危重护理记录单的书写
危重护理记录单书写的内容
危重护理记录单书写的内容危重护理记录单是记录患者危重护理过程的重要文件，具体内容包括：1. 患者基本信息：如患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 患者病情描述：描述患者病情的严重程度，包括疾病诊断、入院情况、病情变化等。
3. 重要病史：记录与患者病情相关的重要病史，如手术史、过敏史、慢性病史等。
4. 护理观察项目：记录护理人员对患者进行的常规观察项目，如生命体征（血压、心率、呼吸频率、体温）监测、护理操作（换药、饮食摄入、排泄情况等）等。
5. 护理措施和效果：记录护理人员针对患者病情脆弱，采取的相应护理措施和措施的效果评估，包括药物治疗、气管插管、机械通气、危重体位、镇静、止痛等护理干预措施和患者的病情变化。
6. 实验室检查和监护记录：记录患者的实验室检查结果和监护仪器的观测数值，如血常规、生化指标、血气分析、电生理监护等。
7. 医嘱执行情况：记录医生制定的治疗计划和护理措施的执行情况，包括给药情况、检查和治疗的执行情况等。
8. 护理诊断和目标：根据患者的病情和护理需要，制定护理诊断和护理目标，如：呼吸困难、心脏骤停风险、感染风险等。
9. 护理计划：根据护理诊断和目标，制定具体的护理计划，包括解释护理措施的目的和方法，安排并记录护理时间表。
10. 护理记录：记录护理人员的护理操作、观察结果、患者的反应和护理效果，如疼痛评估、呼吸情况、神经状态、皮肤情况等。
11. 交班记录：记录护理人员交接班时患者的病情变化、处置情况、特殊注意事项等。
12. 特殊事件记录：记录发生在护理过程中的突发事件、不良反应、意外事故等特殊情况的处理过程和结果。
13. 护理评价和总结：对护理过程进行评价，总结护理效果，提出改进意见和建议。
以上是危重护理记录单的一般内容，具体内容根据患者的病情和医疗机构的要求可能有所变化。
危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要求Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1.时间的限制:也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2.书写的内容及格式:书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3.记录的频次:首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
危重患者护理记录单的书写方法
10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。 （发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在 后面，不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新 书写）
危重患者出入量记录
➢ 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。
➢ 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
➢ 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
危重患者护理记录包括内容-转入 ➢ 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
➢ 上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、 瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、 尿量、大便量、痰量） 、翻身体位
➢ 内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车 /留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血 压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创 或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状 及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及 给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分 （压疮评分<18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、 皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护 士签名。
危重患者护理记录书写基本要求
4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm)。用双红线标识。（8Am-结24H 的，5Pm结白班的）
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则危重患者记录针对的人群为:第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确,突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录;其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15~30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4。
危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次，记录应该及时、准确、客观、具体.语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重护理记录
危重患者护理记录单书写规范一、书写原则：1、以«病历书写基本规范»为标准2、记录行之间不得留空格3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名。
5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语6、记录中如实反映客观事实，不得有主观判断。
7、6小时之内完成，病情变化随时记录。
8、版面整洁，语句通顺，字迹工整，不得随意涂改。
如有错字用兰水笔双线划在错误处，用红笔签修改者姓名。
不得刮贴涂粘来掩盖字迹。
9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。
二、记录对象：重症监护的患者；一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者。
三、书写要求：1、眉栏不得有空项，页码根据时间先后包括转科后记录需连续排列。
首页开头要有记录的日期时间，再次记录只需时间，未记完的记录翻页有日期，跨日时要有日期时间。
2、护理记录应当客观、真实、真确、及时、完整。
使用规范医学术语。
语言通顺、字迹工整；内容客观、准确，突出专科护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3、记录的频次：（1）病重患者，病情没特殊变化每班记录一次，生命体征记录每日4次，病情变化随时记录。
有临时医嘱的，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录1次，持续心电监护的按要求填写在生命体征监测单上，医嘱记出入量的记录在出入量记录单上。
（2）病危患者生命体征记录每4小时记录1次，病情观察日间2小时记录一次。
夜间至少4小时记录1次。
4、生命体征记录。
根据医嘱要求准确填写。
无医嘱时按病重、病危要求填写。
持续心电监护病重者记录在生命体征监测单上，在体温单的格内脉搏处标识心率。
5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录，应定时总结。
入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等；出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等，同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。
危重护理记录单范文
危重护理记录单范文危重护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
入院诊断，XXX。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
一、病情观察。
1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。
2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。
3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。
4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。
5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。
7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。
8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。
9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。
10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。
11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。
12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。
13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。
14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。
15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。
17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。
18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。
19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。
21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要求一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年―月―日）。
（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。
护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。
（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。
手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。
（五）护士记录后及时签全名并盖章。
（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。
危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。
（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。
危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。
（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年―月―日）和时间。
同一日记录流程只能写一次年-月-日，翻页和转日需要填写日期，下一年需要填写全年的月-日。
（4）详细记录食物进出量：1。
将每顿饭的食物量记录在食物量的项目栏中，包括鼻饲量、食物含水量和每次的饮用水量。
应及时准确地记录实际摄入量。
2.输液和输血：准确记录在相应时间实际输入体内的液体。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记载单内容书写请求一.危重患者护理记载单的书写原则危重患者记载针对的人群为：第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记载单的书写原则：危重护理记载单应当依据响应专科的护理特色进行书写,记载时光应当具体到分钟.假如因为挽救没能实时记载,必须在6小时内据实补记,不成捏造.二.危重患者护理记载包含的内容和层次危重患者护理记载包含的内容有：患者的姓名.科别.医疗的诊所.住院的病历号.床位号.页码.记载日期和时光.出入量.体温.脉搏.心率.心脏的节律.呼吸.血压.症状.体症.各类管道的情形.履行医嘱和给药情形.治疗和护理的措施和后果.护士的签名等.危重患者护理记载书写的层次应当和一般护理记载单是一样的.三.危重患者护理记载单书写的请求1. 时光的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记载应依据病情变更随时记载,假如因挽救未能实时记载,应在本班次内或是处置完病人后立时完成,不得超出6小时2. 书写的内容合格局书写的内容和层次应当相符规范请求;格局要精确.说话要通顺.笔迹应工整;书写的内容应当客不雅.精确,凸起护理内容;治疗.挽救和护理措施及表格中所列的各个项目应当具体的记载,并且要注明时光并有签名.3. 记载的频次起首,应依据病情变更随时记载;其次,应当按照医嘱请求的时限记载,例如,医嘱请求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱请求2小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳固,可以恰当的延伸记载的距离时光,没须要每15～30分钟记载一次,但时光距离也不成以过长.我们仍应当15～30分钟巡查病人一次,或者是一向有特护在病人身边,只是书写的时光距离可以在病情安稳的情形下恰当的延伸.4. 危重患者护理记载单质量尺度与质量掌握起首应当笔迹清晰.工整,应用医学术语.其次,记载应当实时.精确.客不雅.具体.说话描写.数据记载等,都应当异常精确,且是病人客不雅消失的,而不是护士主不雅断定或推理出的结论.第三,能反应病情变更及处置情形.护士长若何对危重患者护理记载单进行质量掌握？护士长应在每日刚上班后及下班前检讨危重患者,懂得患者情形及义务护士工作完成情形.并且每日检讨护理记载的质量,假如发明问题应当实时指点义务护士进行修改.但是,护士长的检讨和指点不要记载在义务护士书写的护理记载中,而应当书写在护理质量检讨的记载中.5. 危重患者出入量的记载危重患者实入量栏应记载患者饮食.饮水.输入液体.输入的药物.出量栏应当记载患者的吐逆物.渗出液.穿刺液.引流液.大小便量等,并将色彩.气息.性状.次数记载在病情不雅察栏内.有些特别的病种须要严厉盘算病人的出入量,为了包管盘算的精确性,我们要用尺度的刻器量杯盘算病人的出入量.入量中液体应当以毫升盘算,流食和生果要记载含水量,固体的食物应当按水量核算表核算落后行记载.输液时给液量和实入量的记载办法：应当记载给液的时光.每种液体和药物的名称.给液量和实入量.记载给液量时写每种液体的名称,记载实入量时可以缩写为××组,不须要把全组的液体或者药物的名称都写上.危重患者的输液.给药的记载办法：所有效药均应记载在出入量栏内.药物的用法.后果都应当记载在病情记载栏内.比方说时光是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需持续输液,而本班次未能停止时,为使入量精确,请求记载本班的现实入量和液体的余量.余量的记载办法：在交代班时,输入的液体量有残剩时,假如只有一组液体,就可以记载为“持续给液量35ml”.假如为二组以上液体,应分离记载液体组的重要药名,如“头孢拉啶液体持续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”.若何进行液体出入量的汇总记载？起首,液体出入总量每24小时进行总结,每班小结一次,时光以本班次的工时数为界限;第二,出入量总结时应当占两格,用蓝黑墨水书写,在格的上方划两条横线,在线内书写“××小时出入水量”的字样,并在响应的栏内书写出入液体的总量.第三,出入量应当按种类记载在病情栏内.6. 危重患者病情安稳时若何记载患者固然病情危重,但是在本班次病情是根本稳固的,这种情形我们应当若何记载呢？我们应当按医嘱的请求进行监测记载.医嘱请求多长时光监测一次,我们就应当多长时光记载一次.对于一些非时限性的客不雅材料,例如一般状况..饮食.排便情形等,可以作交班后.交班后.交班前的病人整体情形的记载,就不必随时描写这些情形了.危重护理记载单何时改换为一般护理记载单？当危重患者病情稳固或医嘱改护理级别后,我们应在护理记载单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名,之后用一般患者记载单记载患者状况,不成持续将内容再记载在危重患者护理记载单上.7. 护理记载中是否应当记载理化磨练的成果一般的情形下,理化磨练假如不是阳性的成果,就不成以在护理记载中记载,但是假如是阳性的成果,特别是与护理措施亲密相干的阳性成果就要记载.例如,“便潜血＋＋”.“血钾3.0mmol/L”.“床头隔离”等,如许的一些阳性的检讨成果是必须要记载的,因为这些阳性检讨成果与护理措施和护理的健康指点是亲密相干的.8. 挽救的护理记载内容起首,应当包含危重患者记载的各项内容;第二,挽救时的各项治疗.护理措施的时光和后果都应当记载;第三,挽救开端的时光.逝世亡的时光应当记载;第四,补写记载时应当写明记载的时光和履行医嘱的时光,固然履行医嘱的时光不是记载的时光,我们也要如实地书写,不要把这些器械落失落.9. 书写特护记载和逝世亡记载的留意事项第一,要留意特护记载和逝世亡记载的持续性和完全性;第二,一切治疗.挽救.护理措施均应按时光次序记载;第三,许可 6 小时内补写挽救记载;第四,逝世亡时光的记载应当以医师宣告和记载的时光为准,不成听他人传达而填写逝世亡时光,以防止统一病案中消失了大夫和护士的记载逝世亡的时光不一致的情形;第五,逝世亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记载的一致性.。
危重护理记录单的书写要求
• 动脉血气分析：给予动脉采血。 • 静脉采血：遵医嘱急查…..， • 物理降温：给予头置冰袋，给予40℃的温水擦浴，给予30%的酒精擦浴。
半小时后记录体温变化.
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• 中心静脉置管 ：协助某某医生在 局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺 置管术。 • 外周静脉置管:在无菌操作下行外周 静脉穿刺置管术。
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书写要求
• 根据医嘱要求及相应专科疾病护理 特点，密切观察并及时客观记录患 者病情变化、生命体征、给予的治 疗、护理措施和效果等；记录时间 采用24小时制，应具体到分钟。
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观察要点
•根据疾病性质描述症状和体征： 如：疼痛、皮肤、肢体活动、
口腔护理、末梢循环、感觉、睡 眠、瞳孔大小、对光反射、心率、 心律、心悸、气短、胸闷、水肿 等。
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•导尿术：在无菌操作下行导尿 术，固定好，引流通畅，排出 黄色澄清尿液。 •留置胃管：在无菌操作下行鼻 饲管置管，抽吸有胃液，证实 在胃内，固定好。
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• 安装胰岛素泵：给予安装胰岛素泵。 • 吸痰：给予吸痰，描述痰液的颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。
例如：给予吸痰，白色粘痰，量少。
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出量
•出量 单位为毫升 包括：尿量、
大便、呕吐物、各种引流量等。 出入量记录液量外，还需将颜色、 性状记录于病情栏内。
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• 下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时 小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结 24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单 上。不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。
危重护理记录单的书写
危重患者出、 饮水、输入液体、 输入的药物
出量栏应该记录患 者的呕吐物、渗出 液、穿刺液、引流 液、大小便量等， 并将颜色气味、性 状、次数记录在病 情观察栏内
有些特殊的病种需 要严格计算病人的 出入量，为了保证 计算的准确性，我 们要用标准的刻度 量杯计算病人的出 入量
书写特护记录和死亡记录的注意事项
要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性 一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录 允许6 小时内补写抢救记录 死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同 一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况 死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性
入量中液体应该以 毫升计算，流食和 水果要记录含水量， 固体的食物应该按 水量核算表核算后 进行记录
抢救的护理记录内容
01
首先，应包括危重患者记录 的各项内容
02
抢救时的各项治疗、护理措 施的时间和效果
03
抢救开始的时间、死亡的时 间
04
补写记录时应该写明记录的 时间和执行医嘱的时间，虽 然执行医嘱的时间不是记录 的时间，我们也要如实地书 写，不要把这些东西落掉
危 四
病 区
重 唐
义
护 俊 理 记 录 单 的 书 写
危重护理记录定义
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定义：是护士对住院危重 患者医疗护理过程的客观 记录，是第一时间内记录 临床抢救病人情况和医疗 护理工作的重要记录和法 律凭证
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危重患者记录针对的人群 为：
1. 重症监护的患者 2. 特级护理的患者 3. 一级护理并有病危或
病重医嘱的患者
明时间并有签名
记录的频次
首先，应根据病情变化随时记录 其次，应按照医嘱要求的时限记录
危重护理记录单
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁入院日期：2021年10月10日入院诊断：重症肺炎合并心力衰竭床号：102住院号：2021100101一、病情摘要患者张三，男，45岁，因“发热、咳嗽、气促5天，加重伴呼吸困难1天”入院。
入院时体温39.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压100/60mmHg。
查体：神志模糊，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，心音低钝，双下肢水肿。
实验室检查：血常规WBC 18.5×10^9/L，N% 90%，CRP 150mg/L；胸部CT示双肺多发炎症灶，心影增大；心电图示窦性心动过速，ST-T改变。
二、护理评估1. 病情评估：（1）体温：39.5℃，高热，需给予物理降温及药物降温。
（2）脉搏：120次/分，心率较快，需密切观察心率变化，调整用药。
（3）呼吸：28次/分，呼吸困难，需给予氧疗，改善通气。
（4）血压：100/60mmHg，血压偏低，需密切观察血压变化，调整用药。
（5）神志：模糊，需加强病情观察，防止发生昏迷。
（6）双肺：湿啰音及哮鸣音，需给予抗感染、解痉平喘等治疗。
（7）心音：低钝，需密切观察心功能变化，调整用药。
（8）双下肢：水肿，需给予利尿剂，减轻水肿。
2. 生命体征评估：（1）体温：39.5℃，给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。
（2）脉搏：120次/分，给予心电监护，观察心率变化。
（3）呼吸：28次/分，给予鼻导管吸氧，流量2L/min，观察氧饱和度。
（4）血压：100/60mmHg，给予心电监护，观察血压变化。
3. 饮食评估：患者食欲不振，给予流质饮食，注意营养均衡。
4. 大小便评估：患者小便次数增多，颜色深，给予利尿剂，观察尿量及颜色变化。
5. 睡眠评估：患者睡眠质量差，给予心理安慰，协助患者入睡。
6. 疼痛评估：患者无明显疼痛表现。
三、护理措施1. 降温措施：（1）给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施；（2）遵医嘱给予退热药物，观察体温变化。
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危重护理记录单的书写
危重护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。
1．记录内容及要求
一般包括病人的生命体征、出入量、病情动态及处理等。
根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。
要求
（1）记录内容真实、准确、完整、简明扼要，使用确切的医学术语。
（2）文字书写清晰，简练、无错别字。
（3）记录及时，不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双横线，并签名）。
（4）数字一律用阿拉伯数字及公认的缩写。
（5）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
（6）依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。
2．记录方法
（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号、记录日期、页码等。
眉栏扩页数必须填写完整。
（2）出入液量记录：病人摄入的食物及液体量对于有些疾病尤其是内科疾病、外科伤术后具有重要的治疗意义，补充体液的剂量与速度，体液平衡的观察，心肺肾功能评价，胃肠营养监测，尿量的监测更是评价全硬外麻术后病人的恢复的重要指标，是液体疗法时护理的
重要环节，故准确记录病人的出入水量是护士的重要工作之一，是作为治疗疾病的依据之一，也是估计病情好转及治疗有效程度的方法之一，因此，对出入液量的测量与登记均应准确无误。
根据医嘱执行，将出入液体种类及量记录在相应内容栏内。
入量：包括每餐进食的种类及食物中的含水量，饮水量，输入液量、输血量等（注明名称、单位、浓度、剂量、用法等）。
出量：包括尿量、呕吐量、大便量及各种引流液等。
同时在病情栏内，还需记录其颜色、性质等。
当班护士应做好日间小结和24小时总结，白班于下午6时做出入量小计（画一红横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。
并用蓝黑墨水笔填入相应格内。
（3）生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。
（4）病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等，根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等，手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。
抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与病历一致，如不能及时完成记录应在抢救结束后6小时内补全记录。
（5）每一条记录后签全名，以示负责。
同一时间点多行记录第一行和最后一行签全名。
（6）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。
床头和病人一览表应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。
每日摄入量：包括静脉通道以及消化道摄入量，记录内容包括饮水量、输液量、输血量、食物中含水量等。
①对口服的液体应先测量后口服，为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。
牛奶果汁等可以参照包装袋的标注容积，再换算成含水量。
小儿喂奶可将母乳挤入奶瓶，参照奶瓶刻度计算，要注意减去吐奶量。
②固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，鸭梨一个，并折算记录其含水量（见附表）。
③输液量、输血量计算要准确。
所有记录数据精确到个位（毫升）即可。
特殊情况比如维生素c、酚璜乙胺等药物的小儿用量可能会精确到小数点后一至两位，但是对于出入量记录时可以忽略？？
每日排出量：包括尿量、引流量、呕吐量、大便丢失的水分和不显性失水等。
排出后立即记录，字迹清楚。
①粪便的性状与与含水量有关应在病情记录中详细描述。
②对保留导尿的病人记录每次放出量和更换尿袋时的尿量，以求准确，读数时应尽量往侧面平拉尿袋，或者放入量筒中读取体积；自行排尿者，应记录每次尿量，将尿收集在带刻度的容器内读数，没有条件的情况下可依生活常识如比照500ml的矿泉水瓶子估计尿量；小儿使用尿布时应先称一称干尿布的重量，等孩子尿到尿布上后，再称湿尿布的重量，计算体积。
③对其他排出液，如呕吐物、涌出物，渗出液，引流液、穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、胃肠减压抽出液等，能准确收集的应加以准确测量和记录；对尿便失禁病人、呕吐在床上、地上，伤口、体腔等广泛出血、渗出，过量出汗、气管切开等无形蒸发、难以准确测量时，应在表上注明并以估计数量记录。
讨论：还有一种特殊情况，也需要记录出入量，那就是术区缓慢冲洗（比如奥美定取出术后生理盐水或药物冲洗）或膀胱冲洗等，因为引流出量中难以区分体液渗出量和冲洗液量，所以也需要及时准确地记录进量和出量??。