液体复苏_3.0
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液体复苏 3.0
液体复苏
中日友好医院 急诊科
回顾
休克 Shock • 各种强烈致病因子作用于机体 引起的急性循环衰竭
休克
血容量 不足 微循环障碍 细胞功能 代谢障碍
回顾
液体 复苏
液体复苏 fluid resuscitation • 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血 血容量不足 容量
效果不佳？ 效果不佳？
1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血 • ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重 • ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
1 充分和限制性液体复苏
限制性液体复苏 • 因此有学者提出限制性液体 复苏（limited resuscitation） 的概念 • 即应在活动性出血控制前应 限制液体复苏，快速大量补 液不一定是有益的
• （３）在失血性休克期间，机体虽能通过 骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等 方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认 为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”， 而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因 此，对所谓的延迟性复苏要分别对待
1 充分和限制性液体复苏
• 限制性液体复苏是“革命性”概念，但对 它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循 环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体 液的调节、细胞和分子生物学、能量利用 和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至 细菌易位等方面都需要进行深入研究。
3 复苏液体的选择 大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ 正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿， 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（ 的水肿液（ ）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
中日友好医院 急诊科
回顾
休克 Shock • 各种强烈致病因子作用于机体 引起的急性循环衰竭
休克
血容量 不足 微循环障碍 细胞功能 代谢障碍
回顾
液体 复苏
液体复苏 fluid resuscitation • 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血 血容量不足 容量
效果不佳？ 效果不佳？
1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血 • ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重 • ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
1 充分和限制性液体复苏
限制性液体复苏 • 因此有学者提出限制性液体 复苏（limited resuscitation） 的概念 • 即应在活动性出血控制前应 限制液体复苏，快速大量补 液不一定是有益的
• （３）在失血性休克期间，机体虽能通过 骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等 方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认 为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”， 而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因 此，对所谓的延迟性复苏要分别对待
1 充分和限制性液体复苏
• 限制性液体复苏是“革命性”概念，但对 它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循 环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体 液的调节、细胞和分子生物学、能量利用 和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至 细菌易位等方面都需要进行深入研究。
3 复苏液体的选择 大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ 正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿， 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（ 的水肿液（ ）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
液体复苏
5%GS 用量 ＝ 其中 expected PV increment = 0.5 L
expected PV increment distributi on volume normal PV
Distribution volume = 42 L
Nomal PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L
• SSC指南
– 晶体液500 – 1000 ml/30 min – 胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
严重创伤液体复苏
传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏 ，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水 平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克 的进一步发展。这被称为充分液体复苏或 积极（正压）液体复苏。
严重创伤液体复苏
限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性 出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量， 使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前 应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。 急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 为了减少液体的输入，可增加胶体的用量
ICU如何进行液体复苏
• 中心静脉压(CVP)8～12mmHg，平均动脉压 (MAP) ＜ 65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴 胺。 • 在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体 复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或 65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30% ，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为 20ug/kg/min)来达到目标。
expected PV increment distributi on volume normal PV
Distribution volume = 42 L
Nomal PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L
• SSC指南
– 晶体液500 – 1000 ml/30 min – 胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
严重创伤液体复苏
传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏 ，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水 平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克 的进一步发展。这被称为充分液体复苏或 积极（正压）液体复苏。
严重创伤液体复苏
限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性 出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量， 使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前 应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。 急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 为了减少液体的输入，可增加胶体的用量
ICU如何进行液体复苏
• 中心静脉压(CVP)8～12mmHg，平均动脉压 (MAP) ＜ 65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴 胺。 • 在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体 复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或 65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30% ，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为 20ug/kg/min)来达到目标。
危重病人液体复苏治疗
Nhomakorabea3
混合液：如乳酸林格氏液、 复方氯化钠等，主要用于补
充血容量和电解质
4
特殊液体：如高渗性溶液、 低渗性溶液等，主要用于特
殊病情的液体复苏治疗
输液速度
01
输液速度应根据患者的病情、
年龄、体重等因素来调整
02
快速输液：适用于严重脱水、
休克等紧急情况，输液速度
可达100-200ml/h
03
慢速输液：适用于一般脱水、
03
呼吸频率：评 估液体复苏治 疗对呼吸频率 的影响
05
02
心率：评估液 体复苏治疗对 心率的影响
04
血氧饱和度： 评估液体复苏 治疗对血氧饱 和度的影响
06
意识状态：评 估液体复苏治 疗对意识状态 的影响
治疗效果判断
生命体征：如血 压、心率、呼吸 频率等
尿量：尿量是评 估液体复苏治疗 效果的重要指标
预防血栓形成：鼓 励患者多活动，避 免长时间卧床，预 防血栓形成。
及时处理并发症： 如出现肺水肿、心 律失常等并发症， 应及时处理，避免 病情恶化。
预防措施
严格控制输液速 度和总量，避免 过度输液
密切监测患者生 命体征，及时发 现并处理并发症
合理选择输液液 体，避免使用高 渗性、高糖、高 钾等液体
血气分析：如血 氧饱和度、二氧 化碳分压等
电解质平衡：如 钠、钾、钙等离 子浓度
器官功能：如 肝肾功能、心 功能等
患者主观感受： 如疼痛、呼吸 困难等
调整治疗方案
评估指标：包括
1 血压、心率、尿 量、血气分析等
调整原则：根据
2 评估结果，调整 液体种类、速度 和剂量
调整方法：根据病 情变化，调整治疗
混合液：如乳酸林格氏液、 复方氯化钠等，主要用于补
充血容量和电解质
4
特殊液体：如高渗性溶液、 低渗性溶液等，主要用于特
殊病情的液体复苏治疗
输液速度
01
输液速度应根据患者的病情、
年龄、体重等因素来调整
02
快速输液：适用于严重脱水、
休克等紧急情况，输液速度
可达100-200ml/h
03
慢速输液：适用于一般脱水、
03
呼吸频率：评 估液体复苏治 疗对呼吸频率 的影响
05
02
心率：评估液 体复苏治疗对 心率的影响
04
血氧饱和度： 评估液体复苏 治疗对血氧饱 和度的影响
06
意识状态：评 估液体复苏治 疗对意识状态 的影响
治疗效果判断
生命体征：如血 压、心率、呼吸 频率等
尿量：尿量是评 估液体复苏治疗 效果的重要指标
预防血栓形成：鼓 励患者多活动，避 免长时间卧床，预 防血栓形成。
及时处理并发症： 如出现肺水肿、心 律失常等并发症， 应及时处理，避免 病情恶化。
预防措施
严格控制输液速 度和总量，避免 过度输液
密切监测患者生 命体征，及时发 现并处理并发症
合理选择输液液 体，避免使用高 渗性、高糖、高 钾等液体
血气分析：如血 氧饱和度、二氧 化碳分压等
电解质平衡：如 钠、钾、钙等离 子浓度
器官功能：如 肝肾功能、心 功能等
患者主观感受： 如疼痛、呼吸 困难等
调整治疗方案
评估指标：包括
1 血压、心率、尿 量、血气分析等
调整原则：根据
2 评估结果，调整 液体种类、速度 和剂量
调整方法：根据病 情变化，调整治疗
液体复苏
3. 中心静脉压
中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔 静脉的压力，可反映右房压力及右心功能。 但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收 缩力等因素的影响，这些因素在病理状态下 足以影响对容量的准确判断，此时，CVP作 用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜 力。
4、肺动脉楔压和心输出量
借助Swan-Ganz导管，可监测右心房压力(RAP)、 肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ，结合血压、心率等 还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循 环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等 有用的循环生理参数。 CO作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益 的，没有更多的数据证实它可以作为休克复苏终 点的标志。
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The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University
一、低血容量的评估
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主
5. 输血问题
危重病病人的血液保护尤为重要，因为其贫血的 发生率比一般病人高，诊断性失血也较多。对危 重病病人的输血应持慎重态度，尽量采用限制性 输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进 行容量复苏时，要树立容量第一的观点，同时注 意晶体液与胶体液的比例。
三、液体复苏的展望与评价
1. 液体复苏的时机
进一步的抗休克治疗，控制原发病
• 同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择
2. 液体复苏的终点
传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量 恢复正常。但在满足上述目标后,仍可发生 低灌注,长时间的低灌注可导致MODS。目前 很多研究对多种指标进行探讨,寻求判定复 苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI、氧 输送DO2、氧耗VO2、酸碱平衡、血乳酸值和 特殊器官的监测等。
液体复苏(03)
严重创伤液体复苏
实验证实
活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入
开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位
的压力明显相关
血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，
导致重新出血
扩张出血
随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量
液体复苏
液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成， 液体复苏过程中应该保证一定的晶胶比例， 白蛋白不应作为扩容剂的首选
血浆绝不能作为液体复苏的胶体选择，其适
应症应为补充凝血因子
Thank You!
捐血量处于平台或正在减少
血制品带来的风险也在激增
必须有协商一致的成分输血标准
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力少 ●
，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● ●
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南”
晶体液：
高渗氯化钠 7.5％的高渗氯化钠是用晶体液进行复 苏最有效的选择
高渗氯化钠
它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙 的液体吸入血管床，恢复有效血容量 高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患 者的颅内压，防止继发于休克之后的颅 内压升高 另外还有增加心肌收缩力、改善微循环 等作用 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10 ％-25％，即能使循环复苏
液体复苏
➢ ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分 子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风 险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性 输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素， 可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分 子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风 险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性 输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素， 可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
液体复苏
5%GS 用量 ＝ 其中 expected PV increment = 0.5 L
expected PV increment distributi on volume normal PV
Distribution volume = 42 L
Nomal PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L
胶体的优缺点
优点
• 扩容效果好，增加血容量
• •
缺点
• 易导致凝血功能障碍 • 变态反应发生及肾功能损 害 • 价格比较昂贵
增加心输出量
增加氧转运量 • 改善微循环灌注 • 致肺水肿和全身水肿的发 生率很低 • 致恶心、呕吐的发生率也 较低
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
充细胞间液。
• 中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注
胶体液，以维持有效血浆容量。 • 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可 防止脑/肺水肿。
休克病人
• 快速输入2000ml晶体液
--限制葡萄糖液的使用
用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失
--应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液
1/3量的11.2%的乳酸钠配方—通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方—组织缺氧较重的高乳酸血症 --高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备 输注7.5%NaCl250ml，相当于2000ml等渗液的扩容效果
过胶体溶液
液体复苏
• • • • • 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
ICU如何进行液体复苏
• 严重感染和感染性休克患者进行EGDT
expected PV increment distributi on volume normal PV
Distribution volume = 42 L
Nomal PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L
胶体的优缺点
优点
• 扩容效果好，增加血容量
• •
缺点
• 易导致凝血功能障碍 • 变态反应发生及肾功能损 害 • 价格比较昂贵
增加心输出量
增加氧转运量 • 改善微循环灌注 • 致肺水肿和全身水肿的发 生率很低 • 致恶心、呕吐的发生率也 较低
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
充细胞间液。
• 中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注
胶体液，以维持有效血浆容量。 • 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可 防止脑/肺水肿。
休克病人
• 快速输入2000ml晶体液
--限制葡萄糖液的使用
用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失
--应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液
1/3量的11.2%的乳酸钠配方—通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方—组织缺氧较重的高乳酸血症 --高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备 输注7.5%NaCl250ml，相当于2000ml等渗液的扩容效果
过胶体溶液
液体复苏
• • • • • 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
ICU如何进行液体复苏
• 严重感染和感染性休克患者进行EGDT
脓毒性休克之液体复苏
02
胶体液：主要 成分为血浆蛋 白，用于提高 血浆渗透压和 维持胶体渗透 压
03
比例选择：根 据患者病情和 需求，合理选 择晶体液和胶 体液的比例
04
动态调整：根 据患者病情变 化，实时调整 晶体液和胶体 液的比例
考虑特殊患者的液体需求
1 儿童患者：选择等张液体，如0 2 老年人患者：选择胶体液，如白蛋白或血浆 3 肝肾功能不全患者：选择乳酸林格液或生理盐水 4 心功能不全患者：选择低张液体，如5%葡萄糖溶液 5 糖尿病患者：选择不含葡萄糖的液体，如生理盐水 6 过敏患者：选择非过敏原液体，如生理盐水
液体复苏的监测与调 整
监测血流动力学指标
01
血压：监测血压变化，了解 02
心率：监测心率变化，了解
液体复苏的效果
液体复苏对心脏的影响
03
中心静脉压（CVP）：监测 04
肺动脉楔压（PAWP）：监测
CVP变化，了解液体复苏对
PAWP变化，了解液体复苏对
静脉回流的影响
肺循环的影响
05
心输出量（CO）：监测CO 06
能的基础
03
液体复苏可以改 善组织灌注，防 止器官功能衰竭
04
液体复苏可以降 低死亡率，提高
生存率
改善组织灌注
1
液体复苏可以 增加组织灌注， 改善组织缺氧
状态
2
液体复苏可以 降低组织水肿， 减轻组织损伤
3
液体复苏可以 维持血压稳定， 防止休克恶化
4
液体复苏可以 促进血液循环， 提高组织代谢
能力
预防器官功能衰竭
胶体液：如白蛋白、血浆等，主要用于补充血容量和维持胶体 渗透压
晶体液与胶体液的选择应根据患者的具体情况和病情需要来决 定
液体复苏
识别患者体液丢失 ↓ 液体复苏的目标 ↓ 如何实施液体复苏 ↓ 如何选择液体
传统:皮肤干燥,口渴,心率快,血压低,尿量少, 红细胞压积升高等(敏感性特异性较差)
科技发展:漂浮导管和中心静脉导管,可检测 肺动脉槭压(pAwp)和中心静脉压来量化目标 (但受胸腔内压,呼吸机等影响)
能全力： 营养素全面,易消化,吸收完全,生物利用度高。其渗透压
低可预防渗透性腹泻,适用于有胃肠道功能,无法正常进食的病人 的肠内营养支持。
百普力：适用于轻中度消化功能障碍者或术后胃肠道功 能恢复期 瑞代：适用糖尿病人
瑞能：接近正常饮食，适用需高热量者，胰腺炎者禁用， 不含膳食纤维
保持3度
温度：37—41度
2胶体：在血管内半衰期比晶体长，可用更少药在更短时间内完 成目标，但价格昂贵。白蛋白需有指证，万纹有用量限制 （ ﹤20ml/kg.d) 3血液和血制品：hb ﹤70g/L时输浓缩红细胞，急性出血量 ﹥30%血容量可输全血，血小板计数﹤5 ×109/L，输血小板。 4电解质和酸碱平衡：补液时要注意钙钾镁等电解质平衡，高钾 血症需限钾，输血者需补钙。还要注意酸碱平衡：如大量林格 可导致高碳酸氢盐性代谢性碱中毒。 目前为止，没有一种理想的溶液适用于所有危重症。没有证据 证明一种液体优遇另一种，临床需根据疾病生理特点选择。
2限制性复苏：对有活动性出血的休克患者，主张在
彻底止血前，只给于少量生理盐水维持机体基本需要，收 缩压在80—90mmhg，保证重要脏器的基本灌注，止血后 在行液体复苏。
返回
补液安全性
100—200毫升液体在10分钟内输入 CVP升高〈2mmhg或PAWP〈3mmhg,则继续补液 cvp﹥5或pawp ﹥7 则停止补液 Cvp升高介于2—5之间或pawp介于3—7之间，暂 停补液，根据需要隔10分钟进行评价。
液体复苏精品PPT课件
★ 胃液为酸性，其余为碱性 ★ 胃液内钾为血浆中的3—5倍
8
生理需要量
1. 尿液：500mL 2. 皮肤蒸发(出汗除外)500mL 3. 肺呼出的水400mL 4. 消化道：100mL
∴ 每日最少排出：1500mL
9
通过各种途径排出体外的水份总量约 2000—2500mL
不显性失水：一般是看不到的 皮肤蒸发(出汗除外) 肺呼出的水
27
3、脉搏
1）、补液后脉搏逐渐恢复正常 --------- 表示：补液适当
2）、若变快变弱 --------- 预示：病情加重 发生：心功能不全
28
4、尿量
尿量正常 每小时＞50mL 表示补液适当
29
5、其他
1）、观察脱水状态有无缓解 2）、有无肺水肿发生 3）、有无心功能不全表现
30
五、围术期液体需要量
10
• 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出 的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。 水份主要来自： 1、饮水1000—1500mL 2、摄入的固态或半固态食物所含的水份 3、体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL 一个不能进食的成人，如果没有水的额外丢失， 减去内生水，2000mL就是最低生理需要量
液体复苏
陕中二附院
1
前语
一、水的代谢 二、制定补液计划 三、补液原则 四、安全补液的监护指标 五、围术期液体需要量 六、临床补液分析 七、重危患者容量复苏的液体选择 八、选用何种液体进行容量复苏
2
液体复苏的目的
➢ 提供每日基础液体需要量 ➢ 维持正常的血容量和血液动力学稳定 ➢ 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 ➢ 改善微循环 ➢ 维持适当的血浆胶体渗透压 ➢ 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 ➢ 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 ➢ 保证足够的氧运输 ➢ 促进利尿 ➢ 其他
8
生理需要量
1. 尿液：500mL 2. 皮肤蒸发(出汗除外)500mL 3. 肺呼出的水400mL 4. 消化道：100mL
∴ 每日最少排出：1500mL
9
通过各种途径排出体外的水份总量约 2000—2500mL
不显性失水：一般是看不到的 皮肤蒸发(出汗除外) 肺呼出的水
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3、脉搏
1）、补液后脉搏逐渐恢复正常 --------- 表示：补液适当
2）、若变快变弱 --------- 预示：病情加重 发生：心功能不全
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4、尿量
尿量正常 每小时＞50mL 表示补液适当
29
5、其他
1）、观察脱水状态有无缓解 2）、有无肺水肿发生 3）、有无心功能不全表现
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五、围术期液体需要量
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• 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出 的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。 水份主要来自： 1、饮水1000—1500mL 2、摄入的固态或半固态食物所含的水份 3、体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL 一个不能进食的成人，如果没有水的额外丢失， 减去内生水，2000mL就是最低生理需要量
液体复苏
陕中二附院
1
前语
一、水的代谢 二、制定补液计划 三、补液原则 四、安全补液的监护指标 五、围术期液体需要量 六、临床补液分析 七、重危患者容量复苏的液体选择 八、选用何种液体进行容量复苏
2
液体复苏的目的
➢ 提供每日基础液体需要量 ➢ 维持正常的血容量和血液动力学稳定 ➢ 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 ➢ 改善微循环 ➢ 维持适当的血浆胶体渗透压 ➢ 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 ➢ 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 ➢ 保证足够的氧运输 ➢ 促进利尿 ➢ 其他
脓毒症休克3.0的定义和诊断标准
脓毒症休克3.0的定义和诊断标准
脓毒症休克3.0是指在感染导致的全身炎症反应过程中，存在
器官功能障碍性低血压，需要血管活性药物来维持平均动脉压，并且伴随血乳酸水平升高（＞2mmol/L），尽管液体复苏已经
进行。
脓毒症休克3.0的诊断标准包括以下四个方面：
1. 感染存在：要诊断脓毒症休克3.0，必须证实存在感染或者
稳定的感染病灶。
2. 使用血管活性药物：患者需要使用血管活性药物，如血管收缩剂（例如去甲肾上腺素）来维持平均动脉压≥65 mmHg。
3. 复苏不足：患者在液体复苏后，仍然存在低血压（平均动脉压<65 mmHg）。
4. 血乳酸水平升高：患者的血乳酸水平持续升高，即血乳酸＞2 mmol/L，尽管已经进行了液体复苏。
需要注意的是，以上诊断标准是基于脓毒症休克3.0的最新定义，可能与以前版本的定义略有不同。
危重病病人的液体复苏治疗
目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输 血都没有恰当旳答案。唯一能肯定旳是早期恰当旳液 体复苏能够改善预后。
24
3. 理想旳复苏液体 将来是否会有一种安全和有效旳
氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液 体复苏中旳作用以及输注旳时机尚不 清楚。
25
4. 对于术后病人,血液动力学监测尤为主要 以往旳监测实施往往较晚,因而效果及疗效较差。
低血容量后期体现主要有少尿、心动过速 和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为 判断灌注是否充分旳证据。
然而诸多病人处于休克代偿状态,血流分 配不均而生命体征却正常,但存在组织灌 注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止 补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反 应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
9
5. 组织灌注旳测定
假如组织灌注充分,机体会体现为无氧代
谢产物(如乳酸)旳缺乏。然而乳酸旳存在 还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明 全部旳组织都有足够旳灌注。研究支持 将乳酸用作低血容量治疗终点旳标志之 一。不论是何种原因造成旳乳酸增高,都 与病人旳生存率有关。
10
发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、
7
用PAWP表达左室舒张未压(LVDEP),并进
一步反应左室前负荷是基于两个基本前 提:①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存 在,在心脏舒张期时为一通畅旳串联络统; ②心脏有足够旳舒张期,以使该期串联络 统内旳液体呈相正确“非流动”状态而 取得各点压力平衡。
8
CO作为低血容量休克病人生存旳标志可
能是有益旳,而对感染性休克并非如此,没 有更多旳数据证明它能够作为休克复苏 终点旳标志。
现提倡早期无创监测,无创监测能够向我们 提供一种非常智能化旳信息系统。假如在 病人进入ICU之前就对其进行早期监测,并进 行主动扩容治疗来改善血液动力学指标,则 可降低许多不良事件旳发生。
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3. 理想旳复苏液体 将来是否会有一种安全和有效旳
氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液 体复苏中旳作用以及输注旳时机尚不 清楚。
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4. 对于术后病人,血液动力学监测尤为主要 以往旳监测实施往往较晚,因而效果及疗效较差。
低血容量后期体现主要有少尿、心动过速 和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为 判断灌注是否充分旳证据。
然而诸多病人处于休克代偿状态,血流分 配不均而生命体征却正常,但存在组织灌 注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止 补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反 应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
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5. 组织灌注旳测定
假如组织灌注充分,机体会体现为无氧代
谢产物(如乳酸)旳缺乏。然而乳酸旳存在 还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明 全部旳组织都有足够旳灌注。研究支持 将乳酸用作低血容量治疗终点旳标志之 一。不论是何种原因造成旳乳酸增高,都 与病人旳生存率有关。
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发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、
7
用PAWP表达左室舒张未压(LVDEP),并进
一步反应左室前负荷是基于两个基本前 提:①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存 在,在心脏舒张期时为一通畅旳串联络统; ②心脏有足够旳舒张期,以使该期串联络 统内旳液体呈相正确“非流动”状态而 取得各点压力平衡。
8
CO作为低血容量休克病人生存旳标志可
能是有益旳,而对感染性休克并非如此,没 有更多旳数据证明它能够作为休克复苏 终点旳标志。
现提倡早期无创监测,无创监测能够向我们 提供一种非常智能化旳信息系统。假如在 病人进入ICU之前就对其进行早期监测,并进 行主动扩容治疗来改善血液动力学指标,则 可降低许多不良事件旳发生。
液体复苏_3.0课件PPT
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1 充分和限制性液体复苏
• 因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。 还有人认为适当地用些高渗溶液更有利
• 但是，临床上不管患者的情况如何，一味 强调不输液将是危险的
2021/3/10
我们的看
法
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1 充分和限制性液体复苏
1.2 关于输液速度
• Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主 动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg
• 在越战时期得到广泛应用
2021/3/10
9
1 充分和限制性液体复苏
• 然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制
• 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等 发现，在活动性出血控制前积极地进行液 体复苏会增加出血量，使并发症和病死率 增加
2021/3/10
效果不佳？
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1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血
• ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重
• ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
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1 充分和限制性液体复苏
行液体复苏并应用血管活性药物， 以尽 快提/10
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1 充分和限制性液体复苏
延迟复苏 • 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出
血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予 少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后 再进行大量液体复苏；不主张快速给予大 量的液体进行即刻复苏
限制性液体复苏
液体复苏
注意危重病人的血液保护与容量复苏危重病人的血液保护尤为重要，因为其贫血的比例比一般病人高，诊断性失血也较多，对危重病人的输血应持慎重态度，尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。
对危重病人容量复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液／胶体液比例。
一、限制性输血比开放性输血好危重病人的血液保护更加重要，一方面要预防血液传播性疾病，防止输血反应和免疫功能受损，另一方面要降低并发症发生率和死亡率，缩短住院时间和降低费用。
Ｈｅｂｅｒｔ等对８３８例患者采用限制性输血（Ｈｂ＜７０ｇ／Ｌ）和开放性输血（Ｈｂ＜１００ｇ／Ｌ）两种方案进行对比，结果显示限制输血组死亡率（８．７％）显著低于开放组（１６．１％，Ｐ＝０．０３）。
二、输红细胞比输全血好对危重病人的输血应取慎重态度，执行较保守的输血指征，避免不必要的输血。
对贫血病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。
近年来研究发现，输用红细胞可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷。
输红细胞的不良反应远远低于输全血，而且术后感染率也明显低于输全血。
三、输去白细胞血比不去白细胞血好成分输血的好处已取得人们的共识，我国一些大城市医院红细胞使用率已达８０％，但使用去白细胞的红细胞、去白细胞血浆尚刚刚起步，使用白细胞滤器也很少。
目前在国外，ＩＣＵ病人输去白细胞血已达到３５％～４６％。
为什么要用去白细胞血呢？因为白细胞是一些病毒的媒介物，而且是库血中有形和无形成分的破坏者。
库血随着储存时间的延长，质和量都会不同程度的下降，不仅红细胞膜受损变硬，失去变形运动，红细胞存活数约减少３０％，红细胞２ ３－ＤＰＧ下降，对氧的运输和释放不利，而且还产生溶血和不可逆的细胞损伤。
大量输用库血是急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）和多器官功能不全综合征（ＭＯＤＳ）的危险因素，如储存前去除白细胞，则可明显减少这些损伤。
四、输晶体液／胶体液比单纯晶体液好容量复苏又叫容量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注，预防器官功能不全和ＭＯＤＳ等不良后果，因此在ＩＣＵ的液体治疗中，首先要树立容量第一的观念。
液体复苏最新版本
管外的细胞间隙
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格液组
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
容量负荷试验 – 实例1
液体种类: 林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 70 MAP 75
CVP 12
CVP 13
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
容量负荷试验 – 实例2
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者 • 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
严重创伤液体复苏
传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏
，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水 平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克 的进一步发展。这被称为充分液体复苏或 积极（正压）液体复苏。
严重创伤液体复苏
限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性
出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量， 使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前 应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格液组
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
容量负荷试验 – 实例1
液体种类: 林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 70 MAP 75
CVP 12
CVP 13
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
容量负荷试验 – 实例2
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者 • 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
严重创伤液体复苏
传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏
，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水 平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克 的进一步发展。这被称为充分液体复苏或 积极（正压）液体复苏。
严重创伤液体复苏
限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性
出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量， 使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前 应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。
液体复苏-
危重病的液体复苏
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能
改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65
MAP 67
MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能
改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65
MAP 67
MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压
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2 低温复苏
• 对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段， 有许多问题尚需要搞清楚，如低温的程度 • 通常认为，宜采用中度低温复苏（亚低 温），既能降低组织的代谢和氧耗，节约 能量，又能避免重度低温对心血管系统的 抑制和诱发心律失常
小结
3 复苏液体的选择
• 近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还 是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶 液， 目前尚无统一认识
2 低温复苏
• Group 1=不输液正常体温， Group 2=不输液低体温， Group 3=输液正 常体温， Group 4=输液低体温 • From: Kim: J Trauma, Volume 42(2).February 1997.213-222
2 低温复苏
• Meyer等研究了休克复苏中中度低体温 的作用 • 表明低体温可降低心脏的代谢需要， • 同时还可避免失血性休克期间发生的心 动过速反应、左室功能降低和呼吸频率 增加等
3 复苏液体的选择
• 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 • 维持时间短 • 仅有20％ ～30％ 的液体存留在血管内， 大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将 增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会
缺点
3 复苏液体的选择 晶体液不能保证足够的容量效应
细胞内液 组织间隙液 血管内液
0.8L
0.2L
输入晶体液 1升
• 限制性液体复苏是“革命性”概念，但对 它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循 环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体 液的调节、细胞和分子生物学、能量利用 和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至 细菌易位等方面都需要进行深入研究。
小结
2 低温复苏
• 由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原 因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的 边缘 • 为挽救这部分伤员，美海军委托Saf 复苏研 究中心用低温复苏的方法进行了探索，目 的是延长救治的“黄金时间”，防止休克 失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能 障碍
微循环 障碍
回顾
• 二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、 Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患 者快速大量补液，以补充血容量及丢失的 细胞间液 • 该方法在越南战争时得到广泛应用
回顾
• 但是，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战
晶体液，容量补充的“无奈”选择
为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量
的晶体液 降低血浆胶体渗透压 输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组 织间隙
血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良
组织水肿 肺外水增加
晶体液，液体复苏时的组织水化液体！
回顾
那么液体管理到底该怎么实施呢？
Text Text Text How？ Text
Who？
液体 管理
When？
充分复苏 or Text 限制复苏？ 晶体液 or 胶体液？ 等渗液 or 高渗液？ 即刻复苏 or 延迟复苏？ 采用何种监测指标？
1 充分和限制性液体复苏
• 传统观念是努力尽早、尽快地充分进行 液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢 复至正常水平，以保证脏器和组织的灌 注 • 在越战时期得到广泛应用
1 充分和限制性液体复苏 因此，在出血未控制时 减慢输液速度可能是有益的
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏
1.3 关于输液时机 • 传统观点认为，创伤休克低血压应立即进 行液体复苏并应用血管活性药物， 以尽 快提升血压 • 目前有学者提出延迟复苏的概念
1 充分和限制性液体复苏
延迟复苏 • 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出 血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予 少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后 再进行大量液体复苏；不主张快速给予大 量的液体进行即刻复苏
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血 • ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重 • ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
1 充分和限制性液体复苏
限制性液体复苏 • 因此有学者提出限制性液体 复苏（limited resuscitation） 的概念 • 即应在活动性出血控制前应 限制液体复苏，快速大量补 液不一定是有益的
2 低温复苏
• Kim等近来将低温技术用于休克复苏的研究， 发现低温能改善休克动物的存活率 • 使动物中心体温维持于37.5 ℃和30.0 ℃ 2 小时，结果显示，不输液正常体温动物1小 时左右全部死亡，不输液低体温动物5/10只 存活；输少量液体正常体温组1/10只存活， 输少量液体低温组7/10只存活，有显著性差 异
3 复苏液体的选择
大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
3 复苏液体的选择
大量晶体液导致组织水肿
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏
1.2 关于输液速度 • Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主 动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg • 结果：1.5 ml/min输液组动物失血量显著少 于3.0 ml/min组，死亡率也显著低于3.0 ml/min组。
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？
• （1）虽然争议尚未结束，有一点似乎已获 共识，即失血性休克动物和人不接受液体 复苏会增加死亡率和并发症
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？
• （２）对控制性液体复苏的研究，大多采 用Wiggers休克模型，维持MAP在5•5 kPa。 但由于临床上出血量、出血速度不一，因 而休克的程度也不同，因此，无论是输液 量和输液速度都不能千篇一律
充分液体复苏
限制性液体复苏
1 充分和限制性液体复苏
1.1 关于液体输入量 • Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出 血的猪，即使不输入液体也能够充分维持 脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧 的供应；相反，早期液体复苏甚至可使这 些参数变差
1 充分和限制性液体复苏
• Riddez等报告，在主动脉撕裂（5 mm， 10分钟）的出血模型猪中，分别输注出 血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液 • 结果：（1）远端主动脉流量分别为基础 值的39%、41%、56%和56%，（2）仅 输注2倍和3倍量组有再出血发生（3）但 输注1倍和2倍量组存活率最高
3 复苏液体的选择
7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％25％，即能使循环复苏
细胞内液 组织间隙液 血管内液
只需输入失血 量的10％-25 ％
3 复苏液体的选择
3％氯化钠输入后液体的体内分布
3%Nacl 1000ml
细胞内水分 -1500ml
细胞外水分 2500ml 组织间隙水分 1875ml 血管内水分
3 复苏液体的选择
如何避免输 液引起的 组织水肿？
3 复苏液体的选择
3.2 高渗氯化钠
7.5％的高渗氯化钠 是用晶体液进行复 苏最有效的选择
3 复苏液体的选择
3.2 高渗氯化钠
• 它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的 液体吸入血管床，恢复有效血容量 • 高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者 的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压 升高 • 另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等 作用
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？
• （３）在失血性休克期间，机体虽能通过 骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等 方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认 为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”， 而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因 此，对所谓的延迟性复苏要分别对待
1 充分和限制性液体复苏
1 充分和限制性液体复苏 • Bickell等研究了598例创伤休克患者即 刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情 况 • 在到达手术室前，即刻复苏组平均输 注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注 375ml • 其结果如下：
1 充分和限制性液体复苏
• 两组在到达手术室时的血压却基本相同，延迟复苏组血压 水平并未明显低于即刻复苏组 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
625ml 注意：Na 进入机体后很快渗透到组织间隙，因而高 渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短
3 复苏液体的选择
3.3 胶体液
鲜冻血浆 （FFP） 明胶制剂
5%白蛋白
常用胶体液
右旋糖苷 40/70
1 充分和限制性液体复苏
• 患者存活率情况延迟复苏组更高 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 因此，延迟液体复苏可能是有益的 • 但延迟复苏在手术彻底止血前， 给多少液 体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机 结合，尚值得深入研究
1 充分和限制性液体复苏
• 然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制 • 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等 发现，在活动性出血控制前积极地进行液 体复苏会增加出血量，使并发症和病死率 增加
效果不佳？
1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
正常组织 乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996