【基础】图文结合学习腰大池置管引流--纯技术篇--附视频

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本公众号曾发布的腰穿术及腰穿细节得到神外一线医师的认可，详细大家点开以下链接查看：【基础】腰椎穿刺“一针见水”的秘诀就6条
【基层】腰椎穿刺史上最全细节，活学活用接上文本次分享给大家的是腰大池置管引流术
自1963 年Vourc'h G 首次介绍腰池置管引流以来，逾半个世纪的使用经历使其在神经外科领域已深深扎根。

腰池置管引流在神经外科应用广泛。

可以作脑脊液（CSF）引流减压，控制颅内压，CSF漏或瘘道修复。

本文将对腰池置管引流的临床适应症，成功置管以及术后管理的重要技术做一综述。

在不需要释放大量CSF时，可行单次腰穿作为诊断性操作。

例如，我会在进行乳突后开颅术前立即进行一次腰穿，释放大约35ml的CSF，此时可以用最小的牵拉，顺利无阻碍的到达桥小脑角池及松弛的半球周围。

一般来说，为了使脑组织松弛，我常常会进行术中腰穿释放CSF。

操作适应症及避免并发症
阻塞性脑积水是腰池置管引流的禁忌症，但在我看来，只要CSF空间仍然是通畅的，肿瘤体积和中度中线移位并不
成为禁忌症。

在选定的患者中，腰池置管引流可在开颅术前进行，以减轻颅内压。

尤其在进行硬膜下或硬膜外操作，脑池尚未打开且需要立即移动脑组织时，或者肿瘤组织侵入手术路径的脑池的时候，腰池置管引流是必要的。

这些操作步骤包括：
1.颞下入路，包括中颅窝硬膜外颅骨切除，及岩骨前部切除；
2.前期未进入侧脑室，进行纵裂分离时；
3.硬膜外的鞍突切除；
4.小脑上入路；
5.双侧额底入路；
6.乳突后和额下入路中有证据表明脑压增高时。

对于大部分位于深部的脑膜瘤，我都会使用腰池置管引流，尤其无法顺利打开脑池时（如，大脑镰旁和巨大矢状面旁脑膜瘤）。

同样的，这种CSF引流对于侵入基底池的肿瘤切除也很有效（如，巨大鞍突和鞍结节脑膜瘤）。

初期进行脑减压，可较容易的进入肿瘤基底部进行血流阻断，避免了过度的脑组织牵拉。

阻断血流供应在肿瘤移除和分离过程中起到了止血作用，显著提高了手术效率。

对于巨大的占位效应明显的肿瘤，我常常在打开硬膜时开放腰池置管引流，避免CSF先流出，将脑疝综合征风险降至最低。

对于引起明显水肿的肿瘤，常会在打开硬膜过程
中及打开硬膜后出现脑膨出，腰椎CSF引流可避免脑膨出引起的脑皮层挫伤。

虽然我在进行腰椎置管时避免了大量CSF释放，但为了达到满意的脑组织松弛度，在打开硬膜及整个操作过程中，可能要将CSF按每次10-20ml进行释放，总量最多释放60ml。

如果已经打开脑池，则提示需要夹闭腰池置管引流，以防止症状性颅内积气。

除非由于气房遭侵犯而有CSF瘘的风险存在，否则在手术结束时，应拔出腰池置管引流装置。

此外，还有些注意事项需要强调。

术中颅底操作可能导致较大的硬膜缺损联通鼻窦时，我术后继续腰池置管引流48小时。

有少数患者术后短时内无CSF漏的现象，但随后的CT扫描会出现难以缓解的颅内积气。

这种情况下，必须怀疑有较大的漏口并进行修补。

否则，持续的腰池置管引流会导致“负向吸引”，将空气通过鼻腔吸入引起急剧加重的颅内积气。

这些级联反应可以解释急性神经功能变化和感染。

再次手术需要仔细关闭硬膜及颅底重建，要用到带血管的自由组织转移皮瓣。

我会避免同时使用脑室外引流和腰池置管引流，因为这可能会引起CSF动力学急剧变化。

这些变化有可能引起大量颅内积气的急性发展以及神经功能恶化。

很幸运，我从未遇到过由术中腰池置管引流导致的小脑幕切迹疝。

也没有出现过术后Chiari或者症状性低颅压以及
cerebral“settling”。

然而，一些同行报道过这些并发症，多出现于过度的腰池置管引流时。

操作细节
腰椎置管虽然简单，但也会导致难以预料的并发症。

图1 腰椎置管所需器材图2 患者侧卧位，图中未示，胎儿体位扩大椎间隙，有利于穿刺和置管。

髂后上嵴用于定位L4-5椎间隙。

图3 穿刺针刺入椎间隙，针尖斜面向头部。

我常将穿刺针稍向头部，沿着相邻椎体棘突进针。

如果遇到椎体，沿着该椎体作轻微的调整直到针“落入”椎间隙。

或者，可以用椎旁技术，由外向内进针。

置管困难可能的原因：
1.椎间隙狭窄，棘突将针尖轨迹改变，而由于操作者只控制针的远端，并无法察觉。

穿刺针轨迹任何微小的改变都会导致针尖无法进入椎间隙。

老年患者退行性变导致的椎间隙狭窄，使得操作变困难。

2.针尖偏离中线；操作者定位中线时方向偏移。

侧卧位的患者，任何不经意的轻微的躯干转动都会导致以上结果。

3.肥胖症患者，可能需要加长的穿刺针。

4.由于前几次尝试导致硬膜囊减压、塌陷以及由此导致的CSF外漏，使针尖不能刺入。

在针尖刺穿椎间韧带后，外科医生可以察觉针尖阻力变化。

图4 引出CSF后，穿刺针方向旋转使斜面指向头颅。

拔出针芯，将引流管通过导丝经穿刺针置入。

我常常先不用导丝，直接尝试将引流管置入，如果遇到阻力，再使用导丝。

如果引流管不能顺利进入硬膜囊，原因可能如下：
针尖刺入太深，可稍向外退出；引流管抵住了椎体后缘无法前进；或者，穿刺针的角度不理想，可以退出穿刺针并调整角度。

典型的引流管进入长度为T12-L1（越过针尖4-5cm）水平。

导丝和穿刺针拔出，引流管固定。

用无菌敷料包扎，引流管连接引流袋。

图5 我常放置两块海绵在引流管两侧，防止打结扭曲。

海绵用透气胶膜固定。

如果患者仰卧位是引流停止，多是由于引流管和皮肤交界处曲折，需要加垫敷料。

其他方法
如果引流管无法顺利进入硬膜腔，还有其他选择。

图6 其他腰池置管引流方法包括，只用穿刺针引流，固定穿刺针于皮肤（上图）。

这种方法不需要使用引流管。

静脉输液管直接连接到针尾。

这种操作在手术中患者侧卧位时是可行的。

注意重要的是，要用大单放置于穿刺针两侧，以固定，防止其意外移位（下图）。

引流管理适当的引流管理对于避免引流不足或过量引起的并发症是很重要的。

CSF可以按每小时定量引流或设定水平
面来引流。

如果定量引流，可以选择每小时引流量（如，8-15ml/h）。

可以间歇性夹闭引流管控制引流量。

或者，通过设定一个特定的水平面来控制引流，当患者CSF 压力超过耳屏或肩膀水平面时，便开始引流。

为避免过量引流，当患者下床时应夹闭引流，并根据患者体位调整水平面。

这种模式复杂，需要人员密切关注，对于护理人员可能造成问题。

引流不足或过量都可能引起病变甚至死亡，早期发现可以挽救生命。

当出现相应的临床症状时，应及时发现，并采取适当的措施。

严重的腰池置管引流并发症包括，张力性气颅，小脑幕切迹疝，硬膜下或者脑内血肿形成。

这些都会引起急性的神经功能恶化。

我放置腰池置管引流最长时间有10天，并未见不良事件。

在放置引流期间持续使用抗生素。

如果因患者下床导致引流管脱连，我用碘伏溶液对连接端进行消毒处理，然后重新连接，并无需更换整套引流装置。

优缺点
腰池置管引流CSF可以很好的降低颅压，从而在颅底和纵裂手术操作时，可以避免脑组织牵拉相关的损伤。

适当的腰池置管引流管理非常重要，因为引流不足和过量均会引起致命的并发症。

腰池置管技术方面和腰穿的要求稍有不同，实践中会遇到如下常见问题：
1.反复穿刺不成功。

腰椎置管的管径大家都知道是腰穿管径的至少10倍，想想如果自己是个患者也不允许医生反复穿刺，技术请查看----腰椎穿刺“一针见水”的秘诀就6条
2.“无导丝置管”往往会遇到置管不顺利，尤其在通过“拐弯”处时，那么有好的解决方案吗？
3.置管成功后1-3天管子就脱出，有什么好的固定方法吗？
4.国人置管深度多少为好呢？
5.置管引流后过度引流时有发生，如何避免及诊断及补救措施是什么？
6.置管及拔管时机及其它注意事项等？
上述问题本文部分做了回答，同时我们将另外刊文发布，欢迎大家积极留言参与讨论。

引用2个视频深度学习，欢迎留言点评同时请期待脑室穿刺“一针见水”的秘诀
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