肝脓肿

肝脓肿
主讲人：谭进科
时间：2012 年 9 月 13 日
一、疾病简介
Fra Baidu bibliotek
1、 引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径
以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之。
图一 细菌性肝脓肿感染途径
胆道 60.6% 门脉系统 23.8% 隐源性 18.5% 全身血液播散 14.7% 临
不做任何处理的肝脓肿的死亡率极高，但若能及时给以抗感染、引流等治疗，死亡率约为
5-30%。最常见的死亡原因包括脓毒血症、多器官功能衰竭及肝功能衰竭。[3]
二、临床表现 肝脓肿常见的临床表现包括高热、寒战、肝区疼痛、乏力、食欲不振、恶心和呕吐等消
化道不适等表现。一项纳入了 715 例细菌性肝脓肿的回顾性研究将其临床表现归纳如下。（图 三）[4-5] 图三 细菌性肝脓肿的症状和体征 症状 % 体征 % 高热 81.4 右季肋区疼痛 53.0 体重下降 27.7 肝大 47.0 恶心、呕吐 25.7 黄疸 25.3 食欲减低 25.6 胸腔积液 14.3 右肩疼痛 24.2 膈肌抬高 11.3 虚弱、不适 21.1 粗啰音 6.3 寒战 9.8 肝摩擦感 0.8 腹痛 8.0
4、抗生素+外科切除：对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有 死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破 坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。
阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物 及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。
类杆菌(bacteroides sp.) 11.2 微需氧链球菌(microaerophilicstreptococci) 6.1
梭状菌
(Fusobacterium) 4.2 其他厌氧菌（other anaerobes） 1.9
其他菌种（miscellaneous）
放线菌属（Actinomyces） 0.3 白色念珠菌（C.albicans）0.3
2、流行病学
一项美国的统计数据表明，尸检发现在 1898-1933 年、1934-1958 年及 1959-1968 年期间
肝脓肿的发生率分别为 0.7% 、0.45% 及 0.57%。在住院病人中肝脓肿的发生率约为
8-16/100，000。 肝脓肿多发于 60-70 岁人群，无明显性别差异，但男性的预后相对较差。
豆渣样，涂片可见菌丝或 孢子
血像
白细胞总数明显增加
白细胞中嗜酸性粒细胞明显 增加
白细胞总数可升高
血培养 细菌培养阳性
若无混合感染，常为阴性
长出芽孢
大便检 查
无特殊
阿米巴滋养体
无特殊
诊断性 治疗
抗细菌治疗有效
抗阿米巴治疗有效
抗真菌治疗有效
四、疾病治疗 细菌性肝脓肿 1、单独使用抗生素：对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应给
夜汗 4.1 僵直 2.9 腹泻 1.5 胸膜炎 1.5 消化不良 1.0 咳嗽 0.8
三、诊断鉴别 根据全身或胆道感染等病史，结合高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等临床表现，
基本可初步诊断。大多数患者白细胞明显升高，总数可达 20-30×10^9/L，肝酶、胆红素、 碱性磷酸酶可升高。X 线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限，或伴 有右下肺不张，胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿 内可见气液面。结合腹部 BUS 及增强 CT 扫描，基本上可以明确诊断。BUS 可测定脓肿部 位，大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便，可作为首选的检查 方法，其阳性诊断率可达 96%以上。CT 平扫时可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶、 病灶边缘多数模糊或部分清晰、密度不均，其中心区域 CT 值略高于水，低于正常肝实质， 部分病灶内可见气泡。脓肿周围长出现环状带，称靶征，可为单环、双环和三环。增强后脓 腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为"环月征"或"日晕征"。多房脓肿示单个 或多个分隔，分隔多有强化，呈蜂窝样改变。细菌性、阿米巴及真菌性肝脓肿的鉴别诊断， 如下表所示，同时也需要进一步与胆石症、胆囊炎、脓胸、胸膜炎、急性胃炎、肝癌、肝包 虫病及肺炎等相鉴别。（图四）
细菌性肝脓肿
阿米巴肝脓肿
真菌性肝脓肿
病史
常继发于胆道感染或其他化脓 性感染
有阿米巴痢疾病史
常有免疫缺陷病史
症状
起病急、进展快、全身中毒反应 明显
起病慢、病程较长
起病慢，病程长
体征
肝常不大
肝大、局限性隆起
肝常不大
脓肿
较小，常为多发
较大，常为单发
较小，多发，
脓液
黄白色，涂片和培养可见细菌
巧克力色，涂片可见阿米巴滋 养体
近器官直接侵袭 4.0% 创伤 2.9% 其他肝囊肿/肿瘤继发 2.9% 外科感染 1.0%
图二 细菌性肝脓肿微生物病因学分析
革兰氏阴性（Gram-negativeenterics） %
大肠杆菌（E.coli） 20.5 克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia） 16.5
假单胞菌
（Pseudomonas sp） 6.1 变形杆菌（Proteus sp） 1.3 其他(others) 7.4
以积极的内科保守治疗。在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法， 控制炎症，促进炎症的吸收。由于细菌性肝脓肿病原菌复杂，故在明确病原菌前，可先用广
谱抗生素，待细菌培养及抗生素药物敏感试验结果，再决定是否调整抗生素。 2、抗生素+经皮穿刺引流：在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在 B
革兰氏阳性需氧菌(Gram-positiveaerobes)
米式链球菌（S.milleri） 12.2 肠球菌（Enterococcus sp） 9.3
表皮葡萄球菌
（S.epidermidis） 7.7 链球菌(Streptococci sp.) 1.1
厌氧菌（anaerobic organisms）
超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也 可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。
3、抗生素+外科引流：对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、 脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开 引流术。