三角吻合术在全腹腔镜远端胃癌根治消化道重建中的应用

三角吻合术在全腹腔镜远端胃癌根治消化道重建中的应用
朱志强;姚寒晖;吴杨;邵峰;柏亚平;宁忠良;梁伟
【摘要】回顾性分析10例全腹腔镜远端胃癌根治切除、残胃十二指肠三角吻合病例的临床资料。

10例患者均成功实施了全腹腔镜远端胃癌根治切除(D2)、残胃十
二指肠三角吻合,手术时间(173±32) min；三角吻合操作时间(25±11) min；术中出血(95±36) ml；淋巴结清扫数目(25±13)枚/例；肿瘤距上切缘(6.5±1.8)cm、
距下切缘(4.5±1.6)cm,术后病理结果未见切缘癌残留。

首次下床活动时间(1.7±0.6) d,肛门排气时间(3.4±1.6) d,进流质饮食时间(4.0±1.5) d,术后住院时间(7.0±1.0) d。

全组未出现呼吸道感染、肠梗阻、吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口瘘等并发症。

残胃十二指肠三角吻合技术操作安全简便,在全腹腔镜远端胃癌根治术中能提供良
好的腹腔内胃十二指肠吻合效果。

%The clinical data of 10 patients undergoing totally laparoscopic gastrectomy with residual stomach and duodenum delta-shaped anastomosis were retrospectively analyzed. Totally laparoscopic distal gastrectomy with delta-shaped anastomosis was performed successfully in all patients. The operation time was(173 ±32)
min and the blood loss was (95±36) ml. The time of delta-shaped anastomosis was(25±11)min. The mean number of har-vested lymph nodes was (25±13). The distance from proximal surgical margin to tumor was(6. 5±1. 8)cm and the distance from distal surgical margin to tumor
was (4.5±1.6)cm, these surgical margins were negative in all samples. The time of gastrointestinal function recovery was(3.4±1.6)d, out of bed activity time was(1.7±0.6) d. The hospital stay was (7.0±1.0)d. Th ere was no case of respiratory infections, intestinal obstruction, anastomot-ic bleeding,
anastomotic stricture, anastomotic leakage and other complications. Delta shaped anastomosis is a safe and easy method which can provide a good digestive tract reconstruction in totally laparoscopic distal gastrectomy.【期刊名称】《安徽医科大学学报》
【年(卷),期】2013(000)011
【总页数】3页(P1410-1412)
【关键词】腹腔镜;远端胃切除;三角吻合;胃癌
【作者】朱志强;姚寒晖;吴杨;邵峰;柏亚平;宁忠良;梁伟
【作者单位】安徽医科大学附属省立医院普通外科，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院普通外科，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院普通外科，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院普通外科，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院普通外科，合肥 230001;安徽医科大学附属省立医院普通外科，合肥230001;安徽医科大学附属省立医院普通外科，合肥 230001
【正文语种】中文
【中图分类】R735.2
腹腔镜手术治疗胃癌已成为胃肠外科发展的一种新趋势，但因全腹腔镜下消化道重建难度较大，采用最多的是腹腔镜辅助远端胃癌根治手术(laparoscopic-assisted distal gastrectomy，LADG)［1］，上腹部仍需作7 cm 左右的辅助切口，Kanaya et al［2］开创了以腔镜直线切割吻合器完成腹腔内残胃十二指肠功能性端端吻合的技术，因完成的吻合口呈三角形，因此称三角吻合，大大降低了全腹腔
镜远端胃癌根治术(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)消化道重建的难度，目前国内外只有少数医疗中心开展此项技术，安徽医科大学附属省立医院胃肠外科实施的10例全腹腔镜远端胃癌根治切除、残胃十二指肠三角吻合术，取得了良好的近期治疗效果，现将患者的临床资料进行总结分析，探讨三角吻合技术在全腹腔镜远端胃癌根治切除术中应用的可行性和初步经验。

1 材料与方法
1.1 病例资料收集2013年2月～5月于安徽医科大学附属省立医院胃肠外科接受全腹腔镜远端胃癌根治切除(D2)、残胃十二指肠三角吻合手术的10例患者的临床资料，所有患者术前均通过超声胃镜和(或)增强CT、上消化道钡餐造影、腹部B 超、胸部X片检查判断患者病情，排除远处转移情况。

其中男4例，女6例，年
龄(48.3±7.6)岁，体重指数(body mass index，BMI)23.2 ±3.2，均无腹腔镜胃癌手术禁忌。

术前胃镜及上消化道钡餐造影证实肿瘤7例位于胃窦，3例位于胃角处。

1.2 手术方法采用气管插管全身麻醉，患者均取平卧位，于肚脐下缘插入10 mm 套管建立人工气腹，置入腹腔镜观察，确定肿瘤部位以及有无淋巴结转移和腹腔转移。

在左右锁骨中线平脐上2 cm处分别置入5 mm套管，在左腋前线肋缘下2 cm置入12 mm套管，为主操作孔，右锁骨中线肋缘下2 cm置入5 cm套管，
术者常规站于患者左侧。

腹腔镜下胃游离及淋巴结清扫参照文献［3］。

将十二指肠从后向前旋转90°(即1/4的肠管)使用内镜下直线切割吻合器自后壁向前壁离断十二指肠球部，见图1，再沿胃大弯至胃小弯以内镜下直线切割吻合器离断胃组织，见图2，如肿瘤定位困难可使用术中胃镜协助手术。

将标本置入标本袋，沿胃和十二指肠的边缘作一小开口，使用直线切割吻合器行胃后壁和十二指肠后壁吻合，见图3，最后使用两个直线切割吻合器钉仓来闭合共同开口，见图4。

检查吻合口张力情况，见图5，扩大脐部穿刺孔至3 cm，取出标本后缝合切口，见图6。

2 结果
10例患者均成功施行了全腹腔镜远端胃癌根治切除、残胃十二指肠三角吻合术，
手术时间(173±32)min;三角吻合操作时间(25±11)min;术中出血(95±36)ml;淋巴
结清扫数目(25±13)枚/例;肿瘤距上切缘(6.5±1.8)cm、距下切缘(4.5±1.6)cm，术后病理结果未见切缘癌残留，ⅠA期1例，ⅠB期2例，Ⅱ期5例，ⅢA期2例。

首次下床活动时间(1.7±0.6)d，肛门排气时间(3.4±1.6)d，进流质饮食时间
(4.0±1.5)d，术后住院时间(7.0±1.0)d。

无1例中转开腹，全组未出现呼吸道感染、吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口瘘等并发症。

图1 切断十二指肠图2 切除远端胃大部图3 残胃十二指肠吻合图4 闭合残胃和
十二指肠共同开口图5 检查吻合口张力图6 手术切口
3 讨论
研究［4］表明腹腔镜治疗远端胃癌的显著优点是创伤小、胃肠功能恢复快等，采用最多的是LADG，如果采用腹腔内吻合技术则不需作7 cm左右的辅助切口，仅需扩大脐部穿刺孔(2～3 cm)取出标本即可，TLDG具有创口更小、侵入性更低、
以及安全切除的可行性更出色的优势［5］，特别对于肥胖患者优势更加明显［6］。

但腹腔内吻合一度被认为存在技术困难，因此各诊疗中心设计了多种胃肠道重建方法［7－8］。

Kanaya et al［9］通过总结三角吻合患者的临床资料认为三角吻合操作安全简便，手术耗时更短且不会导致相关并发症的技术，吻合口径大可使术后进食更早更充分。

Kim et al［10］研究显示与LADG相比，全腹腔镜下三角吻合近期疗效相当，微创优势更明显，特别适合于肥胖患者。

本研究中10例患者均成功施行了全腹腔镜下的三角吻合，临床资料显示全腹腔镜下三角吻合操作简便，学习曲线短，具有良好的可行性和安全性，微创效果较好。

全腹腔镜三角吻合术在早期开展时要掌握一些技巧避免吻合口瘘、出血、狭窄等严重并发症的发生。

吻合口瘘与吻合口的张力及血供密切相关，实行三角吻合时需充分游离十二指肠，使十二指肠有足够的残端进行无张力吻合，一般应游离至胃十二
指肠动脉水平以下;在保证R0切除的基础上残胃的保留大小也要合适，一般残胃残端可以拉至胰头位置即可保障无张力吻合;需保留2～3支胃短动脉及胃后动脉以保证残胃血供，切断十二指肠需将其上部顺时针旋转90°(即1/4的肠管)，再以切割吻合器自十二指肠后壁至前壁垂直离断十二指肠球部，这样有助于确保对吻合口的血供。

完成残胃十二指肠后壁吻合后可借助共同开口观察吻合口有无出血，如有出血可镜下缝合止血，关闭共同开口时可分别提起共同开口的两角及中段保证较好对位而达到闭合完全，同时闭合共同开口的方向应与吻合口方向垂直，避免横行闭合导致吻合口狭窄。

参考文献
【相关文献】
［1］余佩武，王志强，钱锋，等.腹腔镜辅助胃癌根治术105例［J］.中华外科杂志，2007，
44(19):1303.
［2］Kanaya S，Gomi T，Momoi H，et al.Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth I gastrectomy:new technique of intraabdominal gastroduodenostomy［J］.J Am Coll Surg，2002，195(2):284－7.
［3］李正刚，朱志强，姚寒晖，等.腹腔镜辅助进展期远端胃癌根治术近期疗效分析［J］.中国临床保健杂志，2011，12(3):22 －5.
［4］Huscher C G，Mingoli A，Sgarzini G，et paroscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial ［J］.Ann Surg，2005，241(2):232－7.
［5］Ikeda O，Sakaguchi Y，Aoki Y，et al.Advantages of totally laparoscopic distal gastrectomy over laparoscopically assisted distal gastrectomy for gastric cancer［J］.Surg Endosc，2009，23(10):2374－9.
［6］Kim M G，Kawada H，Kim B S，et al.A totally laparoscopic distal gastrectomy with gastroduodenostomy(TLDG)for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1076－82.
［7］Noshiro H，Ohuchida K，Kawamoto M，et al.Intraabdominal Rouxen-Y reconstruction with a novel stapling technique after laparoscopic distal gastrectomy
［J］.Gastric Cancer，2009，12(3):164－9.
［8］Kim J J，Song K Y，Chin H M，et al.Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers:Preliminary experience［J］.Surg Endosc，2008，22(2):436－42.
［9］Kanaya S，Kawamura Y，Kawada H，et al.The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy:analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy［J］.Gastric Cancer，2011，14(4):365 －71. ［10］Kim B S，Yook J H，Choi Y B，et parison of early outcomes of intracorporeal and extracorporeal gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(5):387－91.。