恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症幻灯片
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呼吸频率增加、发绀、P2增强等 DVT的体征： 可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有
一定提示价值
8
VTE的诊断
疑诊 血气分析：PaO2降低，PaCO2降低 D-二聚体：敏感性高，特异性差，<500μg/L (ELISA方
法)对急性PTE具有排除价值 心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察 最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变〔尤其是V1-
拔出导管：
合并血栓后，是否需要立Ma即nda拔la M出, e中t a心l. C静rit 脉Rev导On管co，l 存在争议；
Hematol.2006;59:194–204.
23
VTE的预防
VTE的预防
VTE是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病 研究证实：对VTE高危患者采取一级预防措施可减少DVT、PE以及致死
肺血栓栓塞症〔PTE〕患病率增加3倍 预防性治疗的方案 对于行肿瘤切除手术的患者，推荐常规给予预防性抗凝治
疗，推荐LMWH应用至术后1月左右； 对于神经系统肿瘤手术患者，小样本研究显示，应用
LMWH预防VTE平安有效。
ENOXACAN Study Group. Br J Surg 1997;84:1099–103. Bergqvist D, et al. N Engl J Med 2002;346:975–80. 25
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol
22
肿瘤相关VTE的治疗
中心静脉导管相关血栓的治疗
抗凝治疗：同其他VTE
溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导 管内滴注溶栓药物
有随机对照研究显示：应用rt-PA2-4mg者，89% 〔25/28〕的患者中心静脉导管再通，应用尿激酶1万U 者，59%〔13/22〕的患者再通
and executed test of a clinically useful and important hypothesis. 〞 “ 这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说。〞
“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.〞
静脉输入UFH、皮下注射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠， 至少5天； 对于确诊的VTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h 内应用华法林，监测INR，当连续两天INR达2.0-3.0时， 可停用肝素类抗凝药； 对于临床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待 检查结果的同时，即应进展抗凝治疗
16
VTE的治疗
溶栓治疗 适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺
栓塞患者 国内常用药物：尿激酶、rt-PA 溶栓治疗的用药方案： ACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案： 尿激酶300万U/2h rt-PA100mg/2h 关于溶栓治疗时间：研究说明，2h较12h或24h方 17
国内研究：提出50mg rt-PA溶栓新方案
性PE的发生率，且并未增加出血风险
哪些人群需要预防VTE？
常见的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨折 患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等
预防性治疗的方法
抗凝药物 机械性预防措施
24
肿瘤相关VTE的预防
手术治疗的肿瘤患者VTE风险增加 研究显示，同一部位手术治疗的患者，肿瘤较非肿瘤患者
肿瘤患者VTE危险因素分析
患者的基础情况：
➢高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史
恶性肿瘤的因素：
➢肿瘤类型
➢肿瘤分期
➢肿瘤部位
治疗相关的危险因素
➢手术
➢化疗或激素治疗
➢中心静脉置管
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol
Hematol.2006;59:194–204.
20
肿瘤相关VTE的治疗
肿瘤合并VTE患者的特点 肿瘤患者VTE复发的几率较非肿瘤患者明显增加 某些肿瘤患者，出血的风险增加 抗栓治疗方案的适当调整 抗凝治疗： 初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者一样 长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的VTE患者，由于VTE复发的几
率明显增加，推荐长期应用抗凝治疗〔除非肿瘤已被切除〕，推荐在 最初3~6月应用LMWH治疗 溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治疗的禁忌证
V3导联常见〕 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等
9
急性PTE患者
VTE的诊断
10
胸片：
多数PTE患者存 在异常表现
无特异性 需要仔细阅片
VTE的诊断
➢ 如：区域性肺血 管纹理稀疏；胸 腔积液等
11
VTE的诊断
同一患者的CTPA表现
12
VTE的诊断
确诊——辅助检查操作的标准化 超声检查： 血管加压超声： 心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉 CTPA〔或联合CTV〕 V/Q扫描 血管造影〔肺动脉造影、肢体静脉造影〕
ACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg 基于临床，提出50mg溶栓方案假说 进行全国临床多中心随机对照试验加以验证
有效性：50mg方案与传统100mg方案相同 安全性：50mg方案出血副作用小
——明确50mg溶栓方案为临床适用方案
<24 24 ~25.9 >=26 BMI(kg/m2) 0
13
肿瘤相关VTE的诊断问题
与其他VTE的诊断方案一样。
需要注意：
肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识
肿瘤与血栓的关系：
肿瘤可以导致血栓形成
血栓形成可能是肿瘤的前驱信号
特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、 大肠癌、前列腺癌和肺癌多见
Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 –7 3 14
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol
21
肿瘤相关VTE的治疗
颅内肿瘤合并VTE的治疗问题
几项小样本研究显示：
➢ 颅内原发或转移性肿瘤合并VTE患者，经抗凝治疗，VTE复发率012%，颅内出血发生率0-7%
仔细权衡抗栓治疗与出血的利弊
Schmidt F, et al. J Neurol. 2002;249:1409–12.
4
肿瘤患者VTE发生情况
一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05% 肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍
肿瘤部位
➢ 胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 ➢ 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿
瘤：9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4%
肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌 肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加
DVT脱落是肺栓塞主要原因 肺栓塞致严重呼吸循环障碍
2
VTE的危险因素
遗传性危险因素 继发性危险因素
手术 创伤 恶性肿瘤 脑卒中
充血性心力衰竭 长期卧床 妊娠/产褥期
高龄 肥胖 静脉曲张 中心静脉置管 口服避孕药 既往VTE史长途旅行
…………
3
肿瘤患者发生VTE的危险因素
VTE的治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗 对VTE〔尤其是PTE〕患者，诊断后，塞 非大面积肺栓塞
高危组 中危组 低危险组
➢ 溶栓治疗 ➢ 溶栓或抗凝 ➢ 抗凝治疗
15
VTE的治疗
抗凝治疗 VTE最根本的治疗方法 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林 方案的选择： 对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、
肿瘤相关VTE的预防
进展化疗的肿瘤患者
目前的研究说明，对于进展化疗的肿瘤患者，不推荐常规 进展预防性抗凝治疗，因预防与否对于患者预后无改善；
对于因急性内科疾病住院的肿瘤患者，推荐给予预防性抗 凝治疗
留置中心静脉导管的肿瘤患者
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol
Hematol.2006;59:194–204.
Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 401–10 5
肿瘤患者VTE发生情况
肿瘤治疗相关的VTE高危因素 化疗：研究说明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，
VTE风险明显增加，OR〔比值比〕：2.0-6.2 手术：常见的VTE高危因素 中心静脉置管 研究报道：有病症的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-
26
祈予指正！
27
27%
Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124)
e32–e40
6
肿瘤合并VTE对患者生存期的影响
Survival (% of patients)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
肿瘤合并 VTE 单纯肿瘤
5
10
-4
rt-PA 100 mg
-8
rt-PA 50 mg
-12
-16
p=NS
-20
p=NS
p=NS
18
Pulmonary artery obstruction score change on 14-day
该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义
CHEST reviewer’s major comments: “This is an excellently reported
19
VTE的治疗
国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研究
研究方案：
➢ UK12h组：4400U/kg尿激酶静脉注射10分钟， 继以2200U/(kg·h)持续静点12小时；
➢ UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时。
结果：UK12h与UK2h方案疗效相仿 ——二者均可作为国人标准治疗方案
15
20
years
Levitan, et al. Medicine (Baltimore)
7
VTE的诊断
临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因 疑诊 危险因素的分析 病症： PTE的病症：可以无明显病症，最常见的病症：呼吸困难
〔88.6%〕，咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVT的病症：可以无病症，下肢肿痛 体征： PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞 症幻灯片
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1
VTE: DVT+PTE
肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病 深静脉血栓形成(DVT)中1/2~1/3发生肺栓塞 病情严重，若不及时诊治，病死率可达25~30%
一定提示价值
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VTE的诊断
疑诊 血气分析：PaO2降低，PaCO2降低 D-二聚体：敏感性高，特异性差，<500μg/L (ELISA方
法)对急性PTE具有排除价值 心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察 最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变〔尤其是V1-
拔出导管：
合并血栓后，是否需要立Ma即nda拔la M出, e中t a心l. C静rit 脉Rev导On管co，l 存在争议；
Hematol.2006;59:194–204.
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VTE的预防
VTE的预防
VTE是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病 研究证实：对VTE高危患者采取一级预防措施可减少DVT、PE以及致死
肺血栓栓塞症〔PTE〕患病率增加3倍 预防性治疗的方案 对于行肿瘤切除手术的患者，推荐常规给予预防性抗凝治
疗，推荐LMWH应用至术后1月左右； 对于神经系统肿瘤手术患者，小样本研究显示，应用
LMWH预防VTE平安有效。
ENOXACAN Study Group. Br J Surg 1997;84:1099–103. Bergqvist D, et al. N Engl J Med 2002;346:975–80. 25
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol
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肿瘤相关VTE的治疗
中心静脉导管相关血栓的治疗
抗凝治疗：同其他VTE
溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导 管内滴注溶栓药物
有随机对照研究显示：应用rt-PA2-4mg者，89% 〔25/28〕的患者中心静脉导管再通，应用尿激酶1万U 者，59%〔13/22〕的患者再通
and executed test of a clinically useful and important hypothesis. 〞 “ 这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说。〞
“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.〞
静脉输入UFH、皮下注射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠， 至少5天； 对于确诊的VTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h 内应用华法林，监测INR，当连续两天INR达2.0-3.0时， 可停用肝素类抗凝药； 对于临床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待 检查结果的同时，即应进展抗凝治疗
16
VTE的治疗
溶栓治疗 适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺
栓塞患者 国内常用药物：尿激酶、rt-PA 溶栓治疗的用药方案： ACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案： 尿激酶300万U/2h rt-PA100mg/2h 关于溶栓治疗时间：研究说明，2h较12h或24h方 17
国内研究：提出50mg rt-PA溶栓新方案
性PE的发生率，且并未增加出血风险
哪些人群需要预防VTE？
常见的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨折 患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等
预防性治疗的方法
抗凝药物 机械性预防措施
24
肿瘤相关VTE的预防
手术治疗的肿瘤患者VTE风险增加 研究显示，同一部位手术治疗的患者，肿瘤较非肿瘤患者
肿瘤患者VTE危险因素分析
患者的基础情况：
➢高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史
恶性肿瘤的因素：
➢肿瘤类型
➢肿瘤分期
➢肿瘤部位
治疗相关的危险因素
➢手术
➢化疗或激素治疗
➢中心静脉置管
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol
Hematol.2006;59:194–204.
20
肿瘤相关VTE的治疗
肿瘤合并VTE患者的特点 肿瘤患者VTE复发的几率较非肿瘤患者明显增加 某些肿瘤患者，出血的风险增加 抗栓治疗方案的适当调整 抗凝治疗： 初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者一样 长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的VTE患者，由于VTE复发的几
率明显增加，推荐长期应用抗凝治疗〔除非肿瘤已被切除〕，推荐在 最初3~6月应用LMWH治疗 溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治疗的禁忌证
V3导联常见〕 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等
9
急性PTE患者
VTE的诊断
10
胸片：
多数PTE患者存 在异常表现
无特异性 需要仔细阅片
VTE的诊断
➢ 如：区域性肺血 管纹理稀疏；胸 腔积液等
11
VTE的诊断
同一患者的CTPA表现
12
VTE的诊断
确诊——辅助检查操作的标准化 超声检查： 血管加压超声： 心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉 CTPA〔或联合CTV〕 V/Q扫描 血管造影〔肺动脉造影、肢体静脉造影〕
ACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg 基于临床，提出50mg溶栓方案假说 进行全国临床多中心随机对照试验加以验证
有效性：50mg方案与传统100mg方案相同 安全性：50mg方案出血副作用小
——明确50mg溶栓方案为临床适用方案
<24 24 ~25.9 >=26 BMI(kg/m2) 0
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肿瘤相关VTE的诊断问题
与其他VTE的诊断方案一样。
需要注意：
肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识
肿瘤与血栓的关系：
肿瘤可以导致血栓形成
血栓形成可能是肿瘤的前驱信号
特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、 大肠癌、前列腺癌和肺癌多见
Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 –7 3 14
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol
21
肿瘤相关VTE的治疗
颅内肿瘤合并VTE的治疗问题
几项小样本研究显示：
➢ 颅内原发或转移性肿瘤合并VTE患者，经抗凝治疗，VTE复发率012%，颅内出血发生率0-7%
仔细权衡抗栓治疗与出血的利弊
Schmidt F, et al. J Neurol. 2002;249:1409–12.
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肿瘤患者VTE发生情况
一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05% 肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍
肿瘤部位
➢ 胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 ➢ 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿
瘤：9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4%
肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌 肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加
DVT脱落是肺栓塞主要原因 肺栓塞致严重呼吸循环障碍
2
VTE的危险因素
遗传性危险因素 继发性危险因素
手术 创伤 恶性肿瘤 脑卒中
充血性心力衰竭 长期卧床 妊娠/产褥期
高龄 肥胖 静脉曲张 中心静脉置管 口服避孕药 既往VTE史长途旅行
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肿瘤患者发生VTE的危险因素
VTE的治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗 对VTE〔尤其是PTE〕患者，诊断后，塞 非大面积肺栓塞
高危组 中危组 低危险组
➢ 溶栓治疗 ➢ 溶栓或抗凝 ➢ 抗凝治疗
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VTE的治疗
抗凝治疗 VTE最根本的治疗方法 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林 方案的选择： 对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、
肿瘤相关VTE的预防
进展化疗的肿瘤患者
目前的研究说明，对于进展化疗的肿瘤患者，不推荐常规 进展预防性抗凝治疗，因预防与否对于患者预后无改善；
对于因急性内科疾病住院的肿瘤患者，推荐给予预防性抗 凝治疗
留置中心静脉导管的肿瘤患者
Mandala M, et al. Crit Rev Oncol
Hematol.2006;59:194–204.
Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 401–10 5
肿瘤患者VTE发生情况
肿瘤治疗相关的VTE高危因素 化疗：研究说明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，
VTE风险明显增加，OR〔比值比〕：2.0-6.2 手术：常见的VTE高危因素 中心静脉置管 研究报道：有病症的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-
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祈予指正！
27
27%
Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124)
e32–e40
6
肿瘤合并VTE对患者生存期的影响
Survival (% of patients)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
肿瘤合并 VTE 单纯肿瘤
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10
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rt-PA 100 mg
-8
rt-PA 50 mg
-12
-16
p=NS
-20
p=NS
p=NS
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Pulmonary artery obstruction score change on 14-day
该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义
CHEST reviewer’s major comments: “This is an excellently reported
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VTE的治疗
国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研究
研究方案：
➢ UK12h组：4400U/kg尿激酶静脉注射10分钟， 继以2200U/(kg·h)持续静点12小时；
➢ UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时。
结果：UK12h与UK2h方案疗效相仿 ——二者均可作为国人标准治疗方案
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Levitan, et al. Medicine (Baltimore)
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VTE的诊断
临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因 疑诊 危险因素的分析 病症： PTE的病症：可以无明显病症，最常见的病症：呼吸困难
〔88.6%〕，咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVT的病症：可以无病症，下肢肿痛 体征： PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞 症幻灯片
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VTE: DVT+PTE
肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病 深静脉血栓形成(DVT)中1/2~1/3发生肺栓塞 病情严重，若不及时诊治，病死率可达25~30%