精神病诊断证明1

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篇一:武强新兴精神病医院诊断证明姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号扼要病情及诊断:
处理意见____________________________________________ 诊断证明章
医师:年月日
篇三:授权委托证明书模板授权委托证明书兹授权为我方委托代理人,其权限是参与的特此证明!事宜。

代理人性别:
有效权限:
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年龄:
身份证号码:
法定代表人(负责人):
授权单位:
授权日期:年月日
(盖章)(盖章)
篇三:病情证明书及存根模板病情证明书存根
姓名性别年龄职业
经我院科诊断:
诊治情况及建议:
宕梁社区卫生服务中心
年月日
篇四:湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告一、基本情况
编号:姓名:性别:职业: 出生日期:年月日
家庭住址:省州县
/镇/街道村/居委会
工作单位:
二、诊断:①精神分裂症;②双向情感障碍;③偏执性精神障
碍;④分裂情感性精神障碍;⑤癫痫所致精神障碍;⑥严重精神发育迟滞;⑦其他(不做危险性评估)。

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三、目前肇事肇祸危险度分级:()
诊断和危险性评估医生签名:
诊断机构(章):
诊断日期: 20××年 10 月 22 日。

精神病诊断证明书

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精神病诊断证明书
【篇一湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告】附件4湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告(模板)一、基本情况编号姓名性别①男,②女职业出生日期年月曰家庭住址省市/州/市/区乡/镇/街道/居委会工作单位二、诊断①精神分裂症,②双向情感障碍,③偏执性精神障碍,④分裂情感性精神障碍,⑤癫痫所致精神障碍,⑥严重精神发育迟滞,⑦其他(不做危险性评估)三、目前肇事肇祸危险度分级诊断和危险性评估医师签名、(诊断机构章)诊断日期年月【篇二医院诊断证明书范文3篇】医院诊断证明书范文3篇诊断符合指标是反映一个医院诊断水平的重要指标之一,它可以展示和考核医院诊断质量和水平,并且是医院医疗质量管理和控制的依据.所以正确的统计至关重要.目前该指标常用的是门诊与出院诊断待诊率、门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断待诊率、入院与出院诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率等.本文是小编为大家整理的医院诊断证明书范文,仅供参考。

医院诊断证明书范文篇一xx医院诊断证明书(存根)患者xx性别x年龄岁经我院科诊断处理意见20xx年x月xx日医师xx医院医院诊断证明书范文篇二xxxx医院诊断证明00001科别姓名性别年龄入院日期出院日期就诊日期诊断意见建议负责医师20年月日医院诊断证明书范文篇三联系地址精神病医院诊断证明姓名性别年龄住址病案号扼要病情及诊断处理意见诊断证
明章医师年月日【篇三武强新兴精神病医院诊断证明】武强新兴精神病医院诊断证明姓名性别年龄住址病案号扼要病情及诊断处理意见诊断证明章医师年月日。

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姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号扼要病情及诊断:
处理意见____________________________________________ 诊断证明章
医师:年月日
授权委托证明书兹授权为我方委托代理人,其权限是参与的特此证明!事宜。

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年龄:
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法定代表人(负责人):
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授权日期:年月日
(盖章)(盖章)
病情证明书存根
姓名性别年龄职业
经我院科诊断:
诊治情况及建议:
宕梁社区卫生服务中心
年月日
一、基本情况
编号:姓名:性别:职业:出生日期:年月日
家庭住址:省州县
/镇/街道村/居委会
工作单位:
二、诊断:①精神分裂症;②双向情感障碍;③偏执性精神障
碍;④分裂情感性精神障碍;⑤癫痫所致精神障碍;⑥严重精神发育迟滞;⑦其他(不做危险性评估)。

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三、目前肇事肇祸危险度分级:()
诊断和危险性评估医生签名:
诊断机构(章):
诊断日期:20××年10月22日。

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篇一:武强新兴精神病医院诊断证明
姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号扼要病情及诊断:处理意见____________________________________________
诊断证明章
医师:年月日
篇三:授权委托证明书模板
授权委托证明书兹授权为我方委托代理人,其权限是参与的特此证明!事宜。

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法定代表人(负责人):
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篇三:病情证明书及存根模板
病情证明书存根
姓名性别年龄职业
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诊治情况及建议:
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年月日
篇四:湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告
一、基本情况
编号:姓名:性别:职业:出生日期:年月日
家庭住址:省州县
/镇/街道村/居委会
工作单位:
二、诊断:①精神分裂症;②双向情感障碍;③偏执性精神障
碍;④分裂情感性精神障碍;⑤癫痫所致精神障碍;⑥严重精神发育迟滞;⑦其他(不做危险性评估)。

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三、目前肇事肇祸危险度分级:()
诊断和危险性评估医生签名:
诊断机构(章):
诊断日期:20××年10月22日。

精神疾病诊断证明书

精神疾病诊断证明书

精神‎疾病‎诊断‎证明‎书‎篇‎一:‎湖‎南省‎重性‎精神‎疾病‎诊断‎证明‎书和‎危险‎性评‎估报‎告‎附件‎1:‎湖‎南省‎重性‎精神‎疾病‎诊断‎证明‎书和‎危险‎性评‎估报‎告‎(模‎板)‎一‎、基‎本情‎况‎编号‎:‎姓名‎:‎性别‎:‎职业‎:‎出生‎日期‎:‎年月‎日‎家庭‎住址‎:‎省‎州‎县‎/镇‎/街‎道村‎/居‎委会‎工‎作单‎位:‎二‎、诊‎断:‎①‎精神‎分裂‎症;‎②‎双向‎情感‎障碍‎;‎③偏‎执性‎精神‎障‎碍;‎④‎分裂‎情感‎性精‎神障‎碍;‎⑤‎癫痫‎所致‎精神‎障碍‎;⑥‎严重‎精神‎发育‎迟滞‎;⑦‎其他‎(不‎做危‎险性‎评估‎)。

‎‎(‎)‎三‎、目‎前肇‎事肇‎祸危‎险度‎分级‎:‎(‎)诊‎断和‎危险‎性评‎估医‎生签‎名:‎诊‎断机‎构(‎章)‎:‎诊断‎日期‎:‎20‎17‎年‎1‎0‎月‎22‎日‎篇二‎:‎开具‎疾病‎诊断‎证明‎书规‎定‎开具‎疾病‎诊断‎证明‎书规‎定‎?‎疾病‎诊断‎证明‎书是‎临床‎医生‎出具‎给病‎人,‎用以‎证明‎其所‎患疾‎病的‎具有‎法律‎效力‎的证‎明文‎书,‎常常‎作为‎病休‎、病‎退、‎伤残‎鉴定‎、保‎险索‎赔等‎的重‎要依‎据‎临床‎医生‎开具‎疾病‎诊断‎证明‎书规‎定‎疾病‎诊断‎证明‎书是‎临床‎医生‎出具‎给病‎人,‎用以‎证明‎其所‎患疾‎病的‎具有‎法律‎效力‎的证‎明文‎书,‎常常‎作为‎病休‎、病‎退、‎伤残‎鉴定‎、保‎险索‎赔等‎的重‎要依‎据。

‎因此‎,开‎具疾‎病诊‎断证‎明书‎是一‎件政‎策性‎很强‎的医‎疗工‎作,‎每一‎位临‎床医‎生均‎应本‎着实‎事求‎是和‎对国‎家、‎单位‎及个‎人负‎责的‎精神‎,认‎真、‎严肃‎、科‎学地‎做好‎此项‎工作‎。

为‎进一‎步加‎强我‎院疾‎病诊‎断书‎的管‎理工‎作,‎特作‎如下‎规定‎:‎一、‎每位‎医生‎都要‎以科‎学、‎严谨‎、求‎实的‎态度‎,亲‎自诊‎察病‎人,‎认真‎开具‎疾病‎诊断‎证明‎书,‎每项‎诊断‎都应‎具备‎科学‎、客‎观的‎诊断‎依据‎。

村委会精神病证明怎么写范文

村委会精神病证明怎么写范文

村委会精神病证明怎么写范文
村委会精神病证明
尊敬的xx村委会:
我是村民xx的家属,现就xx的精神状况向村委会申请精神病证明,希望能够获得相关的支持和帮助。

经过多次观察和了解,我家属xx表现出了一些明显的精神异
常症状。

首先,他的情绪波动较为剧烈,时常出现无端的愤怒和激动,难以控制自己的情绪。

其次,他的行为和言语有时显得混乱不清,无法与他人正常沟通,学习和工作能力明显下降。

其次,他长期面临失眠困扰,导致精神状态更加恶化。

这些症状严重影响了他的生活质量和社会适应能力,也给家庭带来了巨大的困扰。

为了揭示真相,我们多次陪同xx前往医院进行专业的精神疾
病诊断。

经过医生的详细检查和评估,xx被确诊为精神病患者,并得到了相应的治疗方案。

医生要求我提供村委会出具的精神病证明,以便为xx申请相应的医保和社会救助政策。

因此,我诚恳地请求村委会出具精神病证明,以证明xx的精
神健康状态已经受到严重影响,并需要获得相应的救助和帮助。

同时,我希望村委会能够关注并关心精神病患者的困境,积极协助我们解决相关问题,为xx提供更好的照顾和保障。

我相信,在村委会的支持下,我们能够更好地面对困难,共同
努力寻找解决办法,为xx的康复创造一个良好的环境。

希望能够得到村委会的积极回应和帮助,谢谢!
此致
敬礼!
申请人:(签字)
日期:(日期)。

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篇一:武强新兴精神病医院诊断证明姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号扼要病情及诊断:
处理意见____________________________________________ 诊断证明章
医师:年月日
篇三:授权委托证明书模板授权委托证明书兹授权为我方委托代理人,其权限是参与的特此证明!事宜。

代理人性别:
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(盖章)(盖章)
篇三:病情证明书及存根模板病情证明书存根
姓名性别年龄职业
经我院科诊断:
诊治情况及建议:
宕梁社区卫生服务中心
年月日
篇四:湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告一、基本情况
编号:姓名:性别:职业: 出生日期:年月日
家庭住址:省州县
/镇/街道村/居委会
工作单位:
二、诊断:①精神分裂症;②双向情感障碍;③偏执性精神障
碍;④分裂情感性精神障碍;⑤癫痫所致精神障碍;⑥严重精神发育迟滞;⑦其他(不做危险性评估)。

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三、目前肇事肇祸危险度分级:()
诊断和危险性评估医生签名:
诊断机构(章):
诊断日期:20××年 10 月 22 日。

医学精神病鉴定书

医学精神病鉴定书

医学精神病鉴定书《精神疾病鉴定书》鉴定编号:XXX一、基本情况1. 鉴定对象:张三(化名),男,35岁,汉族。

2.送鉴单位:XX市公安局3.鉴定日期:202X年X月X日二、病历摘要1.病史:据送鉴单位提供,张三近年来在工作、生活中表现出注意力不集中、情绪不稳定、行为异常等症状。

家属反映,张三近期出现幻觉、妄想等症状。

2.既往史:无重大疾病史,无家族遗传病史。

3.体检:生命体征平稳,心肺腹部未见异常,神经系统检查无异常。

三、鉴定过程1.临床检查:对张三进行了详细的临床检查,包括精神状态、认知功能、情感反应、意志行为等方面。

2.辅助检查:对张三进行了脑电图、心电图、头颅CT等检查,结果显示无明显异常。

3.心理评估:采用国际通用的精神疾病诊断标准(ICD-10)进行评估,并对张三进行了相关量表的测试。

四、鉴定意见1.诊断:根据临床表现、辅助检查及心理评估,张三被诊断为精神分裂症。

2.病情程度:根据病情表现及评估,张三病情处于中度。

3.刑事责任能力:根据我国相关法律规定,精神分裂症患者处于中度病情时,刑事责任能力受限。

五、建议1.针对张三的病情,建议及时给予抗精神病药物治疗,并进行心理治疗、康复训练等综合治疗。

2.建议对患者进行定期随访,评估病情变化,调整治疗方案。

3.加强家庭支持,为患者创造良好的康复环境。

六、鉴定人1.鉴定人:XXX(签名)2.执业医师资格证号:XXX3.执业地点:XX医院本鉴定书仅供参考,具体法律责任由相关单位承担。

XX医院精神疾病鉴定中心202X年X月X日。

精神科医院开具诊断证明的流程及规章制度

精神科医院开具诊断证明的流程及规章制度

精神科医院开具诊断证明的流程及规章制度1. 引言1.1 背景介绍随着社会的发展和生活压力的增加,精神健康问题在现代社会中变得越来越突出。

精神科医院作为专门治疗精神障碍的医疗机构,在确保患者身心健康方面扮演着重要角色。

根据相关法律法规的要求,精神科医院需开具诊断证明,以便患者获得相应的权益和保障。

因此,了解精神科医院开具诊断证明的流程及相关制度十分重要。

1.2 研究意义精神科医院开具诊断证明涉及到许多程序和规章制度,理解这些也有助于公众对于该过程有更清晰准确的认知。

对于患者而言,了解开具诊断证明的流程将使他们更能有效地申请到合适的待遇和福利;对于医生而言,了解相关规定将使他们在开具诊断证明时更加规范和便捷;对于精神科医院管理层而言,合理制定规章制度可以更好地保护患者利益和促进医疗服务的提升。

1.3 目的和内容安排本文旨在详细介绍精神科医院开具诊断证明的流程及规章制度。

首先,将对背景进行介绍,说明为什么需要了解这个过程。

其次,将探讨精神科医院诊断证明的开具流程,包括患者申请、医生接诊等要点。

随后,将分析相关规章制度,涉及法律依据、医院内部管理规定以及保护患者隐私措施。

接下来,将深入探讨证明审核与发布流程,包括审核标准与程序、发布方式与信息保密措施以及申请人权利与救济途径。

最后,在结论与展望部分中,对现行制度进行总结分析,并提出未来规范发展方向以及建议提议。

2. 精神科医院诊断证明流程:2.1 开具流程概述:在精神科医院,开具诊断证明是一个需要经过一系列步骤和流程的过程。

这个流程旨在确保诊断证明的准确性和可靠性,同时也保护患者的隐私权。

2.2 患者申请及医生接诊要点:首先,患者需要向精神科医院提出申请,表达自己需要开具诊断证明的目的。

医院会要求患者提供相关的个人信息和来院就诊的原因。

然后,患者将被分配给一位专门负责精神疾病治疗和评估的医生进行接诊。

该医生将认真了解患者的病情、症状、之前就医信息等,并进行必要的身体检查和问诊。

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篇一:武强新兴精神病医院诊断证明姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号扼要病情及诊断:
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医师:年月日
篇三:授权委托证明书模板授权委托证明书兹授权为我方委托代理人,其权限是参与的特此证明!事宜。

代理人性别:
有效权限:
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年龄:
身份证号码:
法定代表人(负责人):
授权单位:
授权日期:年月日
(盖章)(盖章)
篇三:病情证明书及存根模板病情证明书存根
姓名性别年龄职业
经我院科诊断:
诊治情况及建议:
宕梁社区卫生服务中心
年月日
篇四:湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告一、基本情况
编号:姓名:性别:职业: 出生日期:年月日
家庭住址:省州县
/镇/街道村/居委会
工作单位:
二、诊断:①精神分裂症;②双向情感障碍;③偏执性精神障
碍;④分裂情感性精神障碍;⑤癫痫所致精神障碍;⑥严重精神发育迟滞;⑦其他(不做危险性评估)。

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三、目前肇事肇祸危险度分级:()
诊断和危险性评估医生签名:
诊断机构(章):
诊断日期: 20××年 10 月 22 日。

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篇一:武强新兴精神病医院诊断证明姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号扼要病情及诊断:
处理意见____________________________________________
诊断证明章
医师: 年月日
篇三:授权委托证明书模板授权委托证明书兹授权为我方委托代理人,其权限是参与的特此证明! 事宜.
代理人性别:
有效权限:
经营范围:
年龄:
身份证号码:
法定代表人(负责人) :
授权单位:
授权日期: 年月日
(盖章)(盖章)
篇三:病情证明书及存根模板病情证明书存根
姓名性别年龄职业
经我院科诊断:
诊治情况及建议:
宕梁社区卫生服务中心
年月日
篇四:湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告一、基本情况
编号: 姓名: 性别: 职业: 出生日期: 年月日
家庭住址: 省州县
/镇/街道村/居委会
工作单位:
二、诊断:①精神分裂症;②双向情感障碍;③偏执性精神障
碍;④分裂情感性精神障碍;⑤癫痫所致精神障碍;⑥严重精神发育迟滞;
⑦其他(不做危险性评估). ()
三、目前肇事肇祸危险度分级:()
诊断和危险性评估医生签名:
诊断机构(章):
诊断日期: 20××年 10 月 22 日
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精神病诊断证明书(范本)

精神病诊断证明书(范本)

精神病‎诊断证‎明书‎精神病‎诊断证‎明书‎‎‎‎篇‎一:‎‎‎湖南‎省重性‎精神疾‎病诊断‎证明书‎和危险‎性评估‎报告‎附件4‎:‎‎湖南省‎重性精‎神疾病‎诊断证‎明书和‎危险性‎评估报‎告(‎模板)‎‎‎一、‎基本情‎况编‎号:‎‎姓名‎:‎‎性别:‎‎‎①男‎,‎②女‎职业‎:‎‎出生日‎期:‎‎年‎月日‎家庭‎住址:‎‎省市‎/州/‎市/区‎乡/‎镇/街‎道/居‎委会工‎作单位‎:‎‎‎二、诊‎断:‎‎‎①精神‎分裂症‎,‎②双‎向情感‎障碍,‎‎③偏执‎性精神‎障碍,‎④分裂‎情感性‎精神障‎碍,⑤‎癫痫所‎致精神‎障碍,‎⑥严重‎精神发‎育迟滞‎,⑦其‎他(不‎做危险‎性评估‎)‎三‎、目前‎肇事肇‎祸危险‎度分级‎:‎‎诊断和‎危险性‎评估医‎师签名‎:‎‎、(‎诊断机‎构章)‎诊断‎日期:‎‎年‎月‎‎‎‎‎篇二:‎‎‎重‎性精神‎疾病诊‎断证明‎书和危‎险性评‎估报告‎重性‎精神疾‎病诊断‎证明书‎和危险‎性评估‎报告‎一、基‎本情况‎出生‎日期:‎‎年‎月‎日家‎庭住址‎:‎‎省州‎县乡‎/镇/‎街道‎村/居‎委会‎工作单‎位:‎‎‎二、‎诊断:‎‎‎①精‎神分裂‎症;‎②‎双向情‎感障碍‎;‎③偏‎执性精‎神障碍‎;④分‎裂情感‎性精神‎障碍;‎⑤癫痫‎所致精‎神障碍‎;⑥严‎()‎‎三、‎目前肇‎事肇祸‎危险度‎分级:‎‎(‎)诊‎断和危‎险性评‎估医生‎签名:‎‎诊‎断机构‎(章)‎:‎‎诊断日‎期:‎‎年‎月日‎编号‎:‎‎姓名:‎‎性‎别:‎‎__职‎业:_‎_重‎精神发‎育迟滞‎;⑦其‎他(不‎做危险‎性评估‎)。

‎‎‎‎‎篇‎三:‎‎‎武强‎新兴精‎神病医‎院诊断‎证明‎武强新‎兴精神‎病医院‎诊断证‎明姓‎名__‎___‎__性‎别__‎__年‎龄__‎__住‎址__‎___‎___‎___‎__病‎案__‎___‎号扼‎要病情‎及诊断‎:‎‎处理意‎见__‎___‎___‎___‎___‎___‎___‎___‎___‎___‎___‎___‎___‎___‎___‎诊断‎证明章‎医师‎:‎‎年月‎日篇‎四:‎‎诊断证‎明诊‎断证明‎诊断‎证明‎)咬(‎抓)‎咬(抓‎)伤‎,伤‎势为‎级。

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代理人性别:有效权限:经营范围:年龄:身份证号码:法定代表人(负责人):授权单位:授权日期:年月日(盖章)(盖章)篇三:病情证明书及存根模板病情证明书存根姓名性别年龄职业经我院科诊断:诊治情况及建议:宕梁社区卫生服务中心年月日篇四:湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告一、基本情况编号:姓名:性别:职业: 出生日期:年月日家庭住址:省州县/镇/街道村/居委会工作单位:二、诊断:①精神分裂症;②双向情感障碍;③偏执性精神障碍;④分裂情感性精神障碍;⑤癫痫所致精神障碍;⑥严重精神发育迟滞;⑦其他(不做危险性评估)。

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授权单位:
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年月日
篇四:湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告一、基本情况
编号: 姓名: 性别: 职业: 出生日期: 年月日
家庭住址: 省州县
/镇/街道村/居委会
工作单位:
二、诊断:①精神分裂症;②双向情感障碍;③偏执性精神障
碍;④分裂情感性精神障碍;⑤癫痫所致精神障碍;⑥严重精神发育迟滞;
⑦其他(不做危险性评估). ()
三、目前肇事肇祸危险度分级:()
诊断和危险性评估医生签名:
诊断机构(章):
诊断日期: 20××年 10 月 22 日
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医院精神科出具诊断证明及病休证明的规定(标准版)

医院精神科出具诊断证明及病休证明的规定(标准版)

精神科出具诊断证明及病休证明的规定
1、医师要严格按照病情开写诊断、病情证明,并将其记录于病历。

严禁开人情假条。

急诊患者的病休证明一般不得超过3天。

慢性病病休可适当延长,最长不超过一月。

2、证明盖章时须持门诊病历或出院小结在假期时间内有效,过期不予盖章,一般不补开病休证明。

3、凡属诊断证明(用于退休、离休、调换工种、意外事故等),须持有关单位证明信和病历,由本院指定的专业组医师开写,方可由医务科盖章。

4、计划生育证明(证明男方或女方无生育能力或儿童病残),须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信,由本院指定的专业组医师2人以上签名。

5、健康查体者,由保健科办理体检手续。

6、须转外院诊疗者,由专业组三名副主任医师以上人员讨论签名,由管床医师填写转诊病历,门诊部登记盖章。

住院患者由医务科盖章,年终做好统计工作。

7、复工、复学证明,须持本单位建议复工、复学介绍信,经本院临床医师检查认可后,出具证明。

8、门诊医师不得开写外购药品证明。

如有缺药,可与药房仓库联系或用其他药品代替。

9、医师应签全名,字迹清晰易辩,一般病休及诊断证明经收费处盖章后生效,特殊病情证明及超过一月的病休证明须经医务科盖章方为有效。

非本院医师开写的病休证明和病情诊断,不予盖章。

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签发单位 承办人
望予以协助
副主任以上医师: 医院盖章: 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注:1、必须如实填写每个项目 2、此证仅用于因病或非因工伤残丧失劳动能力鉴定,无医院诊断证明专用章无效
CNO:
0000001
CNO: 天津市劳动能力鉴定委员会
第 号 指定医院就诊证明信
第 号 岁
0000001
存 根
姓名
出生年月 家庭住址 联系电话 指定医院
天津市
医院诊断证明书
第 号
男、女 第
Hale Waihona Puke 姓名姓名性别
年龄
岁 乙 :
男、女
诊断结果:
因申请办理因病(非因工伤残)丧 失劳动能力鉴定,根据《关于医学诊断 证明书管理规定的通知》(津卫医【 2008】387号)规定,需到贵院开具诊 断证明和复印病历,请根据病情做出医 疗诊断证明书及相关事宜。
CNO:
0000001
CNO: 天津市劳动能力鉴定委员会
第 号 指定医院就诊证明信
第 号 岁
0000001
存 根
姓名
出生年月 家庭住址 联系电话 指定医院
天津市
姓 名 性别
医院诊断证明书
第 年龄 岁 号 甲 : 此 页 作 申 报 材 料 使 用
男、女 第
姓名
男、女
诊断结果:
因申请办理因病(非因工伤残)丧 失劳动能力鉴定,根据《关于医学诊断 证明书管理规定的通知》(津卫医【 2008】387号)规定,需到贵院开具诊 断证明和复印病历,请根据病情做出医 疗诊断证明书及相关事宜。
医 院 存 查

签发单位 承办人
望予以协助
副主任以上医师: 医院盖章: 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注:1、必须如实填写每个项目 2、此证仅用于因病或非因工伤残丧失劳动能力鉴定,无医院诊断证明专用章无效
*此表仅作为本次会议用表,不可作为今后申报正式用表 此表仅作为本次会议用表,
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