常见关节脱位执业医师考试复习

（2）功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖 复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每 一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为：①骨折部的旋转移 位、分离移位必须完全矫正。②成人下肢骨折缩短移位不超过 1cm。③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后 可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直， 日后不能自行矫正，必须完全复位。④肱骨干稍有畸形，对功能 影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转 功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3 左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。 ⑥儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损 伤，可在生长发育过程中自行矫正。
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骨折的愈合
（1）愈合过程
1.血肿机化演进期
在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏 死引起无菌性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细 胞的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织， 使骨折端成为纤维连接。这一过程在骨折后2周完成。
4．内收、内旋患肢可感肱骨头滑入肩盂。 5．各向运动关节确认复位后做外固定3周。
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(二)Kocker法
1．多用局麻。
2．患者采用坐位。
3．助手用宽布带绕患者腋窝做反牵引，术者抓握患肢手腕 及肘部，屈肘于90°位以使肱二头肌松弛，做平衡牵引。 4．另一手做肩关节外展、外旋牵引后内收使上臂贴近胸壁、 内旋上臂即可望复位，
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3.分类 1）根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：
①闭合性骨折
②开放性骨折。
2）根据骨折形态和程度分为
①不完全骨折：骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：
1）裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。
2）青枝骨折：见于儿童。 ②完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分 为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩 性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。
（4）感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可 能。 （5）创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后， 造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等症状体征。
（6）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 （7）缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。
（8）缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处 理不当的严重后果。
（1）愈合过程 （2）影响骨折愈合的因素
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一 骨折概述
1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。 2.成因： （1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有 不同程度的软组织损伤。 （2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨 折。 （3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可 集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。 好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。 （4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓 炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。
1.骨折的早期并发症 （1）休克 （2）内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。 （3）重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉; 股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前 或胫后动脉。 （4）脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段和胸、 腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。 （5）周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺 神经。腓骨颈骨折时，经常同时造成腓总神经损伤。
④迅速转运：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。 （2）急救固定的目的：①避免骨折在搬运过程中造成周围软组 织及血管、神经等损伤；②减少骨折端的活动，减轻病人痛苦； ③便于运送。
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五、骨折的治疗 原则：复位、固定、功能锻炼
（1）复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关 系，重建骨骼的支架作用是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定 和功能锻炼的基础。
常见关节脱位执业医师考试复 习
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骨折
概念、解剖、生理、病理生理复习和应用
1.骨折的临 床表现及X线 （1）全身表现 （2）局部表现 （3）X线检查 检查
2.骨折的并 发症
3.骨折的急 救及治疗
4.骨折的愈 合
（1）早期并发症 （2）晚期并发症
（1）急救目的及急救固定的目的 （2）治疗原则（3）常 用的复位方法及固定方法 （4）复位标准
（5）无脉（pulselessness）。
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2.骨折的晚期并发症 （1）坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。 （2）褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成 软组织血液供应障碍，易形成褥疮。 （3）损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的 骨折，在关节附近软组织内可有广泛的发生骨化。
（2）固定方法：外固定和内固定。
外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开 复位内固定后，需加用外固定者。
内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于 解剖复位的位置予以固定。有时须植骨。
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.复位标准 （1）解剖位对线完全良好。
4.复位后多数须外固定3周。
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肩关节脱位的复位：
常用Hippocrates法、Kocher法和Stimson法
(一)Hippocrates法 （亦称手拉足蹬法）
1．局部浸润麻醉或静脉复合麻醉。
2．患者平卧位。 3．术者立于患侧，足蹬患者腋窝以反牵引，双手抓握患肢手 腕略外侧展位做持续平衡牵引。
（2）固定：固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固 愈合，是骨折愈合的关键。
（3）功能锻炼：在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、 关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组 织粘连、关节僵硬等并发症。
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常用复位和固定方法 （1）复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。 切开复位的指征： ①骨折断端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败 者； ②关节内骨折手法复位后对合不好，将影响关节功能者； ③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者； ④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固 定术； ⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部 位施行切开复位内固定术。
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四、骨折的现场急救
1.急救的目的及急救固定的目的 （1）骨折急救的目的：抢救生命，保护患肢，迅速转送。
①一般处理：
②创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血 管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。 ③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避免在搬 运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤；骨折固定后 即可止痛，有利于防止休克；便于运输，若备有特制的夹板，最为妥 善。
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3）根据骨折稳定性分为 ①稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝 骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。
②不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、 粉碎性骨折。
4）骨折端的移位：大多数骨折均有移位，其发生因素有：①暴 力的大小、作用、方向及性质； ②肢体远侧端的重量；
①濒临缺血性肌挛缩─缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果；
②缺血性肌挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复 血供，也要严重影响肢体功能； ③坏疽─广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量 毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。
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5“P”征： （1）由疼痛（pain）转为无痛。 （2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。 （3）感觉异常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。
和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需8～12周。随着肢体活动 和负重，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重 新沟通，恢复正常结构。骨折痕迹完全清除。
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（2）影响骨折愈合的因素 1.全身因素
（1）年龄：新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，而成人则需3个月或更长时间愈合。
但通常不超过38℃。开放性骨折如有体温升高时，应考虑可能有感染。 2.局部表现
※ （1）畸形：骨折段移位所致。
※ （2）反常活动：无关节的部位出现活动。 ※ （3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。
（4）疼痛与压痛。 （5）局部肿胀与淤斑。
（6）功能障碍。
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三、骨折的并发症
③肌牵拉力；
④搬运与治疗不当。 移位方向主要有： ①成角移位； ②侧方移位； ③短缩移位；
④分离移位； ⑤旋转移位。临床上几种移位常合并存在
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二、骨折的临床表现及X线检查
1.全身表现 （1）休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严 重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或 并发内脏损伤等而引起休克。 （2）体温：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，
2.原始骨痂形成期
骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨（膜内化骨），新骨不 断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软 骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为 原始骨痂。一般需4～8周。
3.骨痂形成塑型期
原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除
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（6）脂肪栓塞（综合症）：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张 力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起 肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常 血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达10～20μm的脂肪 球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。
（7）骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的 骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。 最多见于前臂掌侧和小腿，常由于骨折的血肿和组织水肿，使其 室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小， 导致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表 现为：
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常见关节脱位
仅限于：肩关节、髋关节、肘关节、桡骨小头脱位
历年考试所占比例极小
从复位来简略阐述
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关节脱位复位的操作要点：
1. 关节脱位的运行路线反过来运行即是复位的运行 路线；
2. 应在无痛、肌肉放松的原则下进行；（麻醉)
3. 应遵循牵引与反牵引的复位原则；
（4）骨折间软组织嵌入：影响骨折端的对合、接触，使骨折难以愈合。
（5）感染：由于感染可导致骨髓炎、软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。
（6）治疗不当：①反复多次手法复位；②切开复位时软组织和骨膜剥离过多； ③开放性骨折清创时摘除碎骨块；④持续性骨牵引，牵引力度大导致骨折端分 离；⑤骨折固定不牢固；⑥过早和不当的功能锻炼。
（2）健康情况：病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良等，骨折愈合时间 明显延长。
2.局部因素
（1）骨折的类型和数量。 （2）骨折部的血液供应：干骺端骨折，因血运丰富，愈合快；胫骨中下1/3骨折，因 一侧骨折端血供差，故愈合慢；胫骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折，因两断端血供
均差，下骨折处愈合更慢。股骨颈囊内骨折，血供受旋股内、外侧动脉的供应，骨折后几 乎完全中断，不仅愈合差，而且易发生股骨头缺血性坏死。 （3）软组织损伤程度：严重软组织损伤，特别是开放伤，直接破坏血供，影响骨折愈合。