神经重症监护(NIC)患者的液体治疗
危重病人的液体治疗
• 1998年就有研究显示,对于发生感染性休克的病 人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗,但 ICU的病人由于较快地接受了上述治疗,病死率 明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% )
• HR×SBp • 正常值：＜12000 • ﹥12000提示心肌氧耗增
加
血压监测的意义
• 收缩压（SBp） ：克服各脏器的临界关闭压，保 证血供
• 舒张压（DBp） ：维持冠状动脉灌注压
• 平均动脉压：是心动周期的平均血压；与心排量
和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注
良好的指标之一
MAP=DBp+1/3脉压 =（2DBp+SBp）×1/3
1. 第一时间开始加强液体复苏治疗是把握 “黄金6h”的关键。
2. Rivers等的研究同样表明, 6h内达到复苏 目标能够提高治疗效率。
3. EGDT组中心静脉压( CVP) 、平均动脉 压、尿量和中心静脉血氧饱和度 ( ScvO2 )均优于常规治疗组。
危重 病人的容量状态的 判定
血流动力学监测
扩张 • 4、选择最佳的P荷试验
1. 经典的容量负荷试验 • 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基
础值 • 根 据 病 人 情 况 ， 在 10 分 钟 内 快 速 输 注
50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周 围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣 音 • 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
• 强调了早期加强液体复苏治疗对于外科危重病 病人的重要性。
NICU危重新生儿液体疗法
危重新生儿液体疗法复旦大学儿科医院新生儿科邵肖梅体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。
刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。
一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素1．胎儿和新生儿体液总量和分布特点胚胎发育初期，体内95％由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。
因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液(表-1)。
表-1 胎儿和新生儿期体液和电解质组成的变化胎龄组成足月生后1~4周24 28 32 36 40液体总量(%) 86 84 82 80 78 74细胞外液(%) 59 56 52 48 44 41细胞内液(%) 27 28 30 32 34 33钠() 99 91 85 80 77 73钾() 40 41 40 41 41 42氯() 70 67 62 56 51 48由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液) 和排出过多的电解质(主要是) 的过程，因此在生后头几天新生儿可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。
胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长(表-2) 。
生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多，、、发病率增高。
2．不显性失水不显性失水()是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。
量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率：①新生儿成熟度：越早产的婴儿量越大。
危重症患者的液体管理：ICU液体治疗现状的回顾
危重症患者的液体管理：ICU液体治疗现状的回顾危重症患者的液体管理：ICU液体治疗现状的回顾常德市第一中医医院ICU 邓彪重症行者翻译组关键词胶体·晶体·重症监护病房·静脉液体·复苏摘要背景：静脉输液（IVF）常用于恢复分布性和低血容量休克患者的血管内容量。
尽管在重症监护室（ICU）和医院中适当使用液体的好处已被充分描述，但人们对容量超负荷的潜在风险及其对器官衰竭和死亡率的影响的认识越来越多。
为了避免容量过载及其相关的并发症，识别液体反应性的策略在ICU患者中得到了更广泛的应用。
除了用于复苏的液体数量外，所使用的液体类型也会影响病人的预后。
胶体和晶体是用于复苏的两种液体类型。
在选择复苏的液体类型时，一方面需要考虑每种液体类型对血管内体积的膨胀效应和单独每种液体的潜在不良影响。
羟乙基淀粉对肾功能，白蛋白对头部创伤患者死亡率和富含氯化物的晶体对死亡率和肾功能的负面影响只是该领域发展提出的几个新的例证。
结论：在本文中，我们将回顾液体过负荷对患者预后的影响，定义液体治疗，描述液体反应性的静态和动态估计的差异，并回顾不同类型的液体对患者预后的影响。
关键信息：主要的变化是：一方面，对有液体反应性的患者选择适当的液体量，另一方面，像其他药物一样治疗IVF，以避免液体过负荷。
每当临床医生决定开IVF处方时，他们需要权衡给予液体的风险和益处，以及每种液体类型的优点和副作用，以优化患者结局。
引言静脉输液(IVF)常规用于重症监护病房(ICU)和院内，以恢复有效的血容量和维持器官灌注。
尽管在危重病人的复苏方面取得了重大进展，但复苏过程中使用IVF的最佳剂量和类型仍未确定。
这导致了全球复苏实践的显著差异，因此影响了此类干预措施的结果。
最佳IVF剂量尚未确定。
拯救脓毒症运动建议对感染性休克患者的初始剂量为30ml/kg体重。
此外，作者还建议，这种复苏的目标是中心静脉压(CVP)为8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别为70%或65%，或血清乳酸正常化。
神经重症患者如何补液？最新欧洲指南《NIC患者液体治疗指南》
神经重症患者如何补液？最新欧洲指南《NIC患者液体治疗指南》前⾔液体管理是神经重症（NIC）患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺⾎的防治。
2018年3⽉，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新NIC患者液体治疗建议，为临床医⽣提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供⼤家参考。
若有读者需要指南原⽂，欢迎联系我们索取。
指南共包括32份声明，其中包括13项强烈建议和17项弱建议及两项⽆建议（表1）。
摘要⽬的：报道ESICM神经重症患者液体治疗的建议和共识。
设计：2016年10⽉在ESICM LIVES 2016⼤会上由22位国际专家组成的共识委员会。
委员会全体委员之间通过远程电⼦会议进⾏讨论并达成共识。
⽅法：根据需要汇总并更新研究⼈数、⼲预⽅法、对⽐及结果（PICO）等相关问题，同时⽣成证据⽂件。
协商的重点是三个主要议题：（1）神经外科重症监护患者的液体复苏和维护，（2）颅内压升⾼患者的⾼渗液体管理，（3）蛛⽹膜下腔出⾎后迟发性脑缺⾎的液体处理。
经过⼴泛的⽂献检索，建议评估、发展和评价的分级准则应⽤于评估证据的质量、确定治疗建议的推荐度强弱，和发布最佳应⽤⽅法声明——按顺序排列避免偏见和误解——以达成最终协商⼀致的声明。
结果：最后协商⼀致意见的共有32项声明，包括13项强烈建议，17项弱建议及两项⽆建议。
结论：我们列出神经重症患者液体治疗的共识声明和临床实践建议。
关键词：循证医学，指南，液体治疗，创伤性脑损伤，蛛⽹膜下腔出⾎，脑出⾎，脑卒中，⽢露醇，⾼渗透，神经重症监护推荐强度说明强烈推荐：专家⼩组中有80%以上的成员投票赞成或反对这⼀观点；弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；⽆建议：赞成票或反对票未达到80%。
对应译⽂如下：⼀、神经重症（NIC）患者液体的⼀般治疗原则1. 建议在NIC患者中使⽤晶体液作为⾸选维持液（强烈推荐）。
神经重症监护(NIC)患者的液体治疗
推荐意见
1建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一 线复苏液体(弱推荐)
2不建议使用人工合成胶体液作为低血压 NIC患者的复苏液体(弱推荐)
3不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低 渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推 荐)
4不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压 NIC患者的复苏液体(强推荐)
3推荐结合使用神经功能恶化(定义为GCS运 动项评分下降2分，或瞳孔反射消失或不对 称，或头颅CT检查显示恶化)和ICP>25 mmHg作为启动ICP升高的渗透治疗的触发 指标(强烈推荐)
推荐意见
4建议将IcP>25 mmHg (独立于其他变量)作 为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(弱推 荐)
2建议将TCD检测的CBF增加、脑灌注改善 以及CT灌注成像显示的平均通过时间缩短 作为次要终点，在SAH患者中评价液体治疗ABP？ 压力 • CVP？
• CO、Sv02、Lac、尿量？ 其他变量 • 渗透压？Na+、Cl-浓度？
推荐意见
1推荐采用多模式方法，以多种而非单一血 流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体 治疗(强推荐)
2推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为 NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)
5关于ICP在20一22mmHg (独立于其他变量 )是否应该用作启动降低ICP的渗透治疗的触 发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)
6不推荐将IcP>15 mmHg (独立于其他变量) 作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(强 推荐)
（三）、渗透治疗的不良反应
1建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透 治疗的不良反应(弱推荐)
1推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的 首选液体(强推荐)
神经重症最新专家共识
GRADE
非常低质量证据 反对
• 非常低质量证 据
• （根据详细研 究发觉赞成或 反对）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q4：是否有证据表白高渗生理盐水能够改善预后
GRADE
• 一项多中心RCT使用NTS和MAN对TBI患者进行院前复苏，用GOS-E 高质量证据
神经重症患者旳一般液体管理（续）
推荐 11、推荐采用多模态措施，整合多种血流动力学变量旳指导下，优化NIC患者旳液体治疗（强推荐） 12、推荐NIC患者考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗旳主要参照（强烈推荐） 13、提议整合其他变量（如心输出量、血氧饱和度、血乳酸、尿量）以优化NIC患者旳液体治疗（弱推荐） 14、推荐不要单独使用中心静脉压作为指导NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐） 15、提议对于NIC 患者不要使用限制性液体策略（旨在实现整体旳液体负平衡）（弱推荐） 16、提议将液体平衡作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 17、提议监测电解质（钠离子、氯离子）作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 18、提议监测渗透压作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 19、推荐不要使用中心静脉压力监测作为NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q3：是否有证据表白没有ICP监测下能够使用高渗液体？
• 一项RCT研究发觉，针对脑出血患者（n=24）MAN和HTS能够有 效减轻核磁影像学检验发觉中线移位，另一项RCT发目前严重旳 AIS（n=9）中，MAN和HTS对脑血流量增长均是有效旳，这是经 过PET检验发觉旳。
研究同步发觉，预防性旳高容量治疗（涉及晶体及胶体）与正常 血容量疗法比，对CBF、血管痉挛、以及脑梗塞均无影响。
ICU患者的药物治疗与不良反应防控
ICU患者的药物治疗与不良反应防控ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是用于治疗危重病患者的特殊医疗单位。
患者在ICU中常需要药物治疗来维持生命功能和促进康复。
然而，药物治疗也可能引发不良反应，因此在ICU中进行药物治疗与不良反应的防控显得至关重要。
本文旨在探讨ICU患者的药物治疗与不良反应的防控策略。
一、个体化的药物治疗ICU患者的病情复杂多变，药物治疗应根据患者的具体病情和生理指标进行个体化调整。
医护人员应根据患者的年龄、性别、肝肾功能等因素，合理选用药物剂量和给药途径。
同时，监测患者的药物浓度也是重要的，以确保药物在治疗范围内维持恰当的浓度。
二、合理选药与给药途径ICU患者的抗生素使用是常见的药物治疗环节，正确选用抗生素可以有效控制感染。
在选择抗生素时，应考虑病原菌的耐药情况，并及时调整抗生素种类和疗程。
此外，对于ICU患者，药物的给药途径也需要综合考虑。
口服给药通常只适用于口腔无破损、胃肠道功能正常的患者，其他情况下可考虑静脉给药、肌肉注射或皮下注射等方式。
三、合理用药的时间与频率在ICU患者的药物治疗中，合理的用药时间与频率也是防控不良反应的重要因素。
医护人员应根据药物的药代动力学和疾病的特点，合理安排给药时间和用药频率。
严格遵守药物的推荐用药剂量和间隔时间，以避免药物在体内的蓄积和过量使用。
四、药物相互作用的监测与预防ICU患者常同时接受多种药物治疗，多药并用可能导致药物相互作用。
药物相互作用可能影响药物的疗效和安全性，甚至带来严重的不良反应。
因此，监测和预防药物相互作用至关重要。
医护人员应详细记录患者同时使用的药物，并进行药物相互作用的调查和预测。
在药物选择和给药方案中，应尽量避免药物之间的相互作用，或合理调整药物的剂量和给药时间。
五、不良反应的早期识别与应对ICU患者由于病情复杂、生理功能衰竭，更容易发生药物不良反应。
因此，医护人员应及时掌握不同药物的不良反应特点，以便及早进行识别和应对。
神经重症监护患者的液体治疗： ESICM专家共识及临床实践推荐
神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理]。
关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。
仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。
一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分<9分]患者。
二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESM GRADE)。
在每节的最后报告治疗推荐。
表1对所有治疗推荐进行了总结。
表1 神经重症监护(NIC)患者液体治疗的推荐总结(详见“方法学”部分)一、NIC患者的一般液体管理1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。
神经危重症的液体管理
南方医院神经内科 潘速跃
❖ 使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%）， 生理盐水（20.4%），严重TBI，44.8%，盐水22.2%
南方医院神经内科 潘速跃
❖2225例 TBI回顾性研究，使用羟乙基淀 粉死亡率明显高于其他液体（OR2.5， 1.77-3.54）（Am J surg,2011）
南方医院神经内科 潘速跃
❖将焦点转移至心脏填充压在输液后的动态 变化上，尤其是对血管内容积和其内在的 原因不明时，能帮助医师避免以上错误。
南方医院神经内科 潘速跃
休克类型 BP 低容量性 ↓
心源性
左室
↓
右室
↓
分布性
感染性 ↓
过敏性 ↓
神经源性 ↓
梗阻性 ↓
CVP ↓
PAWP ↓
CO/SV ↓
－
↑
❖需考虑水肿，损失（腹泻），电解质平衡， 肾功能等情况。
南方医院神经内科 潘速跃
Crystalloids and colloids
Crystalloid
Colloid
Intravascular persistance
Poor
Good
Haemodynamic stabilisation
Transient
❖队列人群研究发现非动脉瘤性脑出血患者， 使用HES或明胶，需要更多输血 （P=0.003），6个月的不良预后明显增 加（OR4.45，1.11-17.77）（Br J Neurosurg ,2008）
南方医院神经内科 潘速跃
ESICM
❖不推荐TBI患者使用白蛋白（1C） ❖不推荐TBI和脑出血患者使用人工合成的
ICU患者液体平衡监测
ICU患者液体平衡监测在现代医疗技术的应用中，重症监护病房（ICU）扮演着至关重要的角色。
作为病情危重患者的专门治疗区域，ICU的主要任务是提供高度监护和专业治疗，以保证患者的生命安全。
在ICU中，患者的液体平衡监测是一项至关重要的工作，通过对患者的液体输入和输出进行准确监测，医护人员能够及时调整治疗方案，确保患者的健康状况得到有效控制。
一、液体平衡监测的重要性液体平衡监测在ICU中扮演着至关重要的角色。
液体是维持患者生命活动所必需的，通过补充液体能够维持患者正常的生理功能。
然而，与普通患者相比，ICU患者在液体平衡上更容易出现问题。
由于患者病情较重，往往需要接受较多的药物治疗和辅助呼吸等干预措施，这些治疗手段往往会带来液体紊乱的风险。
具体而言，ICU患者的液体平衡监测具有以下重要性：1.提供基本生命支持：监测患者的液体平衡可以帮助医护人员了解患者的体液动态，判断患者是否处于生命威胁状态。
及时调整液体的输入和输出可以提供基本的生命支持，保障患者的基本生理功能。
2.预防液体过负荷：液体过负荷是ICU患者治疗过程中常见的并发症之一。
通过实时监测患者的液体平衡，可以及时发现并调整过多的液体输入，预防液体过负荷的发生。
3.保护重要脏器功能：液体平衡的失调不仅会影响患者的全身循环系统，还会对重要脏器如肾脏、肝脏等产生负面影响。
通过准确监测患者的液体平衡，可以保护重要脏器的功能，减少并发症的发生。
二、液体平衡监测的方法ICU患者液体平衡监测可以通过多种方法实现，下面我们将重点介绍几种常用的监测方法：1.尿液输出监测：尿液输出是ICU患者液体排出的主要途径之一，通过监测患者的尿液排出量可以了解患者的肾脏功能和液体负荷情况。
在ICU中，通常使用尿液尿杯、尿量计或导尿袋等工具来定量收集患者的尿液，从而进行液体平衡监测。
2.体重监测：体重是衡量液体平衡的一个重要指标，通过密切监测患者的体重变化可以了解患者的液体输入和输出情况。
专科ICU常用药物的使用及注意事项
降低颅内压的药物
甘露醇 药理作用：高渗性利尿，通过产生组织脱水
而降颅压。静脉注入后约20－30分钟显效， 2－3小时作用达高峰，持续时间6－8小时。 在缺血性脑血管病中可以清除自由基，降 低血液粘度，改善血液循环。
降低颅内压的药物
甘露醇 临床用法：静滴20％溶液125-250ml，速度
作用于消化系统的药物
洛 适 疡 损 迷出应 害 患赛症；者血克：③防。：全止②①身胃应消 麻 酸激化 醉 反状性 或 流态溃 大 合时疡 手 并并出 术 吸发血 后 入的、以性急吻及肺性合衰炎胃口弱。黏溃昏膜 临抗 扩临适注注一注注注临注适适②注适注在注②镇营注药麻适注 扩抗麻杜临扩临 临临30床高血床应射射次意射射床意应应应射应射缺射应静养意理醉应意血生醉(用血床床床分度用 血管 用 症 用 用 4事 用 用 用 事 症 症 激 用 症 用 血 用 激 药 脑 事 作 前 症 事管 素 前 前 管 使用 用钟)0冷法压 药法：头头项二美法项：：状头：夫性夫状物神项用用：项 药用将药用 法法m滴丁g：药 ：主孢孢：乙罗：：：主态孢用西脑西态经：：药凉： 药1： ：：完,0(每盐癫物 癫治噻噻静酰地静静①治时噻于地血地时的静高血患 静 配临m，一一日l酸痫痫各派派滴氨平脉注消各并派需酸管酸并药滴渗解者 脉 置用每专次次1哌持持种酮酮过乙给时化种发酮减钠病钠发物过性毒出 滴 在前<日用11～美00替续续敏钠钠快酸药可性敏的钠少中的快利，现 注 生使<<2溶200巴巴平次次～～啶状状感可乙（能溃感急流可急可尿开精 一 理用///剂舒舒舒>仁 仁，。22)态态细发二２发疡细性血以性发，窍神次盐0注巴巴巴00.>>15和和菌生钠０生出菌胃或清胃生通醒兴 水100入4坦坦坦00mm天严严，溶～血血，黏止除黏溶过脑奋 或《m~冻钠钠钠gg2一g重重尤血８压、尤膜血自膜血产；和速5；；干0%疗m频频其及０轻吻其损的由损及生睡尼粉葡1l程，发发是血ｍ度合是害各基害血组眠》0小萄0，用性性葡红ｇ下口葡；种，；红织紊瓶m糖尽5癫癫萄蛋）降溃萄医降蛋脱乱g内%中可痫痫球白，疡球疗低白水时，~2能，，菌尿心出菌情血尿而，51禁00在开开引率血引况液降应-止%5发始始起加。起，粘颅减0葡用0病静静的快的也度压量M萄其后L注注感，感可，。。糖它每2染颜染用改11注溶4瓶00小。面。来善射剂mm输时潮预血液溶gg注，，内红防液或解时每每开。出循氯。间隔隔始血环化不11给，。钠00少药~~如注11于。手55射2分分术-液4钟钟小前2可可5时用0按按m。药需需l-，5增增0可0加加m避甚甚l稀免至至释或达达后减最最滴少大大注手限限，术用用或部量量遵位。。医及嘱手。术后出血。
神经外科重症监护病房静脉输液小组管理研究进展
神经外科重症监护病房静脉输液小组管理研究进展综述国内外神经外科重症监护病房（neurosurgery intensive care unit，NICU）静脉输液小组管理研究进展，旨在为广大临床护理工作者提供相应的参考依据。
分别通过PubMed及CHKD检索近几年英文及中文文献，限定主题于神经外科并静脉输液小组，对检索相关文献进行分析、归纳及总结。
近几年静脉输液管理技术渐趋于成熟，然对于NICU静脉输液小组相关管理经验存在不足。
随着NICU的迅猛发展，其静脉输液小组的重要性、特殊性越趋显现，对其管理也应区别于其他相关临床科室。
标签：NICU；静脉输液小组；医学综述神经外科重症监护病房（neurosurgery intensive care unit，NICU）是现代医学发展的产物，是在重症监护治疗病房（critical care unit或intensive care unit，ICU）出现和发展过程中逐渐形成的一门跨学科、跨专业的新兴学科[1]。
据文献[2]记载液体治疗是NICU患者救治中最基础、最核心的措施。
这相应的对其静脉输液小组提出了更为严格的要求，对静脉输液小组的管理者提出了新的挑战。
然在各大数据库（PubMed、CHKD、维普、万方等）检索发现关于静脉输液小组成立效果评价、静脉输液并发症的处理等文献较多，对于NICU静脉输液小组管理这块的探讨较为有限，这引起了笔者浓厚的兴趣。
本文将从静脉输液感染控制、静脉输液小组人员教学管理、静脉输液小组人员配置管理三大块对NICU静脉输液小组管理进行综述。
1 静脉输液感染控制管理据文献[1]记载NICU是感染的重灾区，重点在于预防。
在临床护理工作中发现，重型颅脑损伤（severe brain injury，SBI）患者心跳呼吸骤停，予以心肺复苏术后，在脑复苏阶段，患者各方面指标均趋于好转，最终却因无法控制的感染（以医院获得性感染较多），放弃治疗。
故NICU感染控制管理至关重要。
NICU患者液体管理PPT课件
控制液体出入量
精确记录出入量
详细记录患者24小时内的 液体入量和出量，包括尿 量、引流量、呕吐量等。
调整输液速度
根据患者出入量情况和病 情需要，及时调整输液速 度，避免过快或过慢。
及时处理异常情况
发现患者出入量异常时， 及时分析原因并处理，如 调整输液方案、使用利尿 剂等。
个体化治疗方案
评估患者病情
02
密切观察患者病情变化，及时调 整治疗方案。
其他相关并发症的预防与处理
其他并发症预防措施 加强患者营养支持，提高机体免疫力。
保持室内空气流通，减少感染机会。
其他相关并发症的预防与处理
加强患者皮肤护理，避免压疮等并发症的发生。 其他并发症处理措施 针对不同类型的并发症，给予相应的治疗措施。
其他相关并发症的预防与处理
步。
THANKS
加强病情观察，及时发现并处理并发 症的迹象。
与相关科室协作，共同制定治疗方案 ，确保患者安全。
06 总结与展望
本次项目成果总结
完成了对NICU患者液体管理现 状的全面调研和分析，为后续 研究提供了重要参考。
建立了基于临床数据的NICU患 者液体管理模型，实现了对患 者液体平衡的精确监测和评估 。
全面了解患者的病情、病史、 合并症等信息，制定个体化的
治疗方案。
考虑患者年龄和体重
根据患者年龄和体重，调整输 液量、药物剂量等治疗方案。
关注患者营养状况
注意患者的营养状况，合理补 充营养物质，提高患者免疫力 。
及时调整治疗方案
根据患者病情变化和治疗效果 ，及时调整治疗方案，确保治
疗效果最佳。
03 液体管理方法与措施
适当的液体治疗可以改善患者的循环 状况，有助于疾病的恢复和康复。
危重患者液体治疗
呼吸频率：监测呼 吸频率变化，了解 患者呼吸功能是否
正常
血氧饱和度：监测 血氧饱和度变化， 了解患者呼吸功能
是否正常
评尿量、血压等指标来评估液体平衡
正常范围：体重变化在±5%以内， 尿量在1000-2000ml/天，血压稳定 在正常范围内
调整策略：根据评估结果，调整液 体输入量和速度，保持液体平衡
感谢您观看与聆听
01
04
预防并发症：在输液过程 中，注意预防输液反应、 电解质失衡等并发症
03
监测病情：在输液过程中， 密切监测患者病情变化， 及时调整输液速度和总量
02
输液总量：根据患者病情 和药物特性，合理控制输 液总量，避免过多或过少
输液速度：根据患者病情 和药物特性，合理控制输 液速度，避免过快或过慢
液体治疗的方法
危重患者液体治疗
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演讲人
目录
01. 液体治疗的重要性 02. 液体治疗的原则 03. 液体治疗的方法 04. 液体治疗的监测与调整
液体治疗的重要性
维持生命体征
01
液体治疗是危重患者治疗的 重要组成部分
02
维持生命体征是液体治疗的 主要目标之一
03
液体治疗有助于维持患者的 血压、心率、呼吸等生命体
征
04
液体治疗可以预防和治疗脱 水、电解质失衡等并发症
05
液体治疗有助于改善患者的 预后和生存质量
改善组织灌注
危重患者：生命体征不稳定，需 要及时治疗
液体治疗：通过补充液体，改善 组织灌注，维持正常生理功能
监测频率：根据患者病情，定期监 测，及时调整液体治疗方案
icu液体治疗精品资料
明显体位性低血压、尿量减少和血肌酐增加
Sanders G, et al
构成病人期望的因素
Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46; 1089-93
补充1000CC液体补偿术前禁 食造成液体丢失，可改善患者 的临床预后
容量治疗
---的量化策略
中山大学附属第一医院 黄文起
临床医疗
容量治疗
可知部分 占1/10 ?
人体生理
机体调节
液体分布
液体特征
当前病情
相关治疗
病情发展
医院条件 未知 9/10
行业指引 医生能力
大部分临床医生由于行业内没有明确 的输液指南:
因此选择联合应用胶体和晶体的容量 治疗方法
上智者小学而大思 下智者大学而小思
3 浓缩血小板
•每单位PLT可增加 7,500~10,000 /mm3 •推荐PLT剂量 1unit /10kg 24小时内
Transfus Med Rev 1993; 7 ; 180-192
1U血小板 5.51010
1U 红细胞 的Hb 60g
1U 冷沉淀
250 mg
Poon MC. et al.
Rule of thrumb 经验公式(二)
1单位PRBC
RBC infused = (Hctdesired–Hctobserved)×55×wt 0.60
( Y ) ×55 ×60 = 150 mL /1U
•
0.60
X (Hct) 2.7 % Hb 0.9 g/dL
ANH
ANH 450 CC Hb 15 g/dL PLT 300109 FIB 350 mg/dL
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3建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡 的影响并作为辅助指标以减少渗透治疗的 不良反应(弱推荐)
19
三、脑缺血的液体管理
20
推荐意见
1推荐使用包括动脉血压和神经功能缺损逆 转的多模式方法作为主要终点，在SAH伴迟 发性脑缺血（DCI）患者中评价液体治疗的 有效性(强推荐)
11
推荐意见 体治疗的安全终点(弱推荐)
8建议监测渗透压作为NIC患者液体治疗的 安全终点(弱推荐)
9不推荐使用中心静脉压作为NIC患者液体 治疗的安全终点(强推荐)
12
二、用于管理ICP升高的高渗液体
13
（一）、渗透性治疗的液体选择
甘露醇？ 高渗盐水？ 高渗乳酸盐？
5关于ICP在20一22mmHg (独立于其他变量 )是否应该用作启动降低ICP的渗透治疗的触 发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)
6不推荐将IcP>15 mmHg (独立于其他变量) 作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(强 推荐)
18
（三）、渗透治疗的不良反应
1建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透 治疗的不良反应(弱推荐)
6
推荐意见
1建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一 线复苏液体(弱推荐)
2不建议使用人工合成胶体液作为低血压 NIC患者的复苏液体(弱推荐)
3不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低 渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推 荐)
4不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压 NIC患者的复苏液体(强推荐)
3建议整合其他变量(例如心输出量、Sv02、 血乳酸、尿量)来优化NIC患者的液体治疗( 弱推荐)
10
推荐意见
4不推荐单独使用中心静脉压作为NIC患者 液体治疗的终点(强推荐)
5不建议NIC患者使用限制性液体策略(以总 体液体负平衡为目标)(弱推荐)
6建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗 的安全终点(弱推荐)
14
推荐意见
1建议使用甘露醇或HTS降低ICP(弱推荐) 2关于HTL能否作为降低ICP升高的一线渗透
性溶液无法提供任何推荐意见(无推荐)
15
（二）、启动ICP升高的渗透治疗时机 临神脑床经C指监T标护
16
推荐意见
1建议使用预先设定的触发指标启动ICP升 高的渗透治疗(弱推荐)
2推荐结合临床和神经监护变量启动ICP升 高的渗透治疗(强推荐)
3推荐结合使用神经功能恶化(定义为GCS运 动项评分下降2分，或瞳孔反射消失或不对 称，或头颅CT检查显示恶化)和ICP>25 mmHg作为启动ICP升高的渗透治疗的触发 指标(强烈推荐)
17
推荐意见
4建议将IcP>25 mmHg (独立于其他变量)作 为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(弱推 荐)
• ABP？ 压力 • CVP？
• CO、Sv02、Lac、尿量？ 其他变量 • 渗透压？Na+、Cl-浓度？
9
推荐意见
1推荐采用多模式方法，以多种而非单一血 流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体 治疗(强推荐)
2推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为 NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)
1推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的 首选液体(强推荐)
2不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和 其他低渗液体或白蛋白作为NIC患者的维持 液体(强推荐)
3不推荐急性缺血性卒中患者使用大剂量 (20％～25％)白蛋白(强推荐)
5
（二）低血压NIC患者的液体复苏
晶体、人工胶体？ 高渗、等渗、低渗？ 4%、20％～25％白蛋白？
7
推荐意见
5不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作 为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)
6不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者 的复苏液体(弱推荐)
7建议NIC患者的补液以正常血容量为目标( 弱推荐)
8
（三）、NIC患者的血流动力学评估
• 限制性液体策略？ 容量 • 总体液体负平衡？
神经重症监护(NIC)患者的液体治疗
----ESICM专家共识及临床实践推荐
李云
1
一、NIC患者的一般液体管理 二、用于管理ICP升高的高渗液体 三、脑缺血的液体管理
2
一、NIC患者的一般液体管理
3
（一）维持液体的选择
晶体、人工胶体？ 高渗、等渗、低渗？ 4%、20％～25％白蛋白？
4
推荐意见
2建议将TCD检测的CBF增加、脑灌注改善 以及CT灌注成像显示的平均通过时间缩短 作为次要终点，在SAH患者中评价液体治疗 逆转DCI的有效性(弱推荐)。
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-----END
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