小儿液体平衡的特点和液体疗法

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小儿每日的需水量
年龄
需水量（ml/kg）
∠1岁
120~160
1~3岁
100~140
4~9岁
70~110
10~14岁
50~ 90
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2.水的排出-------机体主要是通过肾脏（尿） 途径排出水分，其次是经皮肤和肺的不显性 失水和消化道（粪）排水，另有极少量的水 贮存于体内供新生组织增长。正常情况下， 水通过皮肤及肺的蒸发，即不显性失水，主 要用于调节体温。汗液属于显性失水，也是 调节体温的重要机制，与环境温度及机体的 散热机制有关。小婴儿尤其是新生儿和早产 儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度 愈低、体表面积愈大、呼吸频率愈快、体温 及环境温度愈高、环境的水蒸气压愈小以及 活动量愈大，不显性失水的量就愈多。
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★等渗性脱水：钠和水成比例的丢失。（血钠： 130~150mmol/L）。等渗性脱水患儿的细 胞外液及循环血容量减少，细胞内液无明 显的改变，临床表现与脱水程度的轻重相 关，此类型临床最多见。
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★低渗性脱水：失钠大于失水。（血钠：低于 130mmol/L）。由于细胞外液呈低渗状态， 水从细胞外进入细胞内，使细胞外液容量减 少更加明显，同时出现细胞内水肿。其脱水 症状比其他类型严重，易发生休克，可出现 头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等症状。多见于营 养不良伴慢性腹泻患儿；腹泻时补充大量的 非电解质溶液的患儿；慢性肾脏疾患和充血 性心力衰竭的患儿长期禁盐并且反复利用利 尿剂者；大面积烧伤等引起的脱水。
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• 小儿体液调节功能相对不成熟，正常情 况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩 和稀释功能调节。肾脏功能正常时，水 分摄入多，尿量就多；水分入量少或者 额外的体液丢失而液体补充不足时，机 体即通过调节肾功能，以提高尿比重、 减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物， 最终使水的丢失减少。
• 正常血浆的阳离子主要为Na+ 、K+ 、 Ca++ 和 Mg+， 其中Na+ 含量含量占该区阳离子总量的90%以上， 对维持细胞外液的渗透压起主要作用。
• 血浆主要阴离子为Cl-、HCO3-和蛋白质，这三种 阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴 离子（undetermiined anion，UA）,主要由无机 硫和无机磷、有机磷如乳酸酮体等组成。
• 小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能 愈不成熟。由于小儿肾脏浓缩功能较成 人差，小儿在排泄同等量溶质时所需水 量较成人为多，尿量相对较多。
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二、水与电解质平衡失调
• 1、脱水 ①脱水的程度②脱水的性质
• 2、钾代谢异常 ①低钾血症 ②高钾血症
• 3、酸碱平衡紊乱 ①代谢性酸中毒②代谢性碱中毒 ③呼吸性酸中毒④呼吸性碱中毒
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高渗性脱水：失水大于失钠。（血钠：大于 150mmol/L）。在失水量相同的情况下，其脱水 症状较其他两型为轻。但严重脱水时也可以发生 休克。由于细胞外液渗透压高，水从细胞内向细 胞外转移，出现细胞内脱水，患儿出现皮肤粘膜 干燥、烦渴、高热、烦躁不安，肌张力增高甚至 惊厥；严重者出现神经细胞脱水、皱缩，脑脊液 压力降低，脑血管破裂出血，也可以发生脑血栓。 多见于病程比较短的呕吐、腹泻伴高热、不显性 失水增多而给水不足的患儿以及口服或静脉输入 过多等渗或高渗液、垂体性或肾性尿崩症、使用 大量脱水剂等患儿。
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（二）钾代谢异常
1. 低钾血症 2. 高钾血症
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1.低钾血症
• 正常血钾浓度为3.5—5.5mmol/L，当血钾浓度低于 3.5mmol/L时为低钾血症。
• （1）病因
①钾摄入量不足：长期不能进食或进食甚少；
②经消化道失钾过多：见于呕吐、腹泻或胃肠 造瘘等； 组织间液的电解质组成除Ca++较血浆低一半外， 其余电解质组成与血浆相同。
• 细胞内液的阳离子以K+ 、 Ca++、 Mg+和Na+ 为主， 其中K+ 占78%。
• 细胞内液的阴离子以蛋白质、 HCO3-、 HPO42-和 Cl-等阴离子为主。
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★（3）重度脱水：表示有10%以上体重减 少或100~120ml/kg体液的减少。临床表 现呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠， 昏睡甚至昏迷。皮肤发灰或有花纹、干 燥、弹性极差，因血容量明显减少可出 现休克症状，如心音低钝、脉细数、血 压下降、四肢厥冷。前囟眼窝深陷，眼 睑不能闭合，两眼凝视，哭无泪，口腔 黏膜极度干燥，尿极少或无尿。
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（一）体液的总量与分布
• 体液分布于血浆、组织间隙及细胞内， 前两者称为细胞外液。
• 年龄越小，体液总量相对越多（主要 是间质液）。胎儿：80—85%；足月 新生儿：72—78%，经生理性体重下 降后占65%； 8岁时达成人水平：60%； 成年男性60%，成年女性55%。
•
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• ★（1）轻度脱水：表示有3%~5%体重 减少或相当于30~50ml/kg体液的减少。 临床表现为前囟和眼窝稍凹陷，哭时有 泪，口腔黏膜略干，皮肤稍干燥，弹性 尚可，尿量稍减少。精神稍差，略有烦 躁不安。
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★（2）中度脱水：表示有5%~10%体重 减少或50~100ml/kg体液的减少。临床 表现为精神萎靡，烦躁不安，四肢稍凉。 前囟和眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔 黏膜干燥，皮肤干燥，弹性较差，尿量 明显减少。
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1.低钾血症
• ①神经肌肉：兴奋性减低，表现为骨骼肌、平滑 肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出 现呼吸机麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、 腹壁反射减弱或消失。
• ②心血管系统：出现心律失常、心肌收缩力降低， 血压降低甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低 宽、出现U波、Q-T间期延长， T波倒置以及ST段 下降等。
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不同年龄小儿的不显性失水量
不同年龄和体重 早产儿和足月新生儿
750~1000g 1001~1250g 1251~1500g
＞1500g 婴儿 幼儿 儿童
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不显性失水量（ml/kg·d）
82 56 46 26 19~24 14~17 12~14
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• 3.水平衡的调节------肾脏是唯一能通过其调 节来控制细胞外液与成分的重要器官。肾 脏水的排出与抗利尿激素（ADH）分泌及 肾小管上皮细胞对ADH的反应性有密切关 系。正常引起抗利尿激素（ADH）分泌的 血浆渗透压阈值为280mOsm/L，血浆渗透 压变化1%~2%即可影响ADH的分泌。当液 体丢失达总量的8%或以上时，ADH的分泌 即显著增加，严重脱水使ADH增加呈指数 变化。
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1、脱水的程度
• 脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分 比来表示，体重下降常是体液和电解质的 丢失,而不是身体实质部分的减少。一般根 据前囟、眼窝是否凹陷、尿量是否减少， 皮肤弹性是否减退、是否有循环衰竭等临 床表现进行综合分析判断。常将脱水分为 三度：轻度、中度、重度。
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P35~46
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一、儿童液体平衡的特点
• 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命 的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动 态平衡依赖于神经、内分泌、呼吸，特别是肾脏等正常调 节功能。
• 由于小儿处于生长发育阶段，代谢旺盛，对水和电解质的 需求相对较多，而调节水、电解质和酸碱平衡机制尚未发 育完善，体液平衡极易受疾病和外界环境影响而发生紊乱。
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（一）脱水
• 脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起 的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱 水时除丧失水分之外，尚有钠、钾和其他 电解质的丢失。体液和电解质丢失的严重 程度取决于丢失的速度及幅度，而丢失体 液和电解质的种类反映了水和电解质（主 要是钠）的相对丢失率。
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• 当入水量不足或失水量增加时，易超过 肾脏浓缩能力的限度，易发生代谢产物 的滞留和高渗性脱水。
• 由于小儿肾小球滤过率低，水的排泄速 度较慢，若摄入量过多又容易引起水肿 和低钠血症。
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• 年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力 也愈差，因而也容易发生高钠血症和酸 中毒。
• 儿童的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量 大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不 能抵御及纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病 和外界环境的影响而失调。
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一、儿童液体平衡的特点
• 1、体液的总量与分布 • 2、体液的电解质组成 • 3、儿童水代谢的特点
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不同年龄的体液分布（占体重%）
年龄 足月新生儿
总量 78
1岁
70
2~14岁
65
成人
55~60
血浆 6
间 质 液 细胞内液
37
35
5
25
40
5
20
40
5
10~15 40~45
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（二）体液的电解质组成
• 细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著差别。 细胞外液的电解质成分能通过血浆精确测定。细 胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间 有很大的差异。
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2、脱水的性质
• 脱水的性质常常反映了水和电解质的相对 丢失量，临床上常根据血清钠及血浆渗透 压水平对其进行评估。血清电解质和血浆 渗透压常相互关联，因为渗透压很大程度 上取决于血清阳离子，即钠离子。
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• 脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后 均有密切的关系。详细的病史常常能提供 估计脱水的性质与程度的信息，所以应详 细询问患儿的摄入量与排出量、体重的变 化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的 性情改变。比如长时间高热而且水分摄入 很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使 用高渗液体时，可以出现高钠血症；当使 用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄入不 足时，可出现低钠血症。
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（三）儿童水代谢的特点
• 健康儿童尽管每天的水和电解质摄入有很大 的波动，但体内体液和电解质的含量保持相 对稳定，及水的摄入量大致等于排泄量。
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• 1.水的生理需要量-----水的需要量与新陈 代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出 溶质量、不显性失水、活动量及环境温 度有关。儿童对水的需要量大，交换率 快，其主要原因如下（1）小儿生长发育 快；（2）活动量大、机体新陈代谢旺盛； （3）摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶 质量较高；（4）体表面积相对较大、呼 吸频率快，使不显性失水较成人多。按 体重计算，年龄越小，每日需水量越多 。
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不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长 期不进水，机体也会动用组织氧化产生的和组织 本身含有的水分来抵偿，所以在供给水分时应将 其考虑在常规补液的总量内。小儿排泄水的速度 较成人快，年龄越小，出入量相对越多。婴儿每 日水的交换量为细胞外液的1/2，而成人仅为1/7, 婴儿体内水的交换率比成人快3~4倍。婴儿对水 的耐受力差，在病理情况下如果进水不足同时又 有水分继续丢失时，由于肾脏的浓缩功能有限， 因此，比成人更易出现脱水。
③经肾脏排钾过多：长期应用排钾利尿剂、肾 上腺皮质激素等；
④钾在体内分布异常：钾由细胞外迅速转移如 细胞内而产生低钾血症，如家族性周期性麻痹、碱 中毒、胰岛素治疗等；
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1.低钾血症
• （2）临床表现：低钾血症的临床表现不仅取决于 血钾浓度，更重要的是缺钾发生速度、起病缓慢 者，体内丢失钾虽然很严重，但临床症状不一定 很重。一般当血清钾低于3mmol/L是即可出现症 状，其主要表现在神经肌肉、心脏和肾脏方面。
小儿液体平衡的特点 和液体疗法
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[教学要求] 1.掌握脱水的分度、静脉补钾的原则、液体疗法的要点 （原则、步骤）。 2.熟悉小儿体液平衡的特点、几种常用溶液、代谢性酸中 毒、钾代谢紊乱。 3.了解几种常见病的液体疗法。 [重点难点] 脱水的分度、静脉补钾的原则、液体疗法的要点（原则、 步骤）。 [能力培养目标] 通过本单元的教学，使学生初步具有对小儿体液失衡判 断的技能，逐步培养学生们运用液体疗法的能力。