神经内科脑出血护理个案查房

入院当天
•护理措施:1、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化、保持呼吸道通畅， 观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量，绝对卧床休息，避免情绪激动、减 防止头部剧烈晃动、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物。
•
2、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时采集血标本，及
质、及时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化、给病人应用脱水利尿剂时，随时
被活动 被活动 被活动 被活动 被活动肢
高血压分级
在未服用降压药的情况下，收缩压≥140mmHg，舒张
≥90mmHg可诊断为高血压，高血压分为3级：
1级高血压:收缩压140～159mmHg 或 舒张压90～
0级 完全瘫痪,不能左任何运动 1级 可见肌肉轻微收缩,但不能移动 2级 肢体能在床上平行移动,但不能抬起床 3级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动 5级 肌力正常，运动自如。
肌张力评定案例
分级 0 1 2 3 4
肌张力 软瘫 低张力 正常
轻、中度增高 中度增高
• 入院第三天
• 病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为1级，格拉斯评 自理能力重度依赖，洼田饮水试验4级，深静脉评分1 坠床5分，压疮评分13分，导管滑脱评分6分，误吸评 T38°C P:90次/分 R:20次/分 BP:140/100mmhg
• 护理问题：1.自理能力缺陷--与急性期绝对卧床有关
•
患者多饮水，使用弹力袜，抗血栓袜。
•
3、悬挂标志牌，气垫床全身减压，翻身拍背1-2h
洁，及时清理渣屑，增加营养。
•
4、 给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的
用退热药物。
•
5.给予多饮水、食粗纤维蔬菜、嘱其家属给予腹部
动、必要时遵医嘱用药
入院第七天
• 病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为2级，格拉斯评分15 力重度依赖，洼田饮水试验3级，
2017
脑出血教学查房
神经内
目的
2017
01 脑出血疾病知识
02 护理诊
Leabharlann Baidu
03 掌握脑出血疾病的康
01
脑出血疾病知识
脑出血
• 脑出血指原发性外伤性脑实质 内血，也称自发性脑出血，占 急性脑血管得20%左右，约 80%发生于大脑半球，以基底 节为主，其余20%发生于脑干 和小脑，多在情绪激动，劳动 或者活动时发病，少数可在休 息或睡眠中发生，寒冷季节多 发。
脑出血的病因及诱因
病因：1、高血压并发细小动脉硬化 2、颅内动脉瘤 3、脑动脉畸形 4、其他
诱因：①血压波动 ②脾气急躁或情绪紧张 ③不良嗜好 ④过分疲劳 ⑤换季。
脑出血发病机制
(1)微动脉瘤破裂 (2)脂肪玻璃样变或纤维坏死 (3)脑动脉粥样硬化 (4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱
脑出血临床表现
2. 有深静脉栓塞的危险--与长期卧床有关
•
3. 有压疮的风险--与长期卧床有关
•
4.体温升高--与肺部感染有关
•
5.有便秘的危险--与长期卧床有关
2017
•护理措施：1、评估病人自理缺陷程度，协助洗漱、递送便
背一次 ，协助进餐，保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位。
•
2、抬高下肢20°，鼓励患者自主运动，避免在下
• 1.基底节区出血：占全部脑出血的70%（以桥核出血最多见） 出血常累及内囊，并以内囊损害为突出表现，又称内囊部出血 口眼歪斜，偏瘫，半身感觉障碍
• 2.脑室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高， 多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油样便）
• 3.桥脑出血：一开始就呈深昏迷，桥脑为生命中枢所在，5m 引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上， 而呼吸停止，多在24小时内死亡。
向下内偏 斜
正常或偏 病侧 水平侧视 麻痹 晚期受损
偏身感觉障碍
轻偏瘫或偏身 感觉障碍 四肢瘫
共济失调步态
短暂 现
常见
无
无
02
病人病史介绍
案例（入院当日）
患者岳修凤，男性，83岁，农民，丰县人，因“急起言语不清，左侧肢体无 05-10入院， 现病史:1天前，患者在活动中突然出现言语含糊不清，口角偏斜，左侧口角 侧肢体活动不能，烦躁不安。家人送至本院急诊室就诊，查头颅CT提示右 经予以止血等治疗，患者病情尚稳定。为进一步诊治，收住院。病前患者无 未应用抗凝、溶栓等药物。由急诊带入导尿管一根，管道在位通畅。 既往史:无明确高血压、冠心病病史。无血液病病史，无肝炎、结核、麻疹 伤史，无药物食物过敏史 入院查体 T:37.3℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:右160/100mmHg左 专科检查：患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约2.5mmm,对光反射灵敏，左鼻 伸舌左偏，巴氏征阳性，左侧肌张力1级，肌力0级，饮水呛咳，格拉斯评分 分16分，跌倒坠床评分8分，压疮评分10分，误吸评分5分，导管滑脱12分
• 护理问题：1.肢体障碍
•
2.语言功能障碍
睁眼反应（E) 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应
格拉斯哥评分
评分
2017
语言反应（V） 评分
运动反应（
4
回答正确
5
正确执行
令
3
对答混乱
4
刺激定位
2
答非所问
3
逃避刺痛
1
含糊不清的
2
刺痛屈曲
声音
皮质强直
无反应
1
刺痛伸展
去大脑强
无反应
2017
2017
肌力分为6级
• 4.小脑出血：以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症 不清，不久即进入昏迷，小脑出血不出现半身不遂。
各部位出血区别
部位 昏迷 瞳孔 眼球运动 运动感觉障碍 偏盲
壳核 较常见 正常 偏病侧 主要为轻偏瘫 常见
丘脑
脑叶 脑桥 小脑
常见
少见
早期出 现 延迟出 现
小，光 反射迟 钝 正常
针尖样
小，光 反射存 在
其是出现体液大量增加、 减少、或肾功能不全时。遵医嘱给予口服氯化钾10m
•
3、给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱
•
4.、床头悬挂警示牌、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定
躁动时，应有专人看护或应用约束带、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使
合、班班床头交接，并做好记录，及时巡视
辅助检查
CT提示：右丘脑出血，老年脑，双肺多发囊状透亮影。 化验报告：白细胞：7.69×10-9/L↑、中性细胞比例：85. 钾：3.04mmol/L↓
入院当日
• 护理问题：1.有再出血的危险
•
2. 电解质紊乱--与禁食和脱水机应用
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3. 生命体征的改变--与脑出血有关
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4.有导管滑脱的危险--与患者烦躁不