骨外科伤口换药术

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高渗盐水
主要用于：创面水肿较重时。 主要用于：创面水肿较重时。 目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。 目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。 高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经 高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长， 常用于没有一期闭合的创口， 常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底 后应用。 后应用。
水肿肉芽
肉芽过长或色彩暗 红 陈旧性肉芽创面
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感染或污染伤口
原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流。 原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流。 坼开缝线 一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗， 一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给 于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内， 于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘 酒两遍酒精三遍脱碘消毒。 酒两遍酒精三遍脱碘消毒。 感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液， 感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液， 选择恰当引流物，确保引流通畅。 选择恰当引流物，确保引流通畅。 对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为 对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔， 患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血液渗出， 患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血液渗出，这样 才有助于切口愈合。 才有助于切口愈合。
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鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。 鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。 0.50.5-2％醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。 醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。 0.05％洗必汰：创面、伤口冲洗。 0.05％洗必汰：创面、伤口冲洗。 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。 50％硫酸镁溶液： 50％硫酸镁溶液： 用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿 用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。 热敷。 热敷。 5％硼酸软膏： 硼酸软膏： 烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。 烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去 腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。 腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。
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健康肉芽
色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可 用凡士林砂布2～3日交换敷料一次，如创面大尚需 植皮。 色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出 血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无 异物、线头等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿 肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1%碳酸液烧灼， 随即用酒精纱球（棉扦），生理盐水洗净。创面湿 敷，延长交换敷料的时间，注意改善全身营养状态， 加强支持疗法 超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可 用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。 再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时 呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将 表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉 芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔 或窦道，注意患者体温变化。
常用敷料选择
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酒精
75%的酒精用于灭菌消毒； 50%的酒精用于防褥疮； 20%—50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。
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消毒原理： 消毒原理：
能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固 脱水变性凝固， 能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭 细菌的目的。如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速， 细菌的目的。如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速， 使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜， 使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精 反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒 反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒 精与细菌的渗透压相近， 精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断 地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固， 地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死 细菌，酒精浓度低于75% 75%时 由于渗透性降低， 细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能 由此可见， 力。由此可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的 关系，过高或过低都不行，效果最好的是75% 75%。 关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。 （注：表皮必须完整） （注：表皮必
常见伤口的处理
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对于有皮肤缺损的伤口
缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒； 缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒； 消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有 消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖， 利于保持创面的新鲜、干燥， 利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面 的肉芽生长。 的肉芽生长。
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0.9％ 0.9％生理盐水
主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。 主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。 对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口， 对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去 处一些杂质和感染物。 处一些杂质和感染物。 湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小， 湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉 敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长， 敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，同时生理盐水纱 布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床， 布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床， 细菌在6 小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面， 细菌在6～8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面， 要作到勤换药（最好3 要作到勤换药（最好3～4次/日）。 创面同时加用庆大霉素湿敷， 次效果是较好的， 创面同时加用庆大霉素湿敷，头1～2次效果是较好的，长期效果 不佳，且易导致耐药菌产生。 不佳，且易导致耐药菌产生。
骨外科伤口换药术
解放军359医院 骨科 解放军359医院 359 柯荣军
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基本原则：无菌原则 基本原则：
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换药目的
观察伤口情况，作相应处理； 观察伤口情况，作相应处理； 保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、 保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌 物脓液引流通畅； 物脓液引流通畅； 保持和防止伤口受损和外来感染。 保持和防止伤口受损和外来感染。 总的目的： 总的目的： 通过以上三点达到促进促进组织生长； 通过以上三点达到促进促进组织生长；伤口愈 合的最终目的。 合的最终目的。
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脂肪液化的切口
在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。 对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养 敞开切口( 对策：广泛的敞开切口 脂肪液化的区域全部打开) +药敏以及加强换药。 药敏以及加强换药 加强换药。 一般换好时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的 一般换好时间长，为了缩短时间， 皮下注射庆大霉素 向切口中放置葡萄糖粉，每天换药； 皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药； 庆大霉素， 待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长， 待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴 油纱刺激肉芽生长 蝶胶布拉合。 蝶胶布拉合。
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高渗葡萄糖
脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用； 脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用； 高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水, 高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水, 细胞脱水 细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创 细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创 面及肉芽组织水肿 同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染, 组织水肿, 面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染, 能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外， 能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外， 葡萄糖还具有生肌作用, 减少创面疼痛,利于创口愈合； 生肌作用 葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合； 对于感染性创口局部营养差、创口面积大、 对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗 效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者， 效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者， 度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者, 浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮 疗效较为显著。 疗效较为显著。
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碘伏
原理：利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后， 氧化作用 原理：利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，
会形成一种类似油性的薄膜。 会形成一种类似油性的薄膜。
优点：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱 优点：对粘膜刺激性小，
碘，无腐
蚀
作 用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等， 且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等， 消毒效果较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。 消毒效果较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。 注：对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。 对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。
凡士林纱布（油纱） 凡士林纱布（油纱）
提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长， 提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减 肉芽生长 组织液的渗出 早期的创面还可以止血 渗出， 止血； 少组织液的渗出，早期的创面还可以止血； 对于感染严重的创面要慎用， 对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流 严重的创面要慎用 不畅，常加重感染。 不畅，常加重感染。
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特殊敷料
3％双氧水： 双氧水： 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的料。 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的料。 0.2-0.5％庆大霉素溶液： 0.2-0.5％庆大霉素溶液： 局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 0.02％呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。 0.02％呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。 胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。 胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。 2％红汞： 红汞： 皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好， 皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干 燥不用包扎。 燥不用包扎。
换药指针
有异物或失去活力的组织需要清除者； 有异物或失去活力的组织需要清除者； 需松动拔除或更换引流物者； 需松动拔除或更换引流物者； 外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者； 外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者； 疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者； 疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者； 预防伤口感染。 预防伤口感染。
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有窦道的创面
（1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮 窦道搔刮：先以探针（ 探清窦道方向及深浅后， 匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除 清除， 匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并 保持引流通畅。研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液 保持引流通畅。研究发现， 引流通畅 进行培养，发现约有1/4 1/3合并有厌氧菌感染 1/4～ 合并有厌氧菌感染， 进行培养，发现约有1/4～1/3合并有厌氧菌感染，故搔刮后 之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作引流， 灭滴灵之纱布条作引流 之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作引流，再配合肌注适当 抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。 抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。 三个月以上之腹 （2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上之腹 窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上 窦道造影， 壁窦道，可行手术切除。切除前须行窦道造影 壁窦道，可行手术切除。切除前须行窦道造影，以了解其深 度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝， 度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向切 除窦道。 除窦道。
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换药次数
术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药； 术后无菌伤口，如无特殊反应， 天后第一次换药； 感染伤口，分泌物较多，每天换药1次； 感染伤口，分泌物较多，每天换药1 新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次； 新鲜肉芽创面， 天换药1 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等， 换药的次数； 换药的次数； 烟卷引流伤口，每日换药1 并在术后12 24小时转动烟 12～ 烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟 卷，并适时拔除引流； 并适时拔除引流； 橡皮膜引流，常在术后48小时拔除； 48小时拔除 橡皮膜引流，常在术后48小时拔除； 橡皮管引流伤口2 橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。 天换药，引流3 天更换或拔除。