温州市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇申请表

温州市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇申请表
备注：1、本申请表由参保人填写，同时需携带下列资料：
(1)参保地医保经办机构所要求的定点医疗机构的《医疗证明书》;
(2)出院记录（医生签字或医院盖章）;
(3)病理检查报告单（医院盖章）;
(4)门诊病历（限门诊病人）;
(5)相关检查、化验报告单（医院盖章）;
(6）腹透、血透记录单（医院盖章）;
(7)身份证（原件及复印件一份）、社会保障卡、近期二寸彩照一张。

2、参保人员应在温州市医疗保险定点医疗机构中选择三家就诊并签订承诺书，一
经选定，无特殊情况不得变更。

3、特殊病种登记后的相关门诊医疗费用列入统筹基金支付范围,待遇标准视同住院。