病史采集要点

注意：
（1） 1-2句话扼要概括：活动后
气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的
病史）
（3）时间应与现病史一致
3、现病史：History of
present illness
病史中最主要的部分，起病后的 全过程，发生、发展及演变。
包括：（1）起病情况：
急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好
1、一般项目：姓名 性别
职业
年龄
婚否
籍贯 民族
入院日期 住址
病wk.baidu.com叙述者
提醒：
（1）婚否：根据不同年龄采用不
同问法
青年人：结婚没有？
中年人：什么时候结婚的？
（2）职业：应问具体职业，排除
职业病
2、主诉（Chief complaint）：
（1） 出现到就诊时间最明显的体
征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿
病史采集
问诊（inguiry）
一、定义：向患者及相关人员获取 病史资料。病史采集（History
taking）
二、重要性：
1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏 迷无陪人病人就诊难度）
2、资料齐全：正确诊断，否则误
诊（急腹症、宫外孕月经史）
3、“五指”理论：美国学者Harey
提出诊断疾病5过程
拇指代表：问诊
（7）起病来的精神体力，饮食
睡眠。
大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差，
体力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，
采取何种饮食。
4、既往史：
平素健康状况： 良好
传染病史 预防接种史
过敏史
外伤史
无
有
手术史 输血史
注意：①过去患的疾病为本次相同：
归为现病史，如风心病，高血压，肾炎
②过去患的疾病为本次不同：归既往史， 如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列 出具体疾病，病人对某些疾病是否传染 病不清楚。
5、系统回顾（Systems review）：
①包括：呼吸、循环、消化、泌 尿、血液、内分泌、运动、神 经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、 经过。
6、个人史（Personal history） 出
生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/ 日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其 他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐 湿疣。
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心（左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠 穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病， 寒冷，刺激食物加重，进食缓解。
（4）病情发展与演变：
①主要症状的变化：减轻或加重 心前区疼痛，频率增加，时间 延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水 ②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰
4、根据病人不同文化程度，采
用问诊语言。
5、让病人陈述，不随意打断， 但需引导。
6、危重病人或问诊过程中出现
（5）伴随症状：主要症状以外
症状的 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路 感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 尿路结石
② 判断有无并发症：
慢性上腹痛 发热、咳嗽 膜 黑便：溃疡出血 胸痛：肺炎累及胸
（6）诊治经过：发病到就诊时
接受的诊治
①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
倾向用器质性疾病解释患者所有症状
从生物－心理－社会医学模式出发
社会人受疾病困扰的情况 心理问题引起疾病症状 无器质性疾病基础 心理问题影响疗效
提高交流沟通能力的必要性
疾病谱的构成 对心理问题的认识提高 和器质性疾病交叉 医患矛盾
病史采集的基本内容和步骤
开始阶段
问候 相互介绍 合理分配空间位置 开始谈话
主要技巧：非言语交流、倾听
病史采集的基本内容和步骤
应避免的情况
不主动问候 不称呼患者 表情冷淡 不正视患者
病史采集的基本内容和步骤
深入阶段：获得详尽全面的病史
澄清技术、反应技巧 表达共识 控制和引导技术
澄清主诉和病史
省略性的提问及重点追问 对主要症状的特征系统询问（刨根问底） 对于重要的信息进行重复 对较为含混或复杂的叙述在简单总结后让患 者确认
7、婚姻史：结婚年龄，
配偶健康状况
8、月经及生育史：初潮，每次持续
时间（天），末次月经时间（绝经年龄），
经量，痛经，经期，妊娠
流产， 胎，早产，
次，顺产， 胎，
胎，难
胎，死产，
产及病情。
记录格式：
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 初潮年龄 月经周期（天） 或绝经年龄
9、家族史（注意与患者现病有关的
遗传病和传染性疾病，询问是否有同
种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 姐妹，子女及其他。 ）母 （健在，患病，已故，死因 ）兄弟
四、问诊的注意事项：
1、态度和蔼，仪表端庄，避免 审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人 进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸， 持续性腹痛（病历写作用术 语）。
（2）病因与诱因：
①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔
（3）主要症状的特点：
①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；胀痛 （肝）；隐痛（胃溃疡）； 绞痛（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）持 续（肝炎，脓肿）
病史采集的基本内容和步骤
结束阶段：得出初步结论，达成共识 主要技巧：
总结
对主要症状进行小结和可能诊断分析
患者参与
了解患者对判断的认同度 确定患者的问题得到回复 询问患者对基一步采取措施的意见
病史采集的注意事项
人性化服务 注意自我保护 敢于沟通、善于交流 既有原则性又把握灵活性
三、问诊的内容及方法：
食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查
小指代表：常规实验检查
病史采集的目的
解决患者的问题
明确诊断 制定治疗方案
建立医患互信 生物医学模式
患者存在的器质性疾病
生物医学模式的影响
医生拥有专业知识而主导病史采集
通过简单询问，快速建立诊断 不断提问主导谈话过程 忽视患者感受