主诉。

突发[左侧/右侧]肢体无力伴言语不清[X]小时。

三、现病史。

患者于[发病时间]前，在[发病时状态，如安静休息或者活动中]时，突然感觉[左侧/右侧]肢体无力，就像有个调皮的小怪兽在捣鬼，胳膊腿都不听使唤了呢。

同时，说话也不利索了，吐字就像嘴里含着个热土豆，含糊不清。

这可把患者和家属吓坏了，当时没有头痛、呕吐，也没有意识丧失啥的。

家属赶紧拨打了120，就把患者送到咱们医院来了。

来院途中，患者的症状也没有啥明显的好转，就像个定了型的泥娃娃一样。

既往史：患者既往身体就像一辆有点小毛病的老爷车。

有高血压病史[X]年，平时吃着[降压药名称]，但是血压就像个调皮的小孩，时高时低，控制得不是特别理想。

还有糖尿病史[X]年，那血糖也是个难伺候的主儿，靠[降糖药或者胰岛素]控制着。

否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史。

没有手术、外伤史，也没有药物过敏史，就像个没对啥过敏的小强一样。

个人史：患者抽烟[X]年了，每天[X]支，烟就像他的老伙伴，不离不弃。

喝酒也喝了不少年，每天大概喝[X]两白酒，酒在他生活里就像个小插曲，时不时就来一下。

饮食上呢，比较喜欢吃咸的和油腻的食物，像红烧肉、咸鱼这些都是他的最爱，这饮食习惯可真不太健康，就像在身体里埋下了一颗颗小炸弹。

家族史：家族里就像有个病魔的小影子，他的父亲因为高血压、脑梗塞去世了，母亲有糖尿病。

家族就像被这个疾病的乌云笼罩了一部分呢。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[X]℃，就像个小火炉，有点低热，可能是身体在和病魔打仗时的一点小反应。

脉搏：[X]次/分，跳得有点快，像个着急的小兔子，可能是身体有点紧张。

呼吸：[X]次/分，还算平稳，像微风轻轻吹过。

血压：[X] mmHg，这个血压有点高，就像洪水在血管里有点泛滥了。

2. 一般状况。

神志清楚，但是精神有点萎靡，就像霜打的茄子，没什么精神。

能正确回答问题，但是因为言语不清，回答得就像加密了一样，得仔细听。

双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，就像两颗小黑宝石，对光反射灵敏。

3. 神经系统检查。

头颅五官无畸形。

额纹对称，闭眼有力，但是右侧鼻唇沟变浅了，就像被小风吹歪了的小沟。

口角向左歪斜，像个调皮的小丑脸。

伸舌居中，但是说话的时候舌头就像喝醉了酒，不太灵活。

肌力检查：左侧肢体肌力[X]级（正常是5级哦），右侧肢体肌力[X]级，左侧肢体就像个软弱无力的小面条，而右侧肢体也有点使不上劲。

肌张力正常，就像松紧合适的小皮筋。

感觉检查：双侧肢体浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）基本正常，就像身体的小卫士还在坚守岗位。

病理反射：右侧巴氏征阳性，就像身体发出的一个小警报，提示神经系统有点问题了。

五、辅助检查。

1. 头颅CT。

于入院后立即行头颅CT检查，结果显示未见明显出血灶，就像侦探在脑袋里找坏蛋，暂时没发现出血这个大坏蛋，但考虑急性脑梗塞早期改变。

这CT就像给脑袋拍了个小照片，能初步判断情况。

2. 血常规。

白细胞计数[X]×10⁹/L，有点高，可能是身体在调动小士兵（白细胞）来对抗病魔呢。

红细胞、血红蛋白等基本正常，像红细胞这些小运输员还在正常工作。

3. 凝血功能。

各项指标基本正常，说明凝血这个小工厂还在正常运转，没有出现凝血的大混乱。

4. 血糖。

血糖[X]mmol/L，有点高，这个糖尿病又在捣乱了，血糖像个调皮的小山峰，在不该高的时候高了起来。

5. 血脂。

甘油三酯[X]mmol/L，胆固醇[X]mmol/L，都偏高，这油腻的食物吃多了，血脂就像油锅里的油，满得都快溢出来了。

六、初步诊断。

1. 急性脑梗塞（右侧大脑中动脉供血区可能性大）：根据患者突发肢体无力、言语不清，结合头颅CT排除出血，还有高血压、糖尿病这些危险因素，就像拼图一样，这些证据拼在一起指向了这个诊断。

2. 高血压病3级（很高危）：血压那么高，又有脑梗塞这个并发症，就像在危险的悬崖边又被推了一把。

3. 2型糖尿病：血糖一直控制不好，这个老毛病也跟着来捣乱了。

七、诊疗计划。

1. 一般治疗。

绝对卧床休息，就像让患者像个冬眠的小动物一样，好好休息，减少身体的消耗。

给予吸氧，就像给身体补充新鲜的空气能量。

2. 药物治疗。

抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片[X]mg，每天1次；氯吡格雷[X]mg，每天1次。

这就像给血小板这个小捣蛋鬼戴上了紧箍咒，不让它们聚集在一起形成血栓。

改善脑循环：银杏叶提取物注射液[X]ml，加入生理盐水[X]ml中静脉滴注，每天1次。

就像给堵塞的小河道（脑血管）来一场疏通工程。

调控血压：根据血压情况，给予[降压药名称]，把血压慢慢降下来，就像给洪水泛滥的血管慢慢泄洪。

控制血糖：调整胰岛素或者降糖药的剂量，把血糖这个调皮鬼控制在合适的范围内。

调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片[X]mg，每晚1次。

就像给血管壁上的油脂小斑块来个大扫除。

3. 病情观察。

密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，就像看守宝藏一样，一刻也不能放松。

观察患者的意识状态、肢体肌力、言语功能等神经系统症状的变化，看看是在好转还是在恶化，就像观察小树苗的成长一样。

4. 康复治疗。

在病情稳定后，尽早开始康复治疗，包括肢体的被动运动、言语功能训练等。

就像给受伤的小翅膀重新注入力量，让患者慢慢恢复正常的生活能力。

医生签名：[医生名字]
日期：[记录日期]。