肝硬化门静脉高压症
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。
门静脉压力的评估最常用方法是肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），重复性和可信性高，正常范围是3－5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。
食管、胃底静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2－5 cm处，且易发生破裂出血。
近50％门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。
肝功能Child－Pugh 分级A级患者仅40％有静脉曲张，Child－Pugh C级患者则为85％。
肝储备功能分级见表1。
HVPG＜12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12 mmHg 时，易形成静脉曲张。
当HVPG≥20 mmHg时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。
未经治疗的患者约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1－2年内发生。
食管、胃底静脉曲张分级与分型食管静脉曲张分为轻、中、重3级。
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。
胃底静脉曲张也可分为3型。
1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。
肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治
肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治门静脉高压症患者，由于肝硬化导致肝功能受损并累及全身其他脏器，同时有食管胃底静脉曲张、腹腔积液或其他并发症的存在，术前一般情况较差，加之外科治疗的手术时机不同、术式繁多、创面广、损伤大，因而术后并发症较多而严重。
一、术后腹腔内出血腹腔内出血是门静脉高压症术后严重的并发症之一，发生率一般为0.5%〜15%,可高达2%〜4%,如抢救不及时可危及患者生命。
1原因(1)术后腹腔出血的主要原因是手术时止血不完善，如脾动脉、小动脉结扎不紧，随着血管搏动逐渐向前推进以致滑脱，或术中渗血未得到完全控制、血管吻合口渗漏等。
(2)分流术后可因血管张力过大或术后过早起床活动致吻合口撕裂引起大出血。
(3)肝活检创面止血不可靠，导致术后出血，或关腹腔时健破腹膜外曲张静脉，当时未发现，致术后腹腔内出血。
(4)凝血机制障碍。
肝病常伴有凝血障碍，至少有85%的肝病患者出现凝血试验异常，正常肝脏能合成几乎所有的凝血因子，纤溶系统的纤溶酶原和纤溶酶的抑制物也在肝内合成。
肝脏还能清除已激活的凝血因子和纤维蛋白原降解产物。
肝病凝血功能障碍与凝血因子合成减少、纤溶亢进及清除障碍有关，当有充血性脾肿大时，血小板减少也是容易发生出血的主要原因。
1）凝血因子的合成减少：凝血因子H、VII、IX、X属维生素K 依赖性凝血因子,肝病本身可引起维生素K的摄取、吸收和利用发生障碍。
2）凝血因子的消耗增加：在肝硬化时，由于肝细胞损害而释出“凝血活酶”样物质，同时肝脏清除此类物质的能力降低，因而引起血管内凝血-纤维蛋白溶解。
3）血循环中抗凝物质增多：类肝素和纤维蛋白降解产物（FDP）等物质有较强的抗凝血作用。
4）纤维蛋白聚合异常、血小板量的减少和质的异常均可降低凝血功能而导致出血。
2.临床表现有腹腔内出血的症状，患者均有烦躁不安，或有腹部胀痛。
引流管短时间（12h）内流出大量较新鲜血，每小时流量＞100m1,患者可出现低血容量休克。
外科护理(医学高级)：门静脉高压症病人的护理要点背记(强化练习)
外科护理(医学高级)：门静脉高压症病人的护理要点背记（强化练习）1、单选患者，女性，42岁，自觉上腹部不适，2小时前突然呕出大量血，伴食物残渣，心悸，出汗，查体：神清，心率110次／分，血压80/60mmHg，肝掌（+（江南博哥）），有肝硬变史，首先应考虑的诊断是（）A.应激性溃疡B.溃疡病C.胆道出血D.胃癌E.食管静脉曲张出血正确答案：E2、单选患者男，50岁，因“反复呕血6个月，突然发作ld”来诊。
肝炎病史10年。
入院后确诊为食管静脉曲张破裂出血。
虽经积极非手术治疗，仍反复出血。
查体：BP80/60mmHg；意识清楚，贫血貌；腹壁静脉曲张，腹软，移动性浊音（－），脾肋下4cm。
下一步须进行的最主要检查是（）A.腹部B型超声和肝功能B.选择性腹腔动脉造影术和腹部B型超声C.血常规，出、凝血时间和肝功能D.凝血酶原时间和肝功能E.选择性腹腔动脉造影术和肝功能正确答案：C3、单选男性，39岁，因呕吐鲜血800ml入院，现症见：乏力，食欲差，腹胀，小便可，大便黑，体查发现脾肿大，脾功能亢进，腹部移动性浊音阳性。
白细胞计数降至2×10/L以下，血小板计数减至60×10/L以下。
既往有肝硬化病史。
分流术前准备中，下列哪项是错误的（）A.术前2～3日口服肠道不吸收的抗生素B.术前2日晚做清洁灌肠C.保证肾功能正常D.稳定患者情绪E.保证睡眠充足正确答案：B4、单选男性，40岁，肝硬化致门静脉高压症，分流手术前的护理措施正确的是（）A.鼓励体育锻炼B.高蛋白、低脂饮食C.注射维生素KD.术日晨放置胃管E.术前用肥皂水灌肠正确答案：C5、单选门-腔静脉分流术后48小时，最常见的并发症是（）A.腹腔内出血B.胸腔积液C.腹腔内感染D.上消化道出血E.肠系膜静脉血栓形成正确答案：A6、单选女性，42岁，半年前因突发呕新鲜血180ml，住院治疗。
并确诊为门脉高压症，保守治疗好转后出院。
本次因大量呕血再次住院，经三腔二囊管压迫止血等综合治疗天后出血停止24小时，拔除三腔二囊管后，又发大出血。
肝硬化门静脉高压症资料
第一题肝硬化、门脉高压症导致侧支循环开启，引起脐周浅静脉高度扩张，形成“海头蛇”呕血的原因：肝硬化压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。
由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如食管静脉丛、直肠静脉丛和脐周静脉丛曲张。
如果食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破裂，则引起呕血和便血。
肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。
在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。
曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。
存在出血潜在危险的部位1、脾静脉(splenic vein)：由数条小静脉在脾门处汇合而成，经过胰的后方，脾动脉下方向右行进，与肠系膜上静脉以直角汇合成肝门静脉。
脾静脉回收脾、胰及部分胃的静脉血，还常收纳肠系膜下静脉。
2、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein)：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。
收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。
3、肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein)：与同名动脉伴行，在胰头后方注入脾静脉或肠系膜上静脉，少数注入上述两静脉汇合处的夹角。
肠系膜下静脉收集降结肠、乙状结肠及直肠上部的静脉血。
4、胃左静脉(left gastric vein)：与胃左动脉伴行，收集胃及食管下段的静脉血直接注入门静脉。
（胃左静脉在贲门处与食管静脉吻合，食管静脉吻合可注入奇静脉和半奇静脉，借此，门静脉可与上腔静脉相交通）。
5、胃右静脉(right gastric vein)：与胃右动脉伴行，在胃小弯处可与胃左静脉吻合，并在注入肝门静脉前收纳幽门前静脉（此静脉是胃与十二指肠的分界标志之一）。
胃右静脉收纳同名动脉分布区的血液。
肝硬化门静脉高压症患者的体位护理
９ 。 位 时 门 静 脉血 液 平 均 流 速 为 （ ７３ ±９ １ ）ｍ／ ，左 侧 卧位 门 静 脉 血 液平 均 流 速 为 （ ６ ３ ± ９ ０ ） ｍ／ ， 异 具 统 计 学 意 义 Ｏ坐 ３．２ ．４ｃ ｓ ３ ． ４ ． １ ｃ ｓ差 （Ｐｄ ０ ０ ） 结 论 ．１。 肝 硬 化 门静 脉 高 压 症 患 者 的体 位 护 理 应 该 有 别 于 传统 的 护理 理 念 ， 可 能 取 ９ 。 位 或左 侧 卧位 。 尽 Ｏ坐
察 Ｅ］ 广 东 微 量 元 素 科 学 ，０ ６ １（ ） ６ ． Ｊ． ２ ０ ，３ ６ ：２ ［３ 汉 珍 ， 德 珉 ， 希 吉． 用 新 生 儿 科 学 ［ ． ２金 黄 官 实 Ｍ］ ３版． 京 ： 民 卫 北 人
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洗 臀 部 ， 使 其 发 病 率 由原 来 的 ３ ． 降 至 １． ； 法 可 可 ５１ ２７ 此 以 及 时清 除尿 液 及 大 便 残 留 ， 臀 部 皮 肤 保 持 清 洁 干 燥 、 使 卫
外 溢 、 混 迭 、 音 小 。受 检 者 屏 气 ５ Ｓ后 冻 结 图 像 ， 定 血 无 杂 测 管截 面平 均 流 速 、 管 内径 。 血 １ ３ 统计 学 处理 ． 应用 Ｓ Ｓ Ｐ Ｓ统 计 软 件 ， 用 自身 前 后 对 照 采
应 用 温水 清洗 臀 部 ， 条 件 许 可 ， 好 选 用 质 地 柔 软 易 吸 水 如 最
的棉 织 布做 尿 布 。使 用 一 次 性 尿 布 时 ， 裹 时 问 不 能 太 长 ， 包 应 ２ ～３ ｈ更换 １次 ， 以减 少 机 械 性 刺 激 。另 外 ， 严 格 执 行 应
生 ， 少 机 械 性 皮 肤 刺 激 。所 以 ， 儿 每 次 大 小 便 后 我 们 都 减 患
门静脉高压症教案
门静脉高压症教案第一章：门静脉高压症概述1.1 定义门静脉高压症是指由于门静脉及其分支的阻塞或血液回流受阻，导致门静脉压力增高的一种临床病症。
1.2 病因1.2.1 肝内因素：如肝炎、肝硬化等导致的门静脉阻塞。
1.2.2 肝外因素：如门静脉血栓形成、腹部肿瘤压迫等。
1.3 临床表现1.3.1 慢性期：食欲不振、体重下降、腹水等症状。
1.3.2 急性期：剧烈腹痛、呕吐、休克等表现。
第二章：门静脉高压症的诊断2.1 病史询问详细询问患者病史，关注肝病史、腹部外伤史等。
2.2 体格检查2.2.1 腹部检查：注意肝脏大小、腹水和腹部包块等。
2.2.2 神经系统检查：观察患者是否有肝性脑病的表现。
2.3 辅助检查2.3.1 实验室检查：肝功能、血常规、凝血功能等。
2.3.2 影像学检查：B超、CT、MRI等，了解门静脉及其分支的情况。
第三章：门静脉高压症的治疗原则3.1 保守治疗3.1.1 药物治疗：使用利尿剂、抗生素等。
3.1.2 饮食治疗：低盐、高蛋白、高热量饮食。
3.1.3 支持治疗：输液、纠正电解质失衡等。
3.2 介入治疗3.2.1 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。
3.2.2 经股动脉穿刺肝动脉栓塞术。
3.3 外科治疗3.3.1 门静脉分流术。
3.3.2 门静脉血栓取出术。
3.3.3 肝脏移植。
第四章：门静脉高压症的护理4.1 生活护理4.1.1 注意休息，避免过度劳累。
4.1.2 遵医嘱用药，观察药物疗效和副作用。
4.1.3 低盐、高蛋白、高热量饮食，少量多餐。
4.2 病情观察4.2.1 观察患者生命体征，注意有无肝性脑病的前兆。
4.2.2 观察腹水、黄疸等症状的变化。
4.2.3 观察患者肝脏大小、腹水程度等。
第五章：门静脉高压症的健康教育5.1 疾病知识5.1.1 向患者讲解门静脉高压症的病因、病程和治疗方法。
5.1.2 告知患者在日常生活中注意避免加重病情的因素。
5.2 生活指导5.2.2 遵医嘱用药，定期复查。
肝硬化门脉高压症225例手术麻醉临床观察
肝硬化门脉高压症225例手术麻醉临床观察作者：王志茹来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第05期【摘要】目的探讨和总结不同麻醉方式选择在肝硬化门脉高压症手术的临床效果。
方法选取自2010年8月至2012年7月本院收治的肝硬化门脉高压症患者共225例临床资料进行回顾性分析，采用不同的麻醉方法，把患者共分成连硬组与全麻组两组，观察患者的手术前状况、麻醉方式选择和麻醉处理以及手术过程中的输血输液情况，对比和分析临床麻醉效果。
结果单管硬膜外组出现血压中度下降（4kPa-6kPa）的患者为14例，比其它组患者少；但是双管硬膜外组患者中出现血压严重下降（大于6kPa）症状的患者为7例，要远比其他组患者多，双管硬膜外组中出现大量输血（大于800ml）与大量输液（大于2000ml）的患者要远比其他组患者多，该组间比较也存在着明显的差异（P小于0.05），具有统计学意义。
结论针对肝硬化门脉高压症患者，应当科学选择不同的麻醉方式，并以维持手术过程中的循环稳定，保持充分的肝脏灌注和对患者的肝功能损害最小为原则。
连硬外麻醉与全身麻醉相结合的方法有很大的优越性。
【关键词】肝硬化；门脉高压症；麻醉管理肝病在临床上主要表现为三个阶段：首先是慢性乙型肝炎、其次是肝硬化，最终变成肝癌。
其中肝硬化作为中间环节，可能产生多合并门症高压症，并引发肝癌或者活动性肝功能损害。
在肝硬化患者中会有85%-90%的患者发生门静脉高压症，这是肝硬化产生的继发症[1]。
进行该类手术时风险系数和难度系数比较高，同时对麻醉方面的要求也比较严格。
现对我们我院收治的225个病例手术麻醉效果进行分析，并报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本研究组选取自2010年8月至2012年7月本院收治的肝硬化门脉高压症患者共225例，女性患者共100例，男性患者为225例，年龄最小的为7岁，最大的为71岁；其中年龄在8岁-14岁的共10例，15岁-40岁的共190例，41岁以上患者共25例，手术的平均时间为（188.3+42.5）分钟。
门静脉高压症
3.硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。
治疗措施---介入治疗
经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO） 经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择插入胃冠状静脉
和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，阻断门静脉血 流达到止血目的。用于常用治疗方法无效而又不能紧急作 外科手术的病人。方法：用特别细针（长27cm、内径 3mm）自右腋中线第7～8肋间进针，经肝刺入门静脉抽 回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内[经皮经肝门静 脉造影（PTP）]，再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待 破裂出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无 水酒精等）。
2.外科治疗以抢救静脉曲张大出血、纠正脾亢、 治疗顽固性腹水为目的。
3.抢救静脉曲张大出血时，child A、 B级患者 短时准备尽快手术，child C患者尽量非手术 治疗。
治疗措施---药物治疗
1.初步处理：输液、输血、防治休克。
2.血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量 减少。常用剂量：每分钟0.2～0.4U持续静脉滴注， 出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门 静脉压力下降约35％，一半以上的病人可控制出 血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的 副作用。
病史特点
1.脾肿大，脾功能亢进 2.上消化道出血 3.腹水 4.体格检查：（肝硬化表现）肝病面容，蜘蛛
痣，肝掌，皮肤色素沉着，黄疸，浮肿， 腹壁静脉曲张，肝脏表面质地坚硬，边缘 较薄，可触及结节。
辅助检查
1．血常规: (脾功能亢进)血细胞计数减少， 以白细胞计数＜3×109/L和血小板计数＜ (70～80)×109/L，最为明显。
肝硬化门静脉高压静脉曲张出血防治指南
推荐意见3: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在 GOV 及其严重 程度( B， 1) 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 年检查1 次胃镜( C， 1) ， 有轻度 静脉曲张每年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0． 5 ～ 1 年检查1 次胃镜( C， 1)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 防治指南（2015版）解读
柳州市中医医院
概述
◦ 门脉高压症是指各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最
常见的病因是各种原因导致的肝硬化。 ◦ 门脉高压症的基本病理生理特点是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静
脉及其属支血管内静脉压升高伴侧支循环形成；主要病变为腹水、食管胃底静脉曲 张（GOV）、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等， ◦ 其中EVB是最常见的消化系统急症之一，病死率高。
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基本概念
GOV分型与分级
指南推荐我国的分型方法为 LDＲf 分型，LDＲf 是具体描述静脉曲张在消化管道内 所在位置( location， L) 、直径( diameter， D)、 与危险因素( riskfactor， Ｒf ) 的分型记录方法， 统一表示方法为: LXxD0.3-5 Ｒf0, 1, 2。
基本概念
G O V 分 型 与 分 级
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
（一） GOV发病机制
门静脉高压症病人的护理
门静脉高压症病人的护理门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液瘀滞所致门静脉压力增高引起的症候群。
多由肝硬化引起，临床主要表现为脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血及腹水等。
按阻力增加部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内及肝后三型。
肝静脉压力梯度（门静脉与肝静脉的压力差）超过12mmHg可能导致食管胃底静脉曲张破裂出血。
辅助检查包括实验室检查（血常规、肝功能）、影像学检查（食管吞钡X线检查、胃镜、腹部B超）。
外科治疗主要目的是预防和控制食管、胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾大、脾功能亢进，治疗顽固性腹水。
非手术治疗主要包括扩充血容量、药物止血、内镜治疗、三腔管压迫止血、介入治疗（经颈静脉肝内门体静脉分流术）；手术治疗中，分流手术较少用，主要为断流手术：包括脾切除、贲门周围血管离断术。
【护理评估】（一）术前评估1.健康史（1）个人情况：病人的年龄、性别、长期大量饮酒史等。
（2）既往史：有无慢性肝炎、肝硬化、肝大、黄疸史、血吸虫病史；有无血液病、消化道溃疡病、食管异物等病史。
（3）其他：有无服用激素和非甾体抗炎药；有无发病的诱因（是否进食粗硬、刺激性食物，是否有腹腔内压力骤升的因素）。
2.身体状况（1）有无呕血、黑便，呕吐物及排泄物的颜色、量及性状。
（2）有无腹壁静脉曲张。
（3）肝、脾大小和质地。
（4）有无腹水及其程度，腹围大小，有无移动性浊音。
（5）全身：判断有无出血性休克和肝性脑病先兆；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；营养状况如何。
（6）实验室检查与影像学检查有无异常。
3.心理社会状况（1）病人和家属对门脉高压症的治疗、预防再出血知识的了解程度；（2）是否因时间长、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；（3）家庭社会支持度如何。
（二）术后评估1.了解麻醉、手术方式，术中出血量、补液量及引流管安置情况；2.评估病人生命体征、意识状态、尿量、肝功能等；3.有无出血、肝性脑病、感染等并发症的发生。
肝硬化门静脉高压诊治研究进展
河北省承德左桂枝 王志伟 河北省承 德市平泉县党坝 中心医院 （ ０ ６ ７ ５ １ １ ）徐 长有
摘 要 ： 目的 静 脉 高压 症 是 乙肝 肝 硬 化 最 高 压 症 是 乙肝 肝 硬 化 最 常 见 并 发 症 之 一 ， ４ ． ７ ｍｍＨ ｇ 。 常 见 的 并发 症 之 一 ，本 文 从 肝 硬 化 门静 脉 临 床 症 状 为 门 静 脉 压 力 大 于 １
血 ，此 为 “ 后 向 血流 ”机 制 。肝 硬 化 门 脉 ２ ． ２ ＭＲ Ｉ 检 查 磁 共 振 门静 脉 成 像 （ ＭＲ Ａ ） 可 高 压 症 后期 ，门 静 脉 血流 量 明显 增 多 ，造 分为 非增 强 门静 脉成 像及 增强 门静 脉成 成 门静 脉 系统 处 于 高 动力 状 态 ，此 为 “ 前 像 。ＭＲ Ａ可 以清 晰的显示 门静脉 系统 解
０ ％１ ３ ］ ， 其作用机制 复杂 ，现就 况 ， 同时 测 量 其 侧 支 血管 。 因此 ，从 理 论 过Ｄ Ｓ Ａ 门静 脉 造 影 检 查 和Ｍ Ｒ 检 查 进 行 ②肝 死 亡率 高达３
硬 化 门静 脉 高压 的 治 疗 包 括 药 物 治 疗 、 内 肝 硬 化 门静脉 高压 的相 关研 究进 展作 一 上讲 ，Ｄ Ｓ Ａ门静脉造影可 以对肝硬化患者
由 一种 或 多 种 原 因 引起 的 慢性 、再 生 性 、
剖结构 ，以及 门静脉周围的侧 支血管 ，并
形 成 大 量纤 维 结 缔 组 织 和 假 小 叶 ，常 对 其 且 能精确对脾周血管门静脉海绵样变结构
弥 漫性 肝损 害 。 在我 国 ，大部 分肝 硬 化 患 周 围 的 门静 脉造 成压 迫 ，引起 血 管 扭 曲 闭 进行 辨 认 ， 以及 从 不 同 视 角对 脾 周 血 管 、
肝硬化门脉高压症介入治疗进展
Ｌ ｎｅｑ ｉ［ 先介 绍并应 用 于临床 。 ｕ ｄｒｕｓ２ ｔ最 １ 以往 由于设 备要
求高 ， 介人器械少 ， 操作难度大而较少应用 于临床 ， 近 年由于材料科学的发展 ， 介入器械及设备 的不断更新 ， 这一疗法在国内外临床得到广泛推广。该栓塞术可以 显示全部 的曲张静脉血管及 门一 体分流情况 ，有效地
［７ １ ］寿伯泉 ， 东， 寿卫 杨震 ， 平 阳霉素治疗血管瘤不 良反应 和并 发症 等． 的临床分析 ［］ 临床 口腔医学杂志 ，０ ６ ２ （ ） ７ — ７ ． Ｊ． ２ ０ ，２ ３ ： １ １３ １ ［８ １ ］李永生 ， 王定安 ， 李映芳 ，等． ％鱼肝油 酸钠 与平 阳霉 素对 猪正 ５ 常唇组织 的作用［ ］ Ｊ． 临床 口 腔医学杂志 ，９ ９ １ １： — ４ １９ ， ５（ ） ３ ２ ． ２ ［９ Ｅ Ｅ ． ｉ ｅ ｉ ｌ ｆ ｃ ｆ ａ ｒ ｐ ｃ ｉ 【］ １ ｓ ｕｇ １ ］Ｍ Ｔ Ｒ Ｅ Ｂｏ ｄ ａ ｅ ｅｔ ｏ ｌ ｅ ａｐｌ ａ ｏ Ｊ． ａ ｅ Ｓｒ ｍ ｃ ｆ ｓ ｓ ｉｔｎ ｒ
特点， 放射介入技术不失为一种有效 的治疗方法 。
【 关键词】 肝硬化 ； 门静 脉高压 ； 管一 食 胃底静 脉曲张破裂 出血 ； 放射介入 治疗
文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：０４ ２ ２ （０ １０ — ４ ４ ０ １０ — ７５ ２ １ ）８ ０７ — ３
肝硬化失代 偿期患者 的门静脉高压症是其 首要 的病理生理变化。肝硬化合并门静脉高压症者常伴有 急性食管一 胃底静脉 曲张破裂 出血（ Ｖ ） Ｅ Ｂ 和脾功能亢 进 ，Ｖ Ｅ Ｂ是肝硬化 门静脉高压症严重 的并发症之一 ， 年发生率 ５ １％，首次出血死亡率可达 １％～ ５ ％～ ５ ５ ３％， 存活者再 出血率高达 ８ ％， ０ 且死亡率更 高。传统治疗 多采用 内科药物 、 外科手术 、 内镜 下硬化及套扎等方 法 。但 由于 内科药物治疗疗效有限 ， 出血率及死亡 再 率均较高 Ⅲ ；外科手术对于肝功能损害较重 、ｈｌ Ｂ Ｃ ｉ ｄ
肝硬化引起门静脉高压症
龙源期刊网 肝硬化引起门静脉高压症作者：孙焕林来源：《家庭医学》2006年第03期著名艺术家陈逸飞因肝硬化导致门静脉高压，引起上消化道大出血，来不及抢救而离开人世，使许多肝硬化病人忧心忡忡。
肝硬化为什么会引起门静脉高压，应当如何防治呢?肝脏的血液供应，由肝动脉和门静脉二重供应。
肝动脉含有丰富的氧，供应肝脏自身代谢所需，是肝脏的营养性血管，供应血量约占肝供血量的20％～30％，压力比门静脉高30～40倍；门静脉是腹腔内较大的静脉，直径为1．0～1．2厘米，长约6～8厘米，收集来自腹腔各个器官的血液，主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，提供肝血液量的70％～80％。
门静脉与一般静脉不同，两端都是盲端，一端起始于胃肠和脾胰的毛细血管网，因而含有来自消化道吸收的大量营养物质；另一端进入肝脏逐级分枝，最后形成门静脉终末枝毛细血管网，将来自消化道血液进行解毒、利用和储存。
由门静脉进入肝脏的血液每分钟达1升左右，经过无数肝脏门静脉毛细血管网进入肝小叶窦状隙，然后逐级汇合成三条大的肝静脉，直接注入下腔静脉回到右心。
肝硬化时，由于种种原因引起大量肝细胞变性、坏死，肝细胞纤维增生及结节形成，引起肝细胞排列紊乱，破坏门静脉毛细血管网与肝小叶窦状隙的沟通，使来自消化道的大量血液回流受阻，淤滞在门静脉系统，引起门静脉高压。
门静脉压力升高达到一定程度，就会另找出路使血液回到右心。
这些平时很少开通的支流，在门静脉高压及大量血液冲击下逐渐开放以缓解压力，从而导致门静脉与腔静脉之间的侧支循环开放，常见有食道、胃底静脉。
食道静脉细而表浅，门静脉瘀血的大量涌入，使其静脉扭曲怒张，状似蚯蚓，形成食道下端静脉曲张。
另外还有腹壁静脉曲张及痔静脉扩张等。
我国医务工作者根据食道曲张的静脉直径大小分为三度。
轻度：曲张静脉直径小于3毫米；中度：曲张静脉直径为3～6毫米，仅见于食道中段；重度：曲张静脉直径大于6毫米，波及到食道中、上段。
门静脉高压还可引起胃底静脉曲张、胃黏膜糜烂、消化性溃疡及反流性食道炎等，均能引起出血。
门静脉高压症的名词解释病因临床表现治疗方法
门静脉高压症的名词解释病因临床表现治疗方法门静脉高压症的名词解释门静脉高压是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。
大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。
当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。
表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。
最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。
门静脉高压症的病因门静脉高压病因各异，发病原因未完全阐明，门静脉血流受阻是其发病的根本原因，并非惟一原因。
现引用BassSombry分类法进行介绍。
1.原发性血流量增加型(1)动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏)。
(2)脾毛细血管瘤。
(3)门静脉海绵状血管瘤。
(4)非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)。
2.原发性血流阻力增加型(1)肝前型发病率5%。
①血栓形成门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;门静脉海绵样变。
②门静脉或脾静脉受外来肿瘤或假性胰腺囊肿压迫或浸润，或门静脉癌栓。
(2)肝内型发病率占90%。
①窦前型早期血吸虫病、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压、早期原发性胆汁性肝硬化、胆管炎、肝豆状核变性、砷中毒、硫唑嘌呤肝毒性、骨髓纤维化(早期)、结节病、骨髓增生性疾病等。
②窦型/混合肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪肝、不完全间隔性纤维化、肝细胞结节再生性增生、维生素A中毒、氨甲喋呤中毒、晚期血吸虫病及胆管炎等。
③窦后型肝静脉血栓形成或栓塞、布-加氏综合征等。
(3)肝后型占1%。
下腔静脉闭塞性疾病、缩窄性心包炎、慢性右心衰、三尖瓣功能不全(先天性、风湿性)等。
门静脉高压症的临床表现门静脉高压主要由各种肝硬化引起，在我国绝大多数是由肝炎后肝硬化所致，其次是血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化。
本病多见于中年男性，病情发展缓慢，主要临床表现有：脾脏肿大、腹水、门体侧支循环的形成及门脉高压性胃肠病，以门体侧支循环的形成最具特征性。
肝硬化门静脉高压症并大出血临床治疗论文
肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗分析摘要：目的：探讨肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗措施。
方法：对60例肝硬化门静脉高压症并大出血患者行脾切除、贲门周围血管离断术，回顾性分析其临床资料。
结果：58例患者治愈，2例死亡。
结论：脾切除、贲门周围血管离断术适应证宽，既控制了出血，又解决了脾功能亢进问题，术后并发症少，是临床治疗肝硬化门静脉高压症并大出血的安全可靠的术式。
关键词：门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术门静脉的血流受阻、血液淤滞，引起门静脉系统压力的增高。
临床表现脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水。
具有这些症状的疾病称为门静脉高压症[1]。
门脉高压症常出现食管胃底静脉曲张、脾动脉亢进等并发症，其中食管胃底静脉曲张又可继发上消化道出血、诱发肝性脑病等严重并发症，病死率高，临床只有肝移植才是治本的治疗措施。
从我国现实的国情出发，接受肝移植的患者仍属少数，而传统治标的门奇断流术、分流术、曲张静脉的套扎及硬化剂注射仍是主要的治疗方法[2]。
我科于2008年10月～2012年10月共收治60例该患者，均行脾切除、贲门周围血管离断术，具体分析报告如下。
1.资料与方法1.1临床资料本组60例患者，男36例，女24例；年龄34～72岁，平均56.5岁；既往有肝炎及肝硬化病史，肝功能分级a级45例，b级13例，c级2例；急诊手术24例，择期手术36例。
1.2 手术方法全身麻醉后，采用左上腹经腹直肌切口或左侧肋缘下切口，⑴先行脾切除：切断左侧胃结肠韧带，和大部分脾胃韧带，先结扎脾动脉，轻柔挤压脾脏变软变小后，进而切断脾肾、脾膈、脾结肠韧带，再进一步切断脾胃韧带机胃短血管，最后切断结扎脾蒂；⑵贲门周围血管离断术：切断胃网膜左动、静脉，保留胃网膜右动、静脉。
离断胃后静脉，找到左膈下静脉，并切断、结扎。
显露胃左动、静脉，在胰上缘将胃左动、静脉主干结扎、切断。
将胃体向下牵拉，游离食管下段6～8cm，分离、切断、结扎高位食管支。
门静脉高压症教案
门静脉高压症教案第一章：门静脉高压症概述1.1 定义门静脉高压症是指由于门静脉系统梗阻和/或阻力增加，导致门静脉压力升高，从而引起的一系列临床症状和体征。
1.2 病因1.2.1 肝内因素：如肝炎、肝硬化等引起的肝内纤维化和肝细胞结节性病变。
1.2.2 肝外因素：如门静脉血栓形成、腹水等导致的门静脉血流受阻。
1.3 临床表现1.3.1 脾大：最常见的临床表现，多呈轻至中度增大。
1.3.2 侧支循环形成：如食管静脉曲张、腹壁静脉曲张等。
1.3.3 腹水：约70%的患者出现腹水。
第二章：门静脉高压症的诊断与评估2.1 病史采集详细询问患者病史，包括肝病史、饮酒史、药物史等。
2.2 体格检查重点检查脾脏大小、腹水和侧支循环形成情况。
2.3 实验室检查2.3.1 血常规：检查红细胞、血红蛋白、白细胞和血小板等指标。
2.3.2 肝功能指标：如ALT、AST、ALB、TBIL等。
2.3.3 门静脉压力测定：通过心导管插入门静脉，直接测量门静脉压力。
2.4 影像学检查2.4.1 B超：检查肝脏、脾脏大小，腹水和侧支循环形成情况。
2.4.2 增强CT或MRI：评估门静脉系统病变范围和程度。
第三章：门静脉高压症的治疗原则3.1 治疗目标缓解门静脉高压，改善患者症状和生存质量，预防并发症发生。
3.2 治疗原则3.2.1 针对病因治疗：如抗病毒治疗、抗肝纤维化治疗等。
3.2.2 降门静脉压力：使用利尿剂、排放腹水等。
3.2.3 预防并发症：如预防和治疗食管静脉曲张破裂出血、感染等。
3.2.4 手术治疗：对于药物治疗无效或并发症严重的患者，可考虑手术治疗，如门静脉分流术、断流术等。
第四章：门静脉高压症的药物治疗4.1 利尿剂4.1.1 作用机制：减少肾脏对水的重吸收，促进水钠排出。
4.1.2 常用药物：如双氢克尿塞、氨苯蝶啶等。
4.2 排放腹水治疗4.2.1 作用机制：通过放腹水减轻腹水压力，改善症状。
4.2.2 常用方法：腹腔穿刺术、腹腔-静脉分流术等。
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肝脏的血流供应
1.肝脏具有3套血管系统
血管入肝2套 肝动脉 门静脉 出肝1套 肝静脉 全肝血流1500 400 肝脏供血100% 25% 肝脏氧气供给 50% 1100 ml/min（1234） 75% (1/4.3/4) 50% (1/2,1/2)
HVPG=WHVP-FHVP<12mmHg(15cmH2O)不出血
慢性肝炎 肝癌 肝包虫病 华氏睾吸虫病 慢粒
B
超
腹 水
腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液
巨大囊肿 囊肿液
3. 并发症的鉴别：
① 上消化道出血: 与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病 胃 癌 ② 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿毒
症、中毒 、脑血管意外鉴别 ③ 肝肾综合症: 与慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 急性肾衰鉴别
• 由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和/或血流量增加 导致门静脉及其属支压力升高 △P=R×Q • 临床表现： 1. 门-腔静脉侧支循环形成和开放 呕血 黑便 2. 脾肿大，脾功能亢进 3. 腹水 正常门静脉压力（PVP）
13-24
平均18 PHT 30-50
cmH2O
所有外科治疗都是并发症的治疗(肝移植除外)
PHT治疗 （主要治疗并发症）
• 食道胃底曲张静脉破裂出血治疗
– 药物 内镜 介入 手术 综合不能单一方法 – Child C级 黄疸 大量腹水 肝衰
1. 输血 药物 三腔管压迫 非手术治疗 2. 扩充血容量 防止过高引起再出血 3. 药物止血 收缩血管药物+血管扩张硝酸脂类药物 三甘氨酰赖氨酸加压素(特利加压素) 生长抑素 奥曲肽 施他宁 持续5天 4.内镜治疗 鱼肝油酸钠注射 套扎术 首选控制食道静脉曲张急性出血 1-2W再出血 10-15d再治疗 5. 三腔管 24h内 内镜or介入TIPS – 先胃囊(150-200ml) 0.25-0.5Kg, 观察出血 食道100-150ml 洗胃观察 – 并发症高 10-20% 吸入肺炎 食管破裂 窒息 每12h放气一次 10-20分钟 1. 24h后血止 放空食道囊 观察12-24h 2. 最多不过3-5d
X线: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损
食道静脉曲张
CT : 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 内镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。
肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断
腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。
六 诊断
Diagnosis
非选性：降压好 控制腹水
1)门-下腔: 端-侧 侧-侧 脑病 肝衰 2)肠上-下腔：H型桥式分流 血栓形成 3)脾-肾分流：切脾 端-侧 血栓形成
选择性：降压可 保持向肝血流
1) 远端脾肾分流 不切脾 离断脾周血管 脑病少 腹水不行 2) 门腔桥式H人工血管 血栓形成
分流术优点：降压明显，止血效佳，达 85%~100%；能改善胃黏膜功能。 缺点：分流术后肝血供减少、肝营养因 子减少，可致肝萎缩、脂肪变；肝性脑 病达38%；吻合口血栓形成可致再出血。 手术病死率12%，5年生存率65%。
代偿期：症状轻，无特异性
肝轻度（或无）肿大
脾轻-中度肿大 失代偿期： （一）肝功能减退的临床表现 （二）门静脉高压的临床表现
（一）肝功能减退的临床表现
临 床 表 现：代偿期
症 状：
乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛
体
征：
肝、脾轻度肿大
实验室检查：
肝功能基本正常
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现：
• 考研要点 1 .掌握PHT的定义和正常PVP △P=R×Q 血流阻力 血流量 13-24cmH2O
2 .掌握PHT的病理生理和临床表现
1)门脉压力增高表现 —食道静脉曲张或出血，腹壁静脉曲张，脾大脾亢，腹水 2)肝功能异常表现—肝掌，蜘蛛痣，肝功检查异常, 腹水 3) 病因学线索 —肝炎病史，长期饮酒，血吸虫史等
贫血
脾功能亢进 时白细胞 血小板 PT延长
ALT
A
AST
A/G倒置
细胞免疫
体液免疫 IgG 为著 非特异性自 肝炎病毒标 记（+）
漏出液
自发性腹膜炎： 渗出或中间型 液体 淋巴细胞为主 血性：
TBIL DBIL I、III、IV型 胶原
身抗体（+） 结核性：
结核 癌变
2 其 他 检 查:
B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区
八
:
原则及目的
代 偿 期：针对病因，加强一般治疗， 缓解病情，延长代偿期.
失代偿期：对症治疗， 改善肝功能， 治疗并发症.
九
1. 酒精性
循环障碍 胆汁性 肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好
2.
3.
Child-pugh分级
死亡原因:
A级最好
肝性脑病 上消化道出血 感染 肝肾综合症
C级最差
肝硬化小结
• 定义-假小叶形成
全身症状：
消化道症状：
消瘦
乏力
肝病面容
纳差
Байду номын сангаас黄疸
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现：
内分泌紊乱：
男性乳房发育
蜘 蛛 痣 肝掌 皮肤色素沉着
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现：
鼻出血 胃 肠 道 紫 癜
贫血、出血倾向：
牙龈出血
皮肤紫癜
一 上消化道出血： 最常见的并发症 常突然发生
二 肝性脑病
为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因
三 感染 ：
感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减
四 肝肾综合症 （功能性肾衰）
特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症
五 肝肺综合症
严重肝病 肺血管扩张 低氧血症 三联征 低氧血症
呼吸困难
– 肝功能↓ 白蛋白↓ 球蛋白↑ 白/球<1 比例倒置
凝血酶原时间延长 – 腹部超声 脾大肝小 肝密度增加光点 血流减慢 PV内径≧1.3 cm – 食道X线 虫蚀样 蚯蚓样 串珠样 – 腹腔A造影 受阻部位 侧枝循环情况 – 其他 CT MR的门静脉重建 核素扫描 AFP HVPG=WHVP-FHVP
6.介入 TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
– 药物 内镜 治疗无效 – 等待肝移植的病人
外科手术主要针对
• 食管静脉曲张破裂出血：分流 断流 分流+断流 是分还是断？泰斗之间 • 巨大脾 脾亢：血吸虫多见 单纯脾切除术 • 顽固性腹水：TIPS 腹腔-颈内静脉转流术 腹水培养 腹水回输 股V 出现DIC 大出血 肝衰 停止 • 终末期肝病：肝移植术，1年生存79%，5年71% 肝脏来源 免疫抑制剂 手术高难 费用
60%～70% 10% 5%～10% 5% 10%～15% 罕见 罕见
RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999
1. 病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV
2. 药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等
3. 慢性酒精中毒： 4. 营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等 5. 胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天 性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎 6. 寄生虫：血吸虫等 7. 黄曲霉素
– 淤胆 毒物 免疫 肝吸虫 遗传代谢（铜 铁 糖蛋白）
四. PHT的主要病理变化（PHT+肝硬化）
1. 脾脏肿大和脾功能亢进 充血 纤维化 WBC
PTC减少明显
2.食道胃底V曲张破裂-呕血/黑便 死亡率高
无瓣膜 压力差大 腹压增加 坚硬食物 胃液逆流
（一无瓣膜二压加，三硬食物四胃渣 壁薄无弹）
3.腹水 高醛固酮
二.解剖概要 PV收集腹腔不成对脏器的静脉血
（肝 盆腔脏器除外）
1个瓣膜都没有
2端毛细血管间
3个属支脾
肠上、下
4个交通支
PV的4个交通支
1 胃冠状V-食道胃底V （上腔V 呕血 黑便）
2 肠系膜下V-直肠上下V （下腔V 便血）
3 肠系膜上下V-下腔V分枝 4 脐旁V-腹上下深V 5脾肾分流 （下腔V 减压 Retzius V） （上 下腔V 海蛇头）
1.乙肝、酗酒病史 2.肝功能减退，门脉压升高表现 3.肝质地坚硬，结节感 4.病检：假小叶形成 5.肝功能试验阳性
七鉴别诊断 Distinguish Diagnosis
1.肝肿大的鉴别：
2、 腹水的鉴别：
肝硬化 病 体 史 征 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液 结核性腹膜炎 结核病史 腹部揉面感 缩窄性心包炎 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 卵巢囊肿 妇科病病史 鼓音区在腹部两侧
肝硬化门静脉高压症 病例讨论
Cirrhosis with Portal Hypertension PHT
冯洪强
男，45岁。乏力，纳差半 年，加重伴腹胀2月。既往体健。 母亲患肝癌去世。
查体：巩膜轻度黄染，胸前可见2 个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+）， 双下肢无水肿。 B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。
肝硬化
三. 病理生理
1. 肝前型（PV血栓 畸形 压迫） 2. 肝后型（巴德-吉亚利
心包炎 右心衰 ）
3.肝内型（窦前 窦性 窦后型）
三. 病理生理
肝内型（窦前 窦性 窦后型）
–病毒性肝炎（乙 丙）＞85～90％
坏死后性肝硬化，窦性 窦前性肝硬化 – 血吸虫感染：窦前性肝硬化