心律失常整体护理路径

（一）护理评估路径
• ③目前服用什么药物？疗效、及副作用 • （2）过去的健康状况 • ①过去有无冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心瓣膜病、先天性
心脏病、甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下、慢性心功能不全等 病史？ • ②活动情况：活动时有无ห้องสมุดไป่ตู้适？活动量与不适感的关系，休息情 况：睡眠时间，有无憋醒。 • ③有无使用药物（如洋地黄）心脏机械刺激 （导管、手术）
急性发作期
• （一）护理评估路径 • 1.健康评估 • （1）目前的健康状况 • ①是否是初发病？有无出现下列状况？有无诱发因素 • 心前区不适：心悸、胸痛、心前区不适感、憋闷、气急。 • 脑部缺氧症状：眩晕和晕厥、甚至神志不清 • 外周缺氧症状：手足发凉 • ②是否伴有恶心、呕吐？评估大小便的次数及量、大便的形状 • 是否有胃肠型感冒、腹泻、脱水导致的体液丢失？
常备仪器及药品 1.出现室性心动过速，备好利多卡因、除颤器。房性快速性心律失 常，备好洋地黄、β受体阻滞剂。 2.出现心动过缓，备好阿托品、异丙肾上腺素。心率少于45/分时， 准备临时起搏器。 3.室颤患者立即进行电除颤和心肺复苏。
2.心理护理
• （1）告诉患者较轻的心律失常通常不会威胁生命，减轻不必要 的心理负担。
• （2）向患者介绍周围环境及仪器，减轻焦虑、稳定情绪。 • （3）避免喜怒忧思等精神刺激，使之配合治疗。 • （4）护理人员操作宜轻稳，在患者心律失常发作时，护理人员
不能慌张、忙乱，应保持沉稳、避免引起患者的情绪波动，加重 病情。
目前治疗心律失常措施及如何配合治疗有所了解？家属是否掌握 测量脉搏的方法。
症状体征（特征）
1.心律不齐 2.心率<60次/min 3.心率>100次/min 4.心前区不适感或憋闷 5.皮肤黏膜颜色改变 6.血压改变 7.眩晕或意识改变
相关因素
与心率过快、回心血量 减少或心率过慢、每分 钟输出量减少有关
（一）护理评估路径
• （3）家族史 • 家族有无冠心病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进或甲状腺功能
低下等疾病史？ • （4）健康管理 • 是否有不良的生活习惯，如过量喝茶、喝咖啡、吸烟、饮酒等？
2.专科评估
• （1）生命体征的评估：心率、心律、异常心律发生的时间的起 止时间，持续时间及其特点，血压、呼吸和意识。
心律失常的整体 护理路径
概论
• 心律失常是指由于心脏内的激动起源或激动传导不正常，引 起整个或部分心脏的活动变得过快、过慢或不规则 ，或者
各部分的激动顺序发生紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发 生改变，严重者可引起血流动力学的改变。临床表现是一种 突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适 感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部 分心律失常患者可无症状，仅有心电图改变。护理重点：严 密心电监护，监测心律、心率的变化，及时发现并处理心律 失常的发作，及时、准确应用抗心律失常药物并严密观察用 药反应，做好健康教育，指导患者配合治疗，避免导致心律 失常的诱因。高级责任护士应对患者的的休息与活动，抗心 律失常的用药观察等要点进行查房。
判断标准
护理诊断/问题
符合1、2、3中任何 心输出量减少 一个特征及4、5、6、 7的任何一个 特征
8.诉说不安 9.表现紧张 10.失眠 11.诉说对病情、病因、诱因 不了解
与个体感觉到受威胁有 关
与缺乏信息来源有关
符合7 符合8、9或10
符合11
有受伤的危险 焦虑
缺乏心律失常治疗有 关知识
12.未能掌握测量心率的方法 与缺乏信息来源有关
常用的抗心律失常药物的不良反应如下
• 1.奎尼丁：对心脏的毒性反应较严重，可致心力衰竭、Q—T间期 延长、诱发室速甚至室速甚至室颤而发生晕厥。
• 2.利多卡因：其副作用与血浆浓度过高有关。中枢神经系统副作 用有呆滞、嗜睡、恶心、眩晕、视物不清，严重者可有呼吸抑制、 惊厥。心血管副作用有窦性停搏、房室传导阻滞、心肌收缩力下 降、低血压等。
• 3.普罗帕酮：诱发或加重充血性心力衰竭或传导阻滞，恶心、呕 吐及眩晕或其他神经系统表现。
• 4.胺碘酮：可导致心率减慢、房室传导阻滞、恶心、呕吐、头痛、 共济失调、排便习惯改变等。
（4）根据心律失常的类型和严重程度予以持续心电Ⅱ监护。判断心律失常 的类型，观察患者有无头晕、晕厥、气促、胸痛、烦燥不安等表现以及血 气分析、电解质及酸碱平衡情况。如有眩晕或意识丧失者，应加强防意外 受伤措施。
当心电图或心电监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医 师联系，并作急救处理。 1.室性早搏“RｏｎＴ”型、二联律、频发室性早搏、多发性多源性 室早 2.室性心动过速。 3.心动过缓：心率<45次/分 4.Ⅱ度以上房室传导阻滞
（5）根据心律失常类型，准备药物和抢救仪 器，建立静脉通道，为用药 、抢救作准备。备 好药物、除颤器、临时起搏器等
• （2）心电图：观察心电图的心率、心律是否异常 • （3）皮肤和黏膜评估：颜色、温度、湿度 • （4）营养状况的评估：体重的变化、尿量、水肿 • 3.心理评估 • 发作前是否受精神或情绪的影响、有无过度疲劳？评价患者对心
律失常的心理反应。
2.专科评估
• 5.健康教育需求 • 患者或家属是否知道心律失常的病因和诱因？患者和家属是否对
符合12
缺乏心率测量方法相 关知识
（三）护理计划与措施路径
• 1.治疗护理 • （1）休息：对于偶发、无器质性心脏的心律失常，则不需卧床
休息，注意劳逸结合;对于有血液动力学改变的轻度心律失常患者， 应适当休息，避免劳累;严重心律失常者应卧床休息，直至病情好 转后再逐渐起床活动。当心律失常发作时，嘱患者采取高枕卧位， 尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而 使不适感加重。 • （2）伴有气促、发绀等缺氧指征时，给予吸氧，2-4L／分 • （３）及时准确按医嘱应用抗心律失常药物，并观察用药后反应。 口服药应按时按量服用，静脉注射药物（普拉帕酮、维拉帕米） 时速度应缓慢，用输液泵调节速度，必要时监测心电图。注意用 药过程中及用药后的心律、心率、血压、脉搏、呼吸、意识等。