液体复苏_3.0

3 复苏液体的选择
7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％25％，即能使循环复苏
细胞内液 组织间隙液 血管内液
只需输入失血 量的10％-25 ％
3 复苏液体的选择
3％氯化钠输入后液体的体内分布
3%Nacl 1000ml
细胞内水分 -1500ml
细胞外水分 2500ml 组织间隙水分 1875ml 血管内水分
微循环 障碍
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• 二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、 Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患 者快速大量补液，以补充血容量及丢失的 细胞间液 • 该方法在越南战争时得到广泛应用
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• 但是，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战
• 限制性液体复苏是“革命性”概念，但对 它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循 环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体 液的调节、细胞和分子生物学、能量利用 和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至 细菌易位等方面都需要进行深入研究。
小结
2 低温复苏
• 由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原 因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的 边缘 • 为挽救这部分伤员，美海军委托Saf 复苏研 究中心用低温复苏的方法进行了探索，目 的是延长救治的“黄金时间”，防止休克 失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能 障碍
2 低温复苏
• Group 1=不输液正常体温， Group 2=不输液低体温， Group 3=输液正 常体温， Group 4=输液低体温 • From: Kim: J Trauma, Volume 42(2).February 1997.213-222
2 低温复苏
• Meyer等研究了休克复苏中中度低体温 的作用 • 表明低体温可降低心脏的代谢需要， • 同时还可避免失血性休克期间发生的心 动过速反应、左室功能降低和呼吸频率 增加等
晶体液，容量补充的“无奈”选择
为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量
的晶体液 降低血浆胶体渗透压 输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组 织间隙

血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良

组织水肿 肺外水增加
晶体液，液体复苏时的组织水化液体！
2 低温复苏
• 对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段， 有许多问题尚需要搞清楚，如低温的程度 • 通常认为，宜采用中度低温复苏（亚低 温），既能降低组织的代谢和氧耗，节约 能量，又能避免重度低温对心血管系统的 抑制和诱发心律失常
小结
3 复苏液体的选择
• 近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还 是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶 液， 目前尚无统一认识
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？
• （３）在失血性休克期间，机体虽能通过 骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等 方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认 为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”， 而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因 此，对所谓的延迟性复苏要分别对待
1 充分和限制性液体复苏
正常组织 乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
3 复苏液体的选择
3 复苏液体的选择
大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（）





From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
3 复苏液体的选择
大量晶体液导致组织水肿
的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关）
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• 相反，一些严重创伤性休克的士兵在 大量补液后甚至出现“休克肺”或 “Da Nang肺” （因越南的Navy Hospital in
Da Nang, 而得名，可能是与大量等张晶体液引起 的肺水肿或者异常激活的免疫系统介导的器官损 害有关）
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• 随着的不断深入，人们逐渐认识到：休克 深藏于组织之中，不能仅通过听心音和测 血压评估休克 • 仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的 • 纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键 环节
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血 • ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重 • ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
1 充分和限制性液体复苏
限制性液体复苏 • 因此有学者提出限制性液体 复苏（limited resuscitation） 的概念 • 即应在活动性出血控制前应 限制液体复苏，快速大量补 液不一定是有益的
1 充分和限制性液体复苏
• 且各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分 凝血酶原时间) 延迟复苏组更好 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口 感染及脓毒症) 延迟复苏更少 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏 因此，在出血未控制时 减慢输液速度可能是有益的
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏
1.3 关于输液时机 • 传统观点认为，创伤休克低血压应立即进 行液体复苏并应用血管活性药物， 以尽 快提升血压 • 目前有学者提出延迟复苏的概念
1 充分和限制性液体复苏
延迟复苏 • 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出 血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予 少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后 再进行大量液体复苏；不主张快速给予大 量的液体进行即刻复苏
1 充分和限制性液体复苏 • Bickell等研究了598例创伤休克患者即 刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情 况 • 在到达手术室前，即刻复苏组平均输 注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注 375ml • 其结果如下：
1 充分和限制性液体复苏
• 两组在到达手术室时的血压却基本相同，延迟复苏组血压 水平并未明显低于即刻复苏组 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
625ml 注意：Na 进入机体后很快渗透到组织间隙，因而高 渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短
3 复苏液体的选择
3.3 胶体液
鲜冻血浆 （FFP） 明胶制剂
5%白Hale Waihona Puke Baidu白
常用胶体液
右旋糖苷 40/70
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那么液体管理到底该怎么实施呢？
Text Text Text How？ Text
Who？
液体 管理
When？
充分复苏 or Text 限制复苏？ 晶体液 or 胶体液？ 等渗液 or 高渗液？ 即刻复苏 or 延迟复苏？ 采用何种监测指标？
1 充分和限制性液体复苏
• 传统观念是努力尽早、尽快地充分进行 液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢 复至正常水平，以保证脏器和组织的灌 注 • 在越战时期得到广泛应用
3 复苏液体的选择
• 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 • 维持时间短 • 仅有20％ ～30％ 的液体存留在血管内， 大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将 增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会
缺点
3 复苏液体的选择 晶体液不能保证足够的容量效应
细胞内液 组织间隙液 血管内液
0.8L
0.2L
输入晶体液 1升
1 充分和限制性液体复苏
•
Data on hemorrhage and outcome in experimental aortic bleeding From: Riddez: J Trauma, Volume 44(3).March 1998.433-439
1 充分和限制性液体复苏
• 因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。 还有人认为适当地用些高渗溶液更有利 • 但是，临床上不管患者的情况如何，一味 强调不输液将是危险的
充分液体复苏
限制性液体复苏
1 充分和限制性液体复苏
1.1 关于液体输入量 • Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出 血的猪，即使不输入液体也能够充分维持 脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧 的供应；相反，早期液体复苏甚至可使这 些参数变差
1 充分和限制性液体复苏
• Riddez等报告，在主动脉撕裂（5 mm， 10分钟）的出血模型猪中，分别输注出 血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液 • 结果：（1）远端主动脉流量分别为基础 值的39%、41%、56%和56%，（2）仅 输注2倍和3倍量组有再出血发生（3）但 输注1倍和2倍量组存活率最高
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏
1.2 关于输液速度 • Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主 动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg • 结果：1.5 ml/min输液组动物失血量显著少 于3.0 ml/min组，死亡率也显著低于3.0 ml/min组。
Fluid mangement
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休克 Shock • 各种强烈致病因子作用于机体 引起的急性循环衰竭
休克
血容量 不足 微循环障碍 细胞功能 代谢障碍
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液体 管理
液体管理 fluid mangement
• 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足或过负荷，因此需要尽 快调整血容量
休克
血容量 不足
3 复苏液体的选择
常见的复苏液体
晶 体 胶体 天然胶体 人工胶体 血及血制品
生理盐水 白蛋白
林格氏液 高渗盐液
贺斯万汶
(羟乙基淀粉)
全血 红细胞
明胶
血浆
右旋糖酐
3 复苏液体的选择
3.1 等张盐液
• 生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、 Ringer’S液)属于等张溶液 • 理化性质与细胞外液相近， 可迅速有效 地增加血容量
1 充分和限制性液体复苏
• 然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制 • 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等 发现，在活动性出血控制前积极地进行液 体复苏会增加出血量，使并发症和病死率 增加
效果不佳？
1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
3 复苏液体的选择
如何避免输 液引起的 组织水肿？
3 复苏液体的选择
3.2 高渗氯化钠
7.5％的高渗氯化钠 是用晶体液进行复 苏最有效的选择
3 复苏液体的选择
3.2 高渗氯化钠
• 它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的 液体吸入血管床，恢复有效血容量 • 高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者 的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压 升高 • 另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等 作用
2 低温复苏
• Kim等近来将低温技术用于休克复苏的研究， 发现低温能改善休克动物的存活率 • 使动物中心体温维持于37.5 ℃和30.0 ℃ 2 小时，结果显示，不输液正常体温动物1小 时左右全部死亡，不输液低体温动物5/10只 存活；输少量液体正常体温组1/10只存活， 输少量液体低温组7/10只存活，有显著性差 异
1 充分和限制性液体复苏
• 患者存活率情况延迟复苏组更高 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 因此，延迟液体复苏可能是有益的 • 但延迟复苏在手术彻底止血前， 给多少液 体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机 结合，尚值得深入研究
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？
• （1）虽然争议尚未结束，有一点似乎已获 共识，即失血性休克动物和人不接受液体 复苏会增加死亡率和并发症
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？
• （２）对控制性液体复苏的研究，大多采 用Wiggers休克模型，维持MAP在5•5 kPa。 但由于临床上出血量、出血速度不一，因 而休克的程度也不同，因此，无论是输液 量和输液速度都不能千篇一律