冠状动脉微血管病变
冠心病微血管病变诊断标准
冠心病微血管病变诊断标准
冠心病微血管病变（Microvascular Coronary Artery Disease，简称MVD）诊断标准 1. 主观症状：
冠心病微血管病变患者常常出现以下症状之一或多个：
- 压榨或胸闷感
- 心前区或胸痛
- 呼吸困难
- 随剧烈运动或情绪激动加重的症状
2. 客观证据：
2.1 冠状动脉造影或计算机断层扫描（CT）检查：
微血管病变具体表现为以下一项或多项：
- 任何冠脉段直径缩小小于1.5毫米
- 任何冠脉段塞脂或plaques，造成直径缩小大于50%
- 血栓形成或冠状动脉闭塞
- 冠脉非病理性变细
- 冠脉整体闭塞或完全未被显像
2.2 心电图检查：
出现以下心电图改变之一或多个：
- 增加的ST段压低/上升
- 心房颤动或心室颤动
- Q波异常
- 室上性心律失常或室性心律失常
2.3 心肌灌注显像：
异常心肌灌注显像达到以下标准之一或多个：
- 局部区域灌注减少，示心肌缺血
- 异常心肌血液流动，示病理性微血管反流
- 完全缺血区域
2.4 心肌功能测定：
心肌功能达到以下标准之一或多个：
- 射血分数降低
- 心脏负荷能力减少
- 心脏每搏输出量降低
3. 排除其他心脏疾病：
应排除其他可能引起相似症状的心脏疾病，如冠心病、高血压性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等。
注：基于上述信息的综合诊断应由临床医生根据患者具体情况进行评估和确认。
以上诊断标准仅供参考。
冠脉微循环病变临床实践(附病例2)
诊治方向
冠脉CT？
冠脉造影？
冠脉CT结果
CT：左前降支近段内膜增厚，左主干、第一对角支、回旋支、右冠无狭窄及斑 块；肺动脉未见异常。
修正诊断
冠状动脉微血管疾病 高血压病 糖尿病
出院后治疗
立普妥20mg qn po 培哚普利4mg qd po 盐酸曲美他嗪20mg tid po 喜格迈 5mg tid po
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018.11
2018年11月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，50%狭窄， D1近端95%狭窄;
诊断标准
不合并阻塞性冠心病的稳定型微血管心绞痛： ①典型劳力性心绞痛症状，但硝酸甘油疗效不佳； ②静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心 肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常； ③无创或创伤性影像技术测量的CFR<2.0； ④冠脉造影或冠脉CTA无明显心外膜下冠状动脉狭窄（<20%）； ⑤排除非心源性胸痛和其他心脏疾病。
LCX远端分出粗大OM1,13段初 95%狭窄;
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018年11月8日
2018年11月9日
超声心动图
2017.12
2017年12月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，30%狭窄， D1近端95%狭窄;
冠状动脉微循环障碍的研究进展
冠状动脉微循环障碍的研究进展冠状动脉微循环障碍是一种常见的心血管疾病，其发病机制和治疗方式一直备受关注。
随着医学研究的不断深入，对冠状动脉微循环障碍的研究也取得了一些新的进展。
本文将从疾病的定义、发病机制、诊断和治疗等方面进行探讨，以期为该疾病的治疗和预防提供一些新的思路和方法。
一、冠状动脉微循环障碍的定义冠状动脉微循环障碍，通常也称为心绞痛微血管病变，是指在冠状动脉造影正常的情况下，患者出现心绞痛症状，其原因主要是由于冠状动脉微循环血流受限所导致的。
这种疾病的发病机制相对复杂，包括内皮功能异常、炎症反应增加、血管收缩功能异常等多方面的因素。
1. 内皮功能异常：内皮细胞在调节血管张力和血流动力学过程中起着至关重要的作用。
内皮功能异常会导致血管张力的失衡，使得血管舒张能力下降，从而影响冠状动脉的血液流动。
2. 炎症反应增加：研究表明，炎症反应在冠状动脉微循环障碍的发病中扮演着重要的角色。
炎症反应的增加会导致血管壁的破坏和血管内膜的增生，从而影响血管的通透性和血液的流动。
目前，冠状动脉微循环障碍的诊断主要依靠临床症状、心电图和心脏负荷试验等综合手段。
冠状动脉微循环障碍的确诊也需要通过心脏造影和血流动力学检测等专业检查来进行。
1. 药物治疗：目前，对于冠状动脉微循环障碍的治疗主要依靠药物治疗。
包括舒张血管、改善心肌供血、抗血小板聚集等方面的药物。
ACEI、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等是常用的药物治疗手段。
2. 血运重建：对于一些严重的冠状动脉微循环障碍患者，还可以考虑通过介入手术或搭桥手术等方法进行血运重建，以恢复心肌的供血功能。
3. 生活方式干预：良好的生活方式对于预防和治疗冠状动脉微循环障碍具有重要的意义。
包括戒烟、减肥、适度运动等都可以有效地改善患者的病情。
冠状动脉微血管病变诊断和治疗的中国专家共识和建议
TTDE +++ +++ +++ +++ —
—
+
MCE ++
++
++ ++
+
+
+
SPECT ++
++
++ ++ ++
—
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PET —
—
±
+
++
+++
+++
CMR ++
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++ +++ ++
++
++
CAG
+
+
± ++ ++
+
—
IMR ±
±
±±
+
+++
++
ICD ±
±
±—
+
+++
+++
（—）=差；（+）=足够；（++）=好；（+++）=非常好
CMVD:coronary microvascular disease, CMD: coronary microvascular dysfunction
CMVD的流行病学
目前尚无大样本人群CMVD发生情况的流行病学资料。 既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，
冠状动脉微血管病变ppt课件
中
大冠脉分 100um
中
维持小冠 200um以 不可处理
小动脉和
支
～500um
脉灌注压 上可见
前小动脉
小
心肌间 ﹤100um
低
心肌氧供 不可见 不可处理
冠状动脉微循环
微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环， 微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因 子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔 直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学 改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密 切相关
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠脉微血管功能障碍分类
存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳 定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性 心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患 者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点 医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象， 药物治疗可促进其恢复
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
应特别除外以下疾病
应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎
微血管性心绞痛可能机制
微血管功能不良
➢ 内皮功能不良 ➢ 微血管痉挛 ➢ 交感张力增强 ➢ 冠脉微血管床结构异常 ➢ 前小动脉收缩
雌激素缺乏 “心脏”疼痛敏感性增高
冠心病是糖尿病
患者的第一死因
50
糖尿病%患o者f死D亡ea原th因s及其比例
女性冠状动脉微血管病变的诊断和治疗_陈韵岱
文献标识码： A
冠心病已成为全球女性的头号杀手。男性冠心病 患者多表现为心外膜下冠状动脉阻塞性心脏病，女性 冠心病患者更可能是由微血管病变引起的。WISE 研 究结果发现 60% 因胸痛或无创检查发现有缺血证据 的女性患者不存在影响血流的冠状动脉阻塞（ 至少有 ≥1 条主支存在≥50% 狭窄） 。将近 50% 无冠状动脉 阻塞性胸痛的女性主要表现为冠状动脉微血管功能障 碍（ MCD） 。MCD 目前还没有一个统一的定义。Reis 等将 MCD 定义为 ＜ 100 ～ 200 μm 的冠状动脉阻力血 管的功能障碍。Beltrame 等将 MCD 定义为冠状动脉 微血管阻力（ MVR） 异常。传统的对 MCD 的定义为最 大充血刺激（ 如腺苷） 下，冠状动脉血流量增加 ＜ 2． 5 倍，这是无阻塞性冠心病时冠状动脉血流储备（ CFR） 的最低值。该类患者常年因反复胸痛发作导致入院次 数明显增多且多次进行心导管手术。女性冠状动脉微 血管病变的早期诊断有助于指导合理的治疗，改善患 者的预后。 1 病因、发病机制和病理生理学特点
2 女性微血管病变的评估 1973 年 Kemp 首次提出了“CSX”的概念，将具有
劳力型心绞痛症状及安静时异常心电图改变，运动试 验阳性，而造影证明冠状动脉并无异常的病征 称 为 CSX，患者多为女性，数量是男性患者的 5 倍。目前认 为 MCD 是造成无冠状动脉阻塞性冠心病女性出现心 肌缺血症状和体征的关键机制。但现有的心血管影像 学技术还无法显示出 ＜ 500 μm 的小血管。因此，对于 无冠状动脉阻塞性胸痛的女性，只能通过测量冠状动 脉血流（ CBF） 和 CFR 来间接评估冠状动脉微血管功 能。
性胸痛的女性表现为微血管功能异常。 1． 1 病因、发病机制 1． 1． 1 结构改变： 急性冠状动脉综合征或血管再通后 的微栓塞造成的微循环管腔阻塞； 浸润性心脏疾病造 成的微血管壁渗透性增高； 肥厚型心肌病、高血压引起 的微血管重塑； 主动脉瓣狭窄、肺动脉高压导致的血管 稀疏和血管周围纤维化均能破坏微血管结构，引起微 血管功能障碍。在绝经后妇女多存在高血压、糖尿病、 代谢综合征和肥胖等危险因素，冠状动脉小血管的斑 块负荷比男性更重，更易造成微血管功能障碍。 1． 1． 2 功能改变： 吸烟、高血脂、糖尿病导致的血管内 皮功能障碍； 肥厚型心肌病、高血压导致的平滑肌细胞 功能障碍和冠状动脉再通后植物神经功能紊乱均能引 起微血管功能障碍。女性怀孕相关的高血压、代谢紊 乱也会造成内皮功能紊乱，增加冠心病的风险。 1． 1． 3 血管外因素： 由主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病 导致的壁外压迫和主动脉瓣狭窄导致的舒张期灌注时 间的减少是引起微血管功能障碍的血管外因素。 1． 2 病理生理学特点
冠脉微血管病变的冠心病
．
需 要 客 观 的 检 查 也 需 要 细 心 的聆 听 如 果 你
。
的胸 痛症 状 反 复 发 作
“
．
而医生
一
再 地 告诉你
你没事
。
”
，
那 么 你或许该 听昕 其他 医 生 的意
见
女 性 心 血 管 医 疗 中心 的 医 生 或 许 能 帮 你
。
发 现 问题 @
一
点
一
般来 说 ． 胸痛 及其 他心 肌缺 血 的症 状 ．
心脏 最细 小 的动脉 出 了问题 ．会 给诊 断
和 治疗带来 不少 困难
都提 示一 支或 者多 支大 冠状动 脉狭 窄或 者堵 塞 可 以让医 生“ ” 心脏 最小 动脉 的先进 看 到
技术 。 正在拓 宽 冠心病 的含义 在某些 人 群 中 ． 女性 比男性 多 见 ． 状微 冠 动脉 变得僵 硬 ． 不能放 松舒张 哈佛大 学附 属
、
。
．
积 极 控 制血 压 胆 固醇 和 血 糖 处 理 吸烟 超
、
重 缺乏 锻 练等 问题 以及 其他危 险因素
、
。
尽 管关 于 微 血 管病 变 我 们 还 有 很 多 不 了
解 的地 方 但 现 在 医 生 们该清醒 地 认 识 到 男
，
。
女 性 的心 脏 病不
一
定都
．
一
个样 要 准确诊 断
。
只 有 几 个 医 疗 中心 能 开 展 这 类 检 查
。
我 们 还 没 有 很 好 的办法 来 诊 断冠 脉微 血
，
管病变 或治疗这种疾病 但女性患者应该振
。
研 究者们正 在研 发 无 创性 的方 法 来 检 查 冠 脉微 血 管病变
冠状动脉微血管病中医诊疗指南
冠状动脉微血管病中医诊疗指南冠状动脉微血管病中医诊疗指南冠状动脉微血管病（Coronary Microvascular Disease，CMVD）是一种以冠状动脉及其分支微血管结构异常或功能障碍为基础，引起心肌缺血性心脏病症状及病理改变的疾病。
临床上，病人主要表现为心绞痛、心肌梗塞等症状，对生活质量和健康造成严重影响。
中医药在治疗冠状动脉微血管病中有独到的优势，下面将从中医诊断、治疗和预防等方面介绍冠状动脉微血管病中医诊疗指南。
一、中医诊断方法中医诊断冠状动脉微血管病主要依据四诊合参的方法，即望、闻、问、切四个方面进行全面评估。
通过望诊患者的面色、舌苔、脉象等，闻诊患者的呼吸声、心音等，问诊患者的病史、症状等以及切诊患者的脉搏、气血状况等，确定冠状动脉微血管病的辨证类型。
以常见的辨证类型为例，中医对于冠状动脉微血管病的辨证可分为痰瘀血瘀型、气虚血瘀型和气阴两虚型等。
针对不同辨证类型，可制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
二、中医治疗方法1. 中药治疗中药治疗是中医治疗冠状动脉微血管病的重要手段。
根据病情和辨证类型，可以选择活血化瘀、祛痰开窍、健脾养心等中药方剂。
例如，可以选用桃仁、红花、当归等活血化瘀的中药，可改善心肌缺血的状况，缓解心绞痛。
2. 针灸疗法针灸是一种常用的中医治疗手段，对于冠状动脉微血管病也具有一定效果。
通过选择适当的针灸穴位，如足三里、心俞、内关等，可以调节心脏功能，改善血液循环，减轻心肌缺血。
3. 中医推拿中医推拿也是一种常用的中医疗法，可通过推按穴位、经络等手法，改善气血循环，并调整心脏功能。
例如，可以选择捣脾、捶背、揉掌心等推拿手法，促进血液循环，缓解心绞痛等症状。
三、中医预防方法预防冠状动脉微血管病非常重要，中医提供了以下预防方法：1. 合理饮食中医强调饮食调理，建议患者以清淡、富含营养的食物为主，适量摄入蛋白质、脂肪、维生素等营养物质，限制高盐、高糖、高脂肪等食物的摄入。
冠脉微血管病变
5
Coronary Artery vs. Microcirculation
The coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree
7
Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014)
17
谢谢
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
冠脉微血管病变
冠脉微血管病变病因冠状动脉微循环是指位于心肌内部的极小而蜿蜒的血管系统，由小直径的动脉、毛细血管和静脉组成。
冠状动脉微循环病变（coronary microvascular disease，简称CMVD），是指冠状动脉内径不到500μm的血管发生病理性变形导致血流动力学异常，血流减慢、阻力增加，是不稳定心绞痛、急性心肌梗死的常见原因之一。
CMVD是由于多种因素所导致的冠状动脉内膜发生真正意义上的病变，并造成微循环水平的冠心病，病因因素包括：1. 动脉硬化；2. 冠脉微血管受到自主神经系统调节异常的影响 (可能源自压力、焦虑、忧郁、家庭冲突等因素)；3. 冠脉微循环受到炎症和慢性自身免疫系统的攻击；4. 冠脉微血管病变与胆固醇代谢异常，获得性缺血性心脏病等疾病关系密切。
症状和表现CMVD 根据患者的症状会不同，大致上患者会表现为心绞痛、心动过速(或心跳不规律)、胸闷、疲劳、晕厥等症状。
一些患者也会出现不同程度的气短或者是呼吸困难，此外，防止冠状动脉微循环病变并非简单的依赖药物治疗，通过在日常生活中制定良好的饮食习惯和注意心理健康等，也对病情的缓解起到一定的帮助。
检测诊断CMVD 的诊断需要一定的实验室检测并结合医生的临床经验，目前一般采用血管或冠心病同步显影摄影（dual-contrast-enhanced），核磁共振成像（MRI）和多普勒超声心动图等一系列影像学诊断工具来描绘微循环的结构和特征，基于和大血管阻塞不同的微循环血流动力学学评价indicators。
治疗CMVD 目前尚没有特定的治疗方法。
针对不同症状和病情可以使用钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、硝酸酯类和洛唑前列素等一系列药物进行控制。
除此之外，生活上的一些改变如减轻体重、控制胆固醇、戒烟和有规律的体育锻炼也对病情缓解有积极作用。
在进行药物治疗的同时还能进行一些补救大血管的治疗方式，比如建立支撑大血管的搭桥手段，也有良好的效果。
预后CMVD 病情的预后取决于发病的病因和病情的严重程度，大部分的患者都是表现为缓解性，但是也有些患者由于缺乏及时的治疗而导致严重甚至致命的病情，也有患者会因为药物的耐受性产生副作用而加重病情。
冠心病微血管病变诊断标准
冠心病微血管病变诊断标准冠心病是一种常见的心脏疾病，它主要表现为冠状动脉供血不足，导致心肌缺血。
然而，除了冠状动脉病变，还有一种被忽视的病理改变，即冠心病微血管病变。
冠心病微血管病变指的是冠状动脉粗细正常而微血管病变引起的心肌缺血，其在冠心病的发病机制中起着重要的作用。
因此，对冠心病微血管病变的诊断标准成为临床研究的热点之一。
要准确诊断冠心病微血管病变并不容易，因为其临床表现与常见的冠心病有差异。
一般来说，冠状动脉病变主要表现为胸痛、呼吸困难和心悸等症状，而冠心病微血管病变的症状可能更为隐匿，如乏力、胸闷等。
因此，除了临床表现，还需要借助一些诊断手段来明确冠心病微血管病变的存在。
目前，冠心病微血管病变的诊断标准主要包括以下几个方面：心电图、超声心动图、放射性核素心肌灌注显像和冠状动脉造影。
心电图是最常用的一种诊断手段，通过记录心脏电活动来判断心肌缺血的存在。
在冠心病微血管病变中，心电图常常呈现无特异性的改变，甚至可能完全正常。
因此，单纯依靠心电图往往难以明确诊断。
超声心动图是另一种常用的诊断手段，它可以通过检测心脏结构和功能的变化来判断心肌缺血。
然而，超声心动图对于冠心病微血管病变的诊断也存在一定的局限性。
冠心病微血管病变引起的心肌缺血较为局限，超声心动图往往无法准确显示微小的局部供血不足。
放射性核素心肌灌注显像则是一种比较敏感的诊断方法，它可以通过注射放射性示踪剂来观察心肌的血液供应情况。
在冠心病微血管病变中，这种方法可以更准确地检测到心肌的局部供血不足。
冠状动脉造影是目前确诊冠心病最直接、最可靠的方法之一，它通过向冠状动脉内注入造影剂来观察血管的情况。
然而，冠状动脉造影在冠心病微血管病变的诊断中并不理想。
由于微血管病变引起的血管病变并不明显，冠状动脉造影常常难以准确显示。
除了上述诊断手段外，一些新兴的技术也开始应用于冠心病微血管病变的诊断。
例如，光学相干断层扫描技术可以对冠状动脉进行高分辨率的成像，从而更准确地观察血管的变化；多普勒超声可以检测血流速度的变化，以评估微血管的功能状态。
PCI术后症状未缓解，警惕微血管病变
24预防与治疗·心脑血管病PCI术后症状未缓解，警惕微血管病变□中国人民解放军第254医院心内科主任医师 王 星微血管，从它的名字上我们能够理解是指非常微小的血管。
微循环则是指微静脉与微动脉之间的血液循环，它的功能包括向各个组织器官输送氧气、营养物质，同时将二氧化碳、人体内产生的一些代谢废物排泄出去。
微血管发生病变后，就会造成微循环功能障碍，继而影响人体组织、器官的血液供应，造成心脏灌注不足，引起心肌缺血、缺氧等。
引起微血管病变的病因和机制都比较复杂，最常见的原因可能是血液成分改变、血管内皮受损、微血栓形成、结构改变等，也可能是因为炎症或应激反应引起微血管痉挛。
对于微循环功能存在严重障碍的患者而言，即使行PCI术解决了大血管狭窄问题，仍有可能存在心前区不适症状未缓解的情况。
笔者在临床就遇到过此类病例，患者通过PCI术开通狭窄的冠脉后，仍存在胸闷、胸痛症状，通过造影剂检查会发现其冠状动脉血流缓慢，说明患者心脏灌注仍然没有得到很好的恢复，这时就要考虑微血管病变的可能。
早在2004年就有研究指出，冠脉微循环功能障碍是影响心梗患者生存率的独立危险因素。
那PCI术后，心梗患者该如何防治微血管病变呢？首先，术后患者仍需要长期服用抗血小板药及降压药、调脂药、降糖药。
因为支架本身对于身体来讲属于异物，人体都会有排异反应，放置支架的过程也会对血管内皮造成不同程度的损伤，血管内皮受损后会引发血栓形成，所以患者一定要长期规律服用抗血小板等药物。
而且手术只是改善严重的心血管狭窄、抢救生命，但真正的病因并没有去除，“三高”不控制，动脉粥样硬化和斑块仍会加重，心血管狭窄进而加重，就将面临再次支架或搭桥的风险，所以要吃降“三高”的药。
其次，日常要注意规律作息，控制饮食，合理运动，放松心态。
可能有患者要问，有没有能改善微循环功能障碍的药物？答案是：有！目前《冠状动脉痉挛综合征的诊断与治疗中国专家共识》《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》《急性心肌梗死中医临床诊疗指南》《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后胸痛中医诊疗专家共识》《冠心病合理用药指南》等权威指南共识中推荐的药物包括：钙离子拮抗剂、钾离子通道开放剂、他汀类、抗血小板药物及中药等。
冠状动脉微血管疾病
发病率
• 目前尚无大样本人群的CMVD 的流行病学资料，以往小样本 的临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示 非阻塞性病变的患者中，CMVD 的发生率约为45%~60%。
抗血小板药物可改善微血管灌注，CMVD 可能参与了ACS的发eflow）现象
无复流（现在称为CMVO）是指PCI术后心外膜下冠状动脉再通但心肌再 灌注未恢复（TIMI血流分级＜3级）；
取决于不同的检测技术和人群， CMVO 的发生率为5%~50%；
无复流发生机制可能微循环障碍息息相关 （远端血栓栓塞、再灌注损伤、微循环损伤、 血小板聚集、中性粒细胞栓塞）；
首次将微血管病变的位置提升至 冠心病的基本发病机制之一。
指南呼吁介入领域的心内科医师 不要忽视PCI手术患者的微血管问 题。
指南指出无明显冠脉狭窄的冠心 病仍然属于心血管风险较高的情 况。
CMVD
一般治疗（控制危险因素）
控制血压、血糖、血脂，戒烟、减肥等生活方式改变
β- 受体阻滞剂
钙离子拮抗剂
微小动脉 （10-100μm）
血压
代谢物
毛细血管 （10μm）
血氧交换
冠脉微循环障碍病理生理机制
冠脉微循环障碍病理生理机制
CMVD 危险因素
糖尿病
高血压
高脂血症 雌激素下降
吸烟 慢性炎症
CMVD
无
经胸超声冠状动脉血流显像（TTDE）
创
伤
单光子发射计算机断层成像术（SPECT）
性
正电子发射断层扫描（PET）
预防性冠状动脉内注射尼可地尔可降低 STEMI 患者术后无复流或慢复流
冠状动脉微血管病变专家共识
• 原发性微血管心绞痛可分为稳定型、不稳定型两个类型。
• 原发性稳定型微血管心绞痛：（1）定义：指临床表现为劳力性稳定型 心绞痛并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，
• 2）临床表现：主要症状是劳力相关的胸痛发作主要症状是劳力相关的 胸痛发作，很难与严重冠状动脉狭窄患者的胸痛症状相区分，但以下 特点提示CMVD的可能性：①女性多见，约占 CMVD 患者的 56%~79%，多数发生在绝经期后；②胸痛绝大多数系劳力诱发，单纯 表现为静息性胸痛的冠状动脉微血管病患者较少；③单次胸痛持续时 间较长，半数以上超过10 min，停止运动后胸痛症状仍持续数分钟；
（5）血管外机制:可见于左心室舒张压明显升高的疾病如左心室肥厚、左心室纤 维化等，以及可直接降低冠状动脉舒张压的疾病如主动脉瓣狭窄、冠状动脉重 度狭窄、前小动脉缩窄、低血压等。
CMVD 的诊断技术
评价冠状动脉微血管功能的血管活性药物：冠状动脉 微血管功能常通过检测冠状动脉微血管对血管扩张剂 的反应来评估，常用的测量指标是冠状动脉微血管呈 最大限度扩张时的冠状动脉血流量与基础状态下冠状 动脉血流量的比值。 常用药物为(腺苷、双嘧达莫、 乙酰胆碱）
• 【专家建议一】
• （1）在临床疑诊 CMVD 的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，
应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用TTDE、CMR或 等无创
性影像技术测量CFR，目前
。（2）在上述
患者中，如无创性技术测量的CFR ≥ 2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用
冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR和CMR，目前冠状动脉内多普勒血流
的变化敏感。
（3）
：血管内径 < 0.1 mm，主要功能是根据心肌代谢的需求调
冠状动脉微血管病变的研究进展
而被 认为 是一 种输送 性 的血管 ； 第二 级指 直径 ＜４ ０ ０ ｍ 的微血 管 ， 心 外 膜 下 的冠 状 动 脉 没 有 固定 狭 在 窄 的情况 下 ， 负责 调 节 心 肌 的灌 注 血 流 。冠 状 动 脉 微血 管在 心肌 的血 供 中起 着 重 要 作 用 ， 冠状 动脉 微
滨 州 医学 院学 报 ２ １ ０ ０午 １ 第 ３ ２月 ３卷 第 ６翅
旦
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４ ５９ ・
・
综 述
・
冠 状 动 脉微 血 管病 变 的研 究 进 展
张玉传 李 宗清 张 贝
滨州 市 ２６０ ５６ ３ 滨州 医学 院 附属 医院心 血管 内科
【 关键词 】 微血 管病变； 微血管重构 ； ｘ心脏 综合征 ； 慢血流现象 【 中图分类号 】 １ ４ ． 【 １ ３ ３ 文献标识码 】 Ａ 【 ５ 文章编号 】 １０ －５０ ２ １ ）６０ ５ －４ ０ １９ １ （０ ０ ０ － ９０ ４
１ ３ 治疗 ．
本病 治疗 尚无 特异 方法 ， 药物治 疗 以缓
解 心绞痛 和改 善冠 脉微循 环 为主 。硝 酸酯类 能改 善
部分 患者 症状 ， 不 能 提 高运 动 耐量 。钙 学 院学 报 ２ １ ００年 １ 第 ３ ２月 ３卷 第 ６期
循环 对冠 心病 的发生 、 发展 、 效及 预后具 有重 要影 疗 响 而备受人 们 重视 。
状 动 脉最大 的血 流量 与基 础 血 流 量 之 比 ） 降 Ｊ 下 ，
这是 ｘ心脏综 合 征 的一 个 重 要 特 点 。此 外 ｘ心 脏 综合 征患者 冠状 动 脉微 血 管 收缩 可导 致 心肌 缺 血 。 其 病变 部位 在 目前 冠状 动脉 造影技 术不 能显影 的冠
冠脉微血管病变,查不出冠脉堵塞的冠心病
专家谈病冠脉微血管病变，查不出冠脉堵塞的冠心病●广西医科大学附属医院主任医师周一海像王女士这样的患者临床中并不少见，他们往往感到胸闷、胸痛，但做心电图、心脏冠脉造影却没有发现问题，一般治疗效果也不理想，甚至被戴上“神经官能症”“焦虑症”的帽子。
出现这种情况，大家不能忽视一种疾病——冠脉微血管病变。
冠脉微血管病变是咋回事给我们心脏供血的冠状动脉有无数分支，可以把它想象成一棵冠脉树，除了3支主要的树干外，还有密密麻麻的细小树枝。
那些直径小于150微米的冠状前小动脉和微小动脉，构成了冠脉的微循环，别看微血管非常细小，它们的血液容量却占冠状动脉血管的95%，对冠状动脉的血流量有至关重要的调控作用，直接影响心肌的血液灌注。
微血管一直没有得到应有的重视。
倘若冠脉微血管发生病变，虽然一开始只会出现小范围的心肌缺血，但长期心肌缺血不但会引起反复发作的心绞痛(胸闷、胸痛)，且容易引发慢性心力衰竭。
如果得不到有效控制，严重者最终能因心脏衰竭而危及生命。
打个比方，这种微小血管的病变就像慢性毒药一样，一点一点腐蚀你的心肌细胞，逐渐让你的心脏失去工作能力。
微血管病变与大血管病变有何不同？主要有两点：①生长位置不同，大血管多长在心脏外，而微血管穿行于心肌间。
②发病方式不同，大血管病变多是不稳定斑块破裂、血栓形成，会造成血管狭窄，引起心肌缺血，急性且致命；而微血管病变多有内皮收缩和舒张功能障碍，引起冠脉的血流储备减弱，缓慢地引起心肌缺血，如果不治疗，可能引起慢性心衰。
如何判别冠脉微血管病变值得注意的是，冠脉微血管病变非常隐蔽，通常不能被冠脉造影和冠脉CT 检测出来，是一种不可见的潜在危险因素，容易贻误治疗时机。
在我国，只有6.3%的冠状动脉微血管病变案例获得正确治疗。
那么，有什么办法可以揪出这个隐蔽的“杀手”？一般可以从以下3个方面进行判别：1.看症状：胸痛、胸闷通常发生在劳累后或运动后，即以劳力型心绞痛为主。
王女士今年50多岁,近半年来反复感到胸闷不适,尤其劳累后更明显。
冠心病的微循环障碍和微血管病变
冠心病的微循环障碍和微血管病变导言：冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种由于冠状动脉供血不足引起的心血管疾病，常见症状包括胸痛、胸闷和心绞痛等。
然而，并非所有的冠心病患者都出现明显的冠状动脉狭窄，有一部分患者的症状并不明显，甚至冠状动脉造影结果也呈现正常。
这就引起了人们对冠心病微循环障碍和微血管病变的兴趣。
本文将对冠心病的微循环障碍和微血管病变进行详细探讨。
一、冠心病的微循环障碍1. 微循环及其功能人体的心肌组织的供血主要依赖冠状动脉系统，而微循环则是冠状动脉与心肌组织之间的连接部分。
微循环由细小的血管组成，包括动脉、毛细血管和静脉。
它们负责将氧和营养物质输送到心肌细胞，并排除代谢产物。
2. 微循环障碍的原因微循环障碍是指心肌组织供血不足，而不是由冠状动脉狭窄引起的冠心病。
它可能是由多种因素引起的，如内皮功能异常、纤维蛋白血栓形成、神经系统异常等。
此外，代谢紊乱、炎症反应和自主神经调节也可以影响微循环功能。
3. 微循环障碍的症状与传统冠心病不同，微循环障碍的症状可能较为轻微，表现为不稳定心绞痛、心动过速、气短等。
由于微循环障碍造成的供血不足一般是暂时性的，所以症状也会随之消失。
二、冠心病的微血管病变1. 微血管病变的定义微血管病变是指冠脉系统中微血管的结构和功能异常，导致心肌组织供血不足。
与微循环障碍类似，微血管病变一般不会引起明显的冠状动脉狭窄。
2. 微血管病变的原因微血管病变的发生与多种因素相关，包括高血压、高血脂、糖尿病、代谢紊乱、炎症反应等。
这些因素会引起心肌细胞的功能和结构改变，从而导致微血管的损害。
3. 微血管病变的症状微血管病变的临床表现与冠心病类似，包括胸痛、心悸、疲劳等症状。
但由于微血管病变可能不会引起明显的心肌缺血，所以冠状动脉造影结果可能呈现正常。
三、冠心病的微循环障碍和微血管病变的诊断和治疗1. 诊断冠心病的微循环障碍和微血管病变的诊断需要综合运用心电图、冠状动脉造影、超声心动图、核素显像等技术手段。
冠脉微血管病变-精选文档
其他药物——改善微血管功能
RAS抑制剂↓L-精氨酸/非对称二甲基精氨酸→内皮NO↑他汀独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应激等二甲双胍血管保护作用，改善内皮功能别嘌呤醇其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少心肌耗氧
总体治疗有效率有限
麝香保心丸治疗冠脉微血管病变的机制麝香保心丸治疗各种类型冠脉微血管病变的临床疗效
对于微循环痉挛所致者为禁忌！
传统抗心绞痛药物——硝酸酯类
1./Michael A, et al. Circ Res. 1991;68:847-855.
直径（μm）
对照 硝酸甘油
冠状小动脉对硝酸甘油的反应
此项动物研究结果显示硝酸甘油（GTN）不能扩张直径<100μm的小冠脉
稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
ESC发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
多国指南已认识到
微血管疾病在心血管疾病中的重要性
*P＜0.05（与对照值）
由于微血管缺乏将硝酸酯转化成NO的巯基，而不能有效扩张微小冠脉
抗心绞痛治疗—钙拮抗剂
一些小规模的对照研究提示CCB能够改善症状， 提高运动耐量，但另一些研究提示无效冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实
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结 论
证实在1型和2型DM患者冠状动脉的内皮依赖 性和非内皮依赖性血管扩张作用明显减
本研究提示慢性高血糖可能是冠脉微血管功能 不良的重要机制
Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 8, 2003
糖尿病患者微血管 病变的机制
Circulation. 2008;117:3152-3156
内
冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
容
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
抗心绞痛治疗 —β受体阻滞剂
总体有效率19～60% 普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（Holter） 阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低 对于以下病人为首选治疗
Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation， WISE
侵蚀性斑块及 不同形态的血栓形成
斑块破裂
侵蚀型血栓更多见于 女性心源性猝死患者， 尤其是年轻女性，50 岁以下的妇女中， 80%的冠状动脉斑块 为侵蚀型，侵蚀型斑 块易发生微血管栓塞， 多发生在200微米以下 的血管
临床特点
心肌梗死发生率高，预后差
无痛性心梗发生率高 心梗发生心脏骤停、心源性休克、心力衰竭多见
病变特点
左主干病变多见
弥漫性病变
微血管病变
糖尿病导致大血管 和微血管病变
糖尿病视网 膜病变
导致成人失明的首 要原因1,2
卒中
心血管死亡率和卒 中风险增加2-4倍5
心血管疾病
糖尿病患者死于CV 事件的风险为8/106
糖尿病肾病
导致终末期肾病的首 要原因3,4
糖尿病神经 病变
导致非创伤性下肢截 肢的首要原因7,8
增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担
1UK
Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
微血管性心绞痛可能机制
为除外性诊断。应特别除外以下疾病： 应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎
内
容
冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
微血管功能的检测方法
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术 通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流 储备来反映冠脉微血管功能
心肌血流量
• PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 • 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） • MRI：处于探索阶段
全球每年PCI量约为200万例 无复流定义为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉 血流 发生率为0.6～5%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达 30%
具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关
远端血栓栓塞 再灌注损伤
微循环损伤
血小板聚集 中性粒细胞栓塞（neutrophilic plugging）
侵蚀性斑块
Miranda CA,et al. J Am Coll Cardiol, 2009, online
女性微血管性心绞痛机制
内 冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
容
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
冠脉介入治疗中的 无复流现象
冠状动脉微血管病变
山东齐鲁医院心内科 张 薇
内 冠脉微血管病变 临床中常见的冠脉微血管病变
微血管心绞痛
容
冠心病合并糖尿病
女性冠心病 PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
冠状动脉解剖
冠状动脉分类
血管分类 大 中 小动脉和 前小动脉 小 解剖位置 心外膜 血管直径 压力 高 中 主要作用 容量血管 CAG 可见 PCI 可处理 不可处理
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
应特别除外以下疾病
应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 肺动脉高压 纤维肌痛
心肌淀粉样变
食管痉挛 肋软骨炎
微血管性心绞痛可能机制
微血管功能不良
内皮功能不良
微血管痉挛 交感张力增强 冠脉微血管床结构异常 前小动脉收缩
雌激素缺乏
“心脏”疼痛敏感性增高
冠心病是糖尿病 患者的第一死因
50 40 30 20 10 0
缺血性 心脏病
其它 心脏病 糖尿病 癌症 中风 感染 其它 糖尿病患者死亡原因及其比例
% Байду номын сангаасf Deaths
Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.
冠心病合并糖尿病
10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉 正常
在美国每年有1.7million人因胸痛而行冠脉造影， 大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断
1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
具有以下“三联征” 心绞痛症状
运动试验ST段压低
冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛） 多见于围绝经期女性 与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关
者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点
医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象， 药物治疗可促进其恢复
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠脉微血管功能障碍分类
存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳 定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性 心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患
冠脉微血管功能障碍分类
无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原
因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心
绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。这些因素 与传统冠心病危险因素相对应，由于这种类型的功能障碍 至少部分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危 险因素的影响 存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型 心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目 前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍
500um ～5mm 100um ～500um ﹤100um
大冠脉分 支 心肌间
维持小冠 脉灌注压 心肌氧供
200um以 上可见 不可见
低
不可处理
冠状动脉微循环
微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环， 微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因 子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔 直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学 改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密 切相关
因心绞痛门诊及入院比例高 平均hsCRP较高 新的危险因素：雌激素缺乏、多囊卵巢综合征等
女性冠心病冠状循环特点
冠状动脉的血管反应异常 微血管功能异常 侵蚀性斑块多见 末梢微血管栓塞 有学者认为缺血性心脏病可能比冠心病更加适用于女性
对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显 狭窄的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语
糖尿病患者冠脉 微血管病变的研究
目的
1型或2型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响
方法
18名2型DM，17名1型DM，无冠心病表现 11名年龄匹配的健康对照 在以下情况分别使用PET评估心肌血流量（MBF）
基础状态下
腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张）
冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张）
慢性高血糖
高血压 胰岛素抵抗 凝血异常
血脂紊乱
冠心病
糖尿病
内皮功能紊乱 黑盒子1 黑盒子2 微血管病变
黑盒子3
多元醇通路学说、蛋白激酶C系统学说、氧化应激学说、非 酶糖基化学说，这些假说均与血糖水平升高密切相关