《失能评定复议申请书》

《失能评定复议申请书》
申请人：[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]出生，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]
被申请人：[失能评定机构名称]，地址：[机构地址]，联系电话：[机构电话]
复议请求事项：
请求撤销被申请人作出的关于申请人的失能评定结果，并重新进行公正、客观的评定。

事实与理由：
申请人因[导致失能的原因]向被申请人申请失能评定。

然而，被申请人于[评定日期]作出的评定结果与申请人的实际失能状况严重不符。

在评定过程中，被申请人存在以下问题：
1. 评定程序不规范。

评定人员未按照规定的评定标准和流程进行全面细致的检查和评估。

例如，在对申请人的身体功能进行测试时，测试项目不完整，遗漏了对申请人[关键身体功
能或活动能力]的评估，导致评定结果不能准确反映申请人的真实失能程度。

2. 评定依据不足。

被申请人所依据的部分检查报告和资料存在错误或不完整的情况。

如[具体错误或不完整的检查报告或资料内容]，这些不准确的信息直接影响了评定结果的客观性。

3. 未充分听取申请人意见。

在评定过程中，申请人曾向评定人员详细陈述自己的身体状况和日常生活受限情况，但评定人员未给予足够重视，未将申请人的陈述合理纳入评定考量范围。

基于以上理由，申请人认为被申请人作出的失能评定结果缺乏公正性和准确性，严重损害了申请人的合法权益。

为维护自身权益，特向贵单位申请复议，恳请贵单位依法审查，支持申请人的复议请求，重新组织评定，以得出符合申请人实际失能状况的评定结果。

此致
[复议机关名称]
申请人（签字）：__________________
日期：_________________。