中医科病历书写

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中医门诊病历书写实用模板

中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。

主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部有压痛，肝区有触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数略高。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。

易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。

诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。

治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。

处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。

问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。

望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部轻微压痛，肝区无触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。

诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。

治法：滋阴降火，补肝肾。

处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。

小儿反复咳嗽中医科治疗病历书写范文模板

小儿反复咳嗽中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患儿女，10岁【主诉】反复咳嗽11个月。

【现病史】1个月前，患儿咳嗽，喘促胸闷，咳痰，痰黄而黏，无热，舌红，舌苔白厚，脉浮数，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音。

患儿于11个月前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，查肺炎支原体阳性（1 : 80）,诊断为支原体肺炎，先后予仙力素、氟康嘤、大蒜素、红霉素、复达欣、泰能等治疗, 病情有所好转出院。

患儿自就诊治疗以来一直有咳嗽、气促入住当地医院。

出院后仍有咳嗽、气促，活动后喘息再次人住当地医院。

住院期间，双肺可闻及中小水泡音及哮鸣音，胸部高分辨CT检查，显示呈〃马赛克〃分布的低灌注区域, 有气体滞留，小支气管壁增厚及扩张，以右侧为著，考虑小儿闭塞性细支气管炎（BO）可能性大,进行CT引导下行右上胸部病变部位肺穿刺活检,病理检查镜下见肺泡结构正常，未见肉芽组织充填，除外闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，诊断为BO o纤维支气管镜局部灌洗治疗出院后，口服糖皮质激素。

【辅助检直】住院期间3次痰培养分别为卡他球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌生长。

肺功能检查为混合性通气功能障碍。

纤维支气管镜检查为：（1）慢性支气管内膜炎；（2）左主支气管变窄（考虑漏斗胸所致X胸部CT检查，示〃双肺斑片状阴影，闭塞性细支气管炎〃。

【中医诊断】邪郁于肺，肺失肃降，日久灼肺伤阴。

【治法治则】法当清热宣肺、养阴祛痰，佐以益气。

【方药】选用拿苗大枣泻肺汤化裁炒拿苗7.5g ,大枣、桑白皮、炒杏仁各10g ,芦根15g ,桔梗、前胡各10g ,黄苓7.5g ,丹参、茯苓各15g ,红花、甘草各7.5g ,生龙骨、牡蛎各30g ,焦术10g ,意故仁15g o 3剂水煎分3次服。

同时口服本院自制之化痰散，川贝粉末以助化痰止咳。

外敷方：本院自制敷胸散（大黄、白芥子、生姜等）外敷于双侧肺部以促进水泡音的吸收，每日1次。

二诊2024-01-04，患儿已无咳嗽，舌淡红，苔白，脉数，双肺呼吸音粗。

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。

现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。

现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。

加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。

诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。

中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范
2010年6月国家中医药管理局发布了新的《中医病历书写基本规范》，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。
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1．中医病历书写的基本通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
医师签名：
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辅助检查】记录就诊时已获得的有关检查、检验结果。【初步诊断】中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：要求同西医病历。【诊疗措施】 1．中医治疗 XXXX法
（1）方剂名称：xxx汤加减（汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法、煎服法及
注意事项）（2）中成药名称、剂量、用法、时间等。（3）非药物治疗方法（如针灸、推拿等）。
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2．西医诊疗方案其他检查、检验项目及治疗措施。药物名称、剂量、用法、时间等。 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。 4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具疾病诊断及休息证明应记录在病历中。
2023/9/7
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5．中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）的规定书写。
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中医门诊初诊病历【主诉】要求同西医病历。【现病史】要求同西医病历。【既往史】要求同西医病历。【体格检查】要求同西医病历。同时必须记录中医四诊情况：舌苔、脉象，以及望、闻、问、切四诊合参获得的资料。

中医内科住院病历书写

中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况，按照病历书写规范进行记录。

以下是一个可能的示例：患者信息：姓名：张三年龄：35岁性别：男住院号：001234病史摘要：患者自述经常感到疲劳，食欲不振，睡眠质量较差，容易感冒。

曾在其他医院就诊，诊断为亚健康状态，服用过中药汤剂和西药，但效果不明显。

体格检查：体温：36.8℃脉搏：72次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg体型偏瘦，面色稍黄，舌质淡，苔薄白，脉搏细弱。

辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。

诊断：中医诊断：气血两虚西医诊断：亚健康状态治疗计划：1. 药物治疗：给予补气养血、安神助眠的中药汤剂，每日一剂，分两次服用。

同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。

2. 饮食调理：建议患者多食用富含营养的食物，如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。

3. 运动锻炼：指导患者进行适当的体育锻炼，如太极拳、瑜伽等，以增强体质，提高免疫力。

4. 心理疏导：由于患者长期处于亚健康状态，心理压力较大，需进行心理疏导，帮助患者调整心态，增强自信心。

医嘱：1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。

2. 按时服药，如有不适及时告知医护人员。

3. 注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。

4. 适当运动，如散步、太极拳等，以增强体质。

5. 饮食清淡易消化，多食用富含营养的食物。

注意事项：1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物，以免影响药效。

2. 如有过敏史或不良反应，请立即告知医护人员。

3. 定期复查，根据病情变化调整治疗方案。

以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。

中医科治疗病历书写范文模板

过敏体质湿疹中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者，女，38岁。

【主诉】右手食指、双耳出现透明水疱1周。

【现病史】患者就诊前1周无明显诱因右手食指、双耳出现数个芝麻大小透明水疱，瘙痒剧烈，抓破后流水，四肢有少量散在红色丘疹；复因感寒后皮疹明显加重，颈面部、躯干、四肢等多处出现红色片状丘疹，瘙痒明显，在某院诊断为湿疹、自发性过敏性皮炎，口服开瑞坦、强的松治疗无效，遂来谷教授处就诊。

刻下症见：患者右侧面部呈局限性片状暗红色，浮肿明显，双耳暗红、肿胀脱皮伴瘙痒；颈部、右手背、腕关节、左侧上臂均分布有密集粟粒样红色丘疹，基底部弥漫潮红,与正常皮肤界限清楚,患处有灼热感,瘙痒剧烈，搔抓后成片状浸淫，渗液不甚明显，双下肢内侧亦有少量散在红色粟粒样丘疹。

寐差，饮食、二便尚可，月经、带下正常，平素恶热喜凉，舌质红，边尖尤甚，苔中部略黄腻，脉数小滑。

【过敏史】患者乃过敏体质，其母有反复尊麻疹病史。

否认服用抗生素及异物接触史。

湿疹、自发过敏性皮炎中医诊断痒疹中医辨证风邪袭表，营血内热，兼有湿滞【治法治则】清热凉血、疏风止痒，佐以祛湿大生地30g ,羚羊粉0.3g （冲），赤白芍各IOg ,丹皮IOg ,浮萍IOg , 土茯苓30g JIIMlOg,黄苓IOg ,黄连IOg ,牛野子IOg ,杏仁IOg ,荆芥6g ,薄荷6g （后下），车前子IOg o7剂。

水煎服，每日2服。

针灸选穴：印堂、四白、曲池、外关、合谷、天枢、血海、阴陵泉、丰隆、蠡沟、三阴交、太冲、八风、八邪，对颈部、下肢面积较大的片状皮疹区进行围刺。

操作：局部常规消毒后,选用0.3mm*40mm毫针快速刺入穴位,得气后采用平补平泻手法，每隔IOmin行针1次,以捻转手法为主，留针30min ,配合大椎与双侧耳尖放血交替使用。

二诊2024年10月19日：针刺治疗1次后，症状改善不明显，诊见右前臂、左上臂浸淫面扩大，双下肢皮肤大片弥漫红色粟粒样丘疹，突起不明显，有轻度糜烂渗液，患者瘙痒较重，夜不能寐，舌脉同前。

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

中医内科病历书写范文

中医内科病历书写范文患者姓名：李某性别：男年龄：45岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复腹痛、腹胀1年，伴恶心、呕吐1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现腹痛、腹胀，间断发作，无规律，每次发作时腹部不适，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，无血液，无黄疸、无发热、无腹泻。

就诊于当地医院，查腹部彩超示：胆囊结石，诊断为胆囊结石症，予以保守治疗后症状缓解，但未彻底消失。

1周前腹痛、腹胀再次加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，无黄疸、无发热、无腹泻。

就诊于我院门诊，门诊以“胆囊结石症”收住入院。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及传染病史。

个人史：饮食可，睡眠可，二便正常。

家族史：父母健在，无遗传病史。

体格检查：T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，精神欠佳，自主体位。

查体：心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛，肝、脾未及，Murphy征（-），腹部无包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：白细胞计数6.0×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白130g/L，血小板300×10^9/L；肝功能：AST 20U/L，ALT 18U/L，TBil 12μmol/L，DBil 4μmol/L，ALP 80U/L，GGT 15U/L；腹部B超：胆囊内可见多发小结石，胆总管未见扩张。

诊断：中医诊断为胆囊湿热壅滞证。

治疗方案：清热利湿、行气解郁。

处方：黄芩10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡6g，枳壳6g，生姜3片，大枣5枚。

水煎服，一日3次。

随访观察：患者口服中药后，腹痛、腹胀逐渐缓解，恶心、呕吐减轻，食欲渐佳，大便正常，无不良反应，患者精神状态良好，睡眠良好，体温正常，无发热。

继续观察治疗。

总结：患者反复腹痛、腹胀1年，伴恶心、呕吐1周，经详细询问病史、体格检查、辅助检查及中医辨证论治，诊断为胆囊湿热壅滞证。

中医针灸病历写作范文30份

中医针灸病历写作范文30份病历 1患者姓名：___性别：男年龄：45岁职业：教师主诉：腰疼痛2个月，伴有酸胀感。

现病史：患者自2个月前开始出现腰疼痛，疼痛多发生在下午和晚上，伴有酸胀感，活动后稍有缓解。

没有其他明显不适。

未采取任何治疗措施。

体格检查：腰部有明显触痛，叩击痛明显，活动障碍。

辨证：腰痛属于寒湿痛，肾气不足，气血运行不畅所致。

治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴鲁大椎、肾俞、肾阳交，辅以足三里、关元、气海等穴位。

针灸治疗过程：每周2次，每次30分钟，共治疗4周。

治疗效果：经过4周的治疗，患者腰疼痛明显减轻，酸胀感减少，活动障碍明显恢复。

病历 2患者姓名：___性别：女年龄：32岁职业：办公室职员主诉：失眠，头痛。

现病史：患者自1个月前开始出现失眠症状，入睡困难，醒来时头痛。

就寝环境没有变化，没有心理压力。

没有其他明显不适。

未采取任何治疗措施。

体格检查：精神状态一般，头部有压痛，颈部肌肉紧张。

辨证：失眠属于心火亢盛，气血不畅所致。

治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴内关、神阙、心俞，辅以百会、风池、足三里等穴位。

针灸治疗过程：每周3次，每次40分钟，共治疗3周。

治疗效果：经过3周的治疗，患者失眠症状明显减轻，能够较快入睡，头痛症状缓解。

总结：以上是30例中医针灸病例的概述。

根据不同病状和辨证结果，采用针灸配合艾灸的治疗方法，并取得了较好的治疗效果。

针灸作为传统的中医疗法，在某些疾病的治疗中具有独特的优势，值得推广和应用。

中医内科病历书写范文

中医内科病历书写范文
病案号：***
姓名：***
性别：***
年龄：***
职业：***
地址：***
初诊日期：***
主诉：***
现病史：
患者主诉（包括症状、起病时间、发展过程等），详细描述患者当前的症状。

既往史：
包括基本信息、家族史、个人史、过敏史等。

体格检查：
按照中医的四诊法，对患者进行望、闻、问、切四诊。

望诊：患者的面色、舌苔、舌质、脉象等情况。

闻诊：患者的呼吸声、咳嗽声、声音等情况。

问诊：询问患者病情的详细情况，包括患者的症状、疼痛的部位、性质、时长等。

切诊：对患者的脉象进行判断，包括脉搏的强弱、频率等。

辅助检查：
根据患者病情需要，可以进行必要的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。

初步诊断：
根据患者的症状、体格检查、辅助检查等结果，进行初步诊断，如中医内科常见疾病的诊断。

治疗方案：
根据初步诊断，制定个体化的治疗方案，包括中药的处方、穴位的选择等。

医嘱：
针对患者的病情，给出相应的生活、饮食、运动等方面的医嘱。

复诊计划：
根据患者病情的不同，制定复诊的计划，如每周复诊、每月复诊等。

随访记录：
记录患者每次随访时的病情变化、治疗效果等情况。

备注：
根据需要，可在病历上添加其他需要备注的事项。

医生签名：***。

中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈XX 性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23 , 9:00 问诊主诉：胃脂部疼痈，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脂部疼痈，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃赛部浅表性胃炎”、“十二指肠球部波疡”。

刻下症：此次患者丁4天前，因工作不顺心、饮洒过多而再次复发，自服“止痈药”无效。

现患者胃脂部灼痈，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脂部触痈。

辅助检查：血常规：RBC4.5< 1012/L WBC2.98 X 1010/L辩证分析：既往有胃脂痈病史，此次因情志不适、饮洒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脂痈肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2 、胃波疡治法：疏肝和胃，理气止痈处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁洒，戒怒。

医师：杨x x复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脂部灼痈减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脂部触痈不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法：疏肝和胃，理气止痈，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。

中医脑病科病历

中医脑病科病历患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：50岁婚姻状况：已婚主诉：头晕、头痛、记忆力下降现病史：患者于半年前开始出现头晕、头痛症状，以及记忆力下降。

头晕多为眩晕感，伴随着头部压力感。

头痛部位多为颞部和额部，呈钝痛或搏动痛，经常持续数小时，用常规头痛药物无效。

记忆力下降表现为常常忘记事情、人名以及重要的日常事务。

无明显发热、恶心、呕吐等症状。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。

无外伤史。

家族史：无家族遗传疾病。

个人史：患者无烟酒史，生活作息规律，饮食习惯正常。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好。

生理指标正常：心率、血压、体温均在正常范围内。

头部无明显外伤、红肿、压痛等异常表现。

颈部无颈动脉搏动减弱、颈软、颈粗等异常。

神经系统检查中，患者脑神经功能正常，肢体肌力正常，腱反射、病理征阴性，坐位和站立位不稳。

辅助检查：头颅CT/MRI：未见明显异常。

中医诊断：中医脑病科（脑病证）。

辩证分型：肝阳上亢、痰浊阻络。

治疗原则：疏肝清阳、化痰开络。

方药组成：柴胡、丹参、龙骨、牡蛎、竹茹、益智仁、夏枯草、斑蝥、钩藤、天麻、玄参、柏子仁、麦冬、酸枣仁、甘草等。

针灸配穴：舒肝止痛法：足三里、太冲、内关、临渊、合谷、四神聪等。

预后评估：中医综合治疗后，病情有所好转，症状减轻，记忆力有所恢复。

注意事项：饮食清淡，避免辛辣刺激食物，注意休息，保持良好的心态。

复诊后跟踪观察病情。

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

中医科病历书写模板

入院记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx 县xx 镇XXX 村年龄：XX 岁病史叙述者：患者本人及家属民族：XX 族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。

今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。

家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

中医四诊（望闻问切）：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。

中医科病例书写范文

中医科病例书写范文
一、病史
某某医院中医科,年龄42岁的某女性患者张某某于2018年9月10日就诊。

患者主诉持续一个月间歇性腹痛。

该症状始发于一个月前,无明显诱因,腹痛起初较轻,仅为闷痛感,后逐渐加重,伴有恶心反胃。

腹痛发作时,主要痛于腹部左下方,痛性强烈,不会放松,持续半小时至一个小时不等。

此外,患者口渴多饮水,大小便较常,便色偏黄。

患者曾自行服用停经丸及膠囊调整经期,但症状无明显缓解。

查体无明显阳性体征。

二、客观检查
1. 体格检查:体温36.5°,脉速78次/分,细致可及腹部左下斜肌稍有敏感,其他体格检查结果均正常。

2. 实验室检查:血常规、肝功能、肾功能等常规项目均在正常范围内。

3. 超检查:胆囊轻度积液,胆囊壁及器官未见明显异常。

三、诊断
根据患者既往病史、现病史、体征检查和实验室检查结果,初步诊断为:证实型脾胃不调。

四、治则论治
此次诊断为证实型脾胃不调,主要病机在于脾胃失调,湿内阻。

根据中医理论,采用健脾温中、清热解毒的治疗原则。

五、处方方案
东坡开胃丸两方,每日分次服饮。

六君子汤两包,每日温开后分两次饮用。

服后注意避免油腻食物和尽量少饮凉性饮料。

疗程两周,以观察症状变化做进一步调整。

六、效果及后续处理
待患者按本院开具的中药治疗方案服药两周后来访复查。

如果症状明显减轻则说明治疗初见效,继续该方案两周;如症状未明显改善,则进一步分析病机,调整治疗方案安排继续治疗。

药方随症情变化进行灵活调整,并定期复诊观察效果,直至痊愈停药为止。

中医门诊病历书写模板

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

中医科病例书写范文

中医科病例书写范文一、基本信息。

1. 姓名：张大宝。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：程序员（就是那种天天对着电脑，感觉都快和电脑融为一体的家伙）5. 就诊日期：20XX年X月X日。

二、主诉。

“大夫啊，我这浑身没劲儿，脑袋还晕乎乎的，就跟在云里雾里似的，而且晚上还睡不好觉，老长时间了，可把我折磨惨咯。

”三、现病史。

张大宝同志开始诉说他的“悲惨遭遇”。

大概从三个月前开始，他就感觉自己身体不太对劲儿。

工作的时候，以前敲代码那叫一个麻溜儿，现在呢，没敲一会儿就觉得胳膊酸得不行，整个人就像个泄了气的皮球，软趴趴的。

这头晕也是个大麻烦事儿。

每天早上起来就晕晕沉沉的，就好像脑袋里住了个小迷糊鬼儿。

上班坐地铁的时候，人稍微多一点，那晕得就更厉害了，感觉周围的人都在围着自己转圈圈。

说到睡眠，那更是一肚子苦水。

晚上躺床上，翻来覆去就像烙饼一样，脑子里乱七八糟的，一会儿想着代码里的bug怎么解决，一会儿又想些有的没的。

好不容易有点睡意了，稍微有点动静就又醒了，一晚上醒个三四回那都是家常便饭。

平时食欲也不咋样，看着啥都不太想吃，就像他对那些复杂代码一样，提不起兴趣。

吃一点就觉得肚子胀胀的，难受得很。

问他有没有啥特殊的原因，他想了想，说：“大夫，我这工作忙啊，天天对着电脑，一坐就是十几个小时，有时候忙起来连口水都顾不上喝。

而且经常熬夜加班赶项目，我估计就是这么把身体搞垮的。

”四、既往史。

小时候身体还不错，像个小牛犊子似的。

不过呢，上大学的时候得过一次肺炎，在医院里住了一段时间，后来治好了。

没有啥过敏的东西，也没有做过什么手术。

五、个人史。

他呀，烟瘾不大，一天就抽个四五根烟，说是压力大的时候抽根烟能放松放松，可现在这身体状况，抽烟估计也没啥放松的效果了。

酒呢，偶尔应酬的时候会喝一点，但是不多。

平时也不怎么运动，最大的运动量可能就是从家走到地铁站那点路了。

六、家族史。

家里父母身体还行，有点老年人常见的小毛病，像高血压啥的。

中医内科副高病历书写范文

中医内科副高病历书写范文一、一般情况。

患者姓名：张三。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

职业：公司职员。

婚姻状况：已婚。

住址：[具体住址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。

反复胃脘部疼痛3年，加重1周。

三、现病史。

患者3年前开始，就时不时地觉得胃脘部隐隐作痛，就像有个小虫子在里面轻轻咬似的。

那时候疼得还不算厉害，就没太当回事儿。

有时候吃点东西，或者休息休息，疼痛就能稍微缓解一下。

可是这3年当中呢，这胃脘痛就像个调皮的小鬼，时不时就出来捣乱。

发作的频率也越来越高了，疼痛的程度有时候也加重了些。

这不，最近1周不知道咋的了，这胃啊，就像是被人狠狠地拧了一把似的，疼得比以前都厉害。

吃了东西也不怎么管用了，而且还老是觉得肚子胀胀的，就像里面充满了气，随时都可能像气球一样“嘭”地爆炸。

食欲也明显下降了，以前能吃两大碗饭，现在半碗都费劲。

还总感觉恶心，有时候能吐出一些清水样的东西，没有酸臭味。

睡眠也不好了，晚上老是因为胃脘痛醒个一两回，醒了就很难再睡着，整个人啊，都被这个胃折腾得没精神了，就像霜打的茄子一样。

这期间也没吃什么特别的东西，没有暴饮暴食，也没着凉啥的，这胃就突然闹起脾气来了。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，没什么大病。

就是偶尔有点小感冒，自己吃点感冒药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。

也没有做过什么大手术。

他平时工作比较忙，经常加班，吃饭也不规律，有时候忙起来就随便对付一口，或者干脆不吃了。

而且应酬也比较多，喝酒是常事，一周至少得喝个两三回，每次都能喝个半斤八两的白酒。

五、个人史。

患者出生并生长在本地，没有到过疫区居住或旅游的经历。

吸烟史有10多年了，每天大概能抽半包烟。

刚刚也说了，喝酒比较多。

平时喜欢吃一些辛辣、油腻的食物，像火锅、烧烤之类的，觉得吃起来特别过瘾。

六、家族史。

家族里没有遗传性疾病史，父母都健在，身体还不错，就是父亲偶尔也会有点胃脘不适，但没他这么严重。

病案书写要点-中医科病历

第十七节中医科病历一、中医科病历书要求以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。

（一）入院病历应记内容：1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料；2．在小结之前专写一段中医的辩证分析；3．中医诊断或辩证结论（与西医诊断并列）。

（二）入院记录基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。

注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。

附中医四诊的内容与要求问诊一般项目同西医问所苦即患者就诊的主要痛苦及其持续时间。

问起病情况起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。

现病史1．寒热有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位（全身或手足）及对冷热的喜恶。

2．汗有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。

3．疼痛或不适部位（头、身、胸、腹、关节和四肢）性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反应等。

4．饮食与口味是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。

5．睡眠失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。

6．二便大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随症状。

小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。

7．耳部情况有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。

8．月经、白带、胎产月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随症状，末次月经日期或停经年龄。

白带、色、性状、气味的变化。

胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露情况等。

9．小儿患者除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况；曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。

以上1～6项为必问内容，按不同情况选问7～9项及与疾病有关的其他情况（包括专科情况）。