乡镇自然村环境污染情况调查表
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附表
乡/镇自然村环境污染情况调查表
村委会自然村（村民小组）村长（组长）姓名: 电话:
1 本村及周围5公里范围内生产: 1 烟煤
2 焦煤
3 无烟煤
4 不产煤
2 近20年本村周围有无炼焦厂？ 1 有 2 无
2.1 如果有, 上风向有座, 生产了年, 产量吨2.2 下风向有座, 生产了年, 产量吨2.3 上风向距离本村最近是: 1 小于50米 2 50-500米
1000米以上
3
500-1000米 4
3 近20年本村周围有无炼铁或锌厂？ 1 有 2 无
3.1 如果有, 上风向有座, 生产了年, 产量吨3.2 下风向有座, 生产了年, 产量吨3.3 上风向距离本村最近是: 1 小于50米 250-500米
500-1000米41000米以上
3
4 本村周围有无化工厂（近20年）？ 1 有 2 无
4.1 如果有, 上风向有座, 生产了年, 产量吨4.2 下风向有座, 生产了年, 产量吨4.3 上风向距离本村最近是: 1 小于50米 250-500米
3
500-1000米41000米以上调查员: 年月日审核员:。