第七章老年人泌尿系统疾病

• ⒌心血管系统症状常较重，容易误诊和 漏诊； • ⒍老年CRF患者常可由于某些急性诱因 而使症状突然加重，肾功能急剧恶化； 这些诱因包括：严重高血压、严重水-电 解质酸碱紊乱、急性失血、感染、药物 或毒物的肾毒性等； • ⒎CRF的原发病因中有的是可逆性的；
• 【治疗】 • ⒈非透析治疗：应注意 • ⑴不宜太严格限制蛋白质的摄入；应以 保证足够的营养为前提； • ⑵使用甘露醇大黄等导泻药应十分慎重， 应小剂量开始，逐渐增加； • ⑶水、盐的摄入应注意个体化原则； • ⑷使用ACEI治疗高血压时应慎重；
• 3.老年人全身及局部的免疫反应能力下降 由于老化，老年人的体 液免疫和细胞免疫功能均明显减退，使其对感染及其他应激因素 的反应能力下降。同时，老年肾脏及膀胱膜均处于相对缺血的状 态，骨盆肌肉松弛、习惯性便秘等可进一步加剧局部黏膜的血循 环不良，老年男性前列腺分泌减少，这些都使其局部抵抗力减退。 此外，老年肾的退行性变化，也是尿路黏膜防御机制下降的原因 之一。 • 4.其他 老年人生理性渴感减退，饮水减少以及肾小管尿浓缩、 稀释功能的改变均对其易感uti有一定影响。同时，老年人常伴有 高血压、糖尿病等全身性疾病，营养不良及长期卧床的几率增高， 又常因病滥用止痛药、非类固醇消炎药等，因而易招致uti甚至导 致慢性间质性肾炎或慢性肾盂肾炎。
• ⒌近曲小管上皮细胞萎缩、数目减少、脂肪变 性；细胞内线粒体数目减少、形态不规则，基 膜增厚； • ⒍远曲小管常出现一些由于囊性扩张而形成的 憩室或小囊肿； • ⒎肾脏内较大的动脉壁可有硬化； • ⒏皮质曲，部分肾小球毛细血管丛因玻璃样变 而荒废，相应的肾小球前动脉则萎缩、血流减 少、甚至完全闭塞。
• ⒐老年人肾脏血流量逐渐减少（80岁约 为600ml/min），主要是由于肾皮质肾小 球滤过率也以8ml/［（min.1.73m2）/10年］ 的速度递减；但由于肌肉容积也逐渐减 少，肌酐产生速度减低，故Ccr浓度一般 不增高。
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2.细菌培养 尿路感染最常见的致病菌是革兰阴性杆 菌，大肠杆菌占首位(90%)，其次是肺炎杆菌和奇异变 形杆菌。有意义的是在儿童也常见这些细菌，而在成 年阶段则很少见。有人提出前列腺分泌物可能使这些 细菌的生存期缩短，这可解释老年男性前列腺切除术 后尿路感染发生率更高的现象。 • 许多凝固酶阴性的葡萄球菌可在膀胱繁殖，这常 发生在导尿的老年患者。凝固酶阴性的葡萄球菌是尿 道远端固有菌丛的一部分，可经导尿管进入膀胱。在 老年人由腐生葡萄球菌引起的尿路感染较少见。正常 阴道菌群的厌氧菌偶尔也引起尿路感染，尤其在尿路 结构异常时。
• 【防治】 • ㈠在有肾脏缺血而未发生ARF的患者，应积 极治疗，防止急性肾小管坏死的发生； • ㈡可选用能量支持剂、抗氧化剂，同时积极 纠正各种循环和代谢紊乱。应尽量避免使用肾 毒性药物； • ㈢ 一旦出现ARF应积极合理地进行透析治疗； 同时加强对原发病因和并发症的处理；保证营 养供应。
第五节 老年人慢性肾功能衰竭
老年人泌尿系统感染诊断
第三节老年人泌尿系统解剖生 理变化
• ⒈两肾的重量减轻（80岁后降至180~200克）； • ⒉肾组织体积减少（这种老年性肾组织体积减 少主要发生在肾皮质）； • ⒊肾小球发生自发性硬化的比率增加（80岁时， 硬化的肾小球比率可接近20%）； • ⒋肾小球毛细血管滤过屏障面积显著减少（系 由肾小球毛细血管丛分支减少、肾小球系膜细 胞数增加而脏层上皮细胞数减少所致）；
老年人泌尿系统感染
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• 泌尿系统感染(senile infection in urinary system)是老年人的常见病，在老年人感 染性疾病中仅次于呼吸道感染而居第2位。 …
老年人泌尿系统感染流行病学
• uti可见于任何年龄，但其发生率随年龄而明显增加， 尤其以女性及住院病人最为多见。据国外文献报道， 一般成年女性uti的患病率为3%～4.5%，而到65岁以上 时则增至15%～20%，50岁以前的男性很少发生uti，而 至65～70岁时有3%～4%患病，70岁以后其uti患病率也 可达20%以上。无论性别，当处于慢性衰弱状态，或 者长期住院卧床时，老年人uti的患病率可增高达 25%～50%。国内的报道结果与国外相似。此外，尚有 作者观察到老年人尿路感染约有2/3病例是发生于住院 过程中，属于医院内感染。
• 白细胞尿不是尿路感染恒有的特点，连续几次的尿标 本白细胞计数变化不定。单次尿标本查不到白细胞不 应视为无菌尿的证据。脓尿取决于尿液流量和尿ph值。 1天之内尿细菌计数也可不同，一般来讲，宜查晨尿标 本。 • 白细胞管型是上尿路炎症性疾病可靠的证据，但 与颗粒管型一样并非感染所特有。活动性肾盂肾炎时 常见不到这些管型。做管型计数时须用新鲜尿标本。 • 镜下血尿不是提示细菌感染的可靠证据。无蛋白 尿不能排除尿路感染，大多数尿路感染患者尿蛋白排 泄低于2.0g/24h。
• 【发病率和病因】 • 老年人CRF发病率要高于青壮年人； • 在老年人，糖尿病肾病、原发性高血 压肾动脉硬化症、梗阻性肾病、淀粉样 变性、肿瘤等继发性肾脏病，以及先天 性和肾切除所致的独肾等病因所致的 CRF发生率显著增加，而慢性肾炎所致 的CRF发生率显著减少。
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【临床特点】 ⒈起病多隐匿，表现不典型； ⒉可以任何系统的症状为首发表现； ⒊精神神经症状较明显；夜尿多常较突 出且持续相当长时间，少尿无尿发生较 晚； • ⒋容易发生失水失盐，严重酸中毒和低 血钾；
第四节 老年人急性肾功能衰竭
• 急性肾功能衰竭（ARF） 是指各种原 因导致的肾功能急骤丧失；由于老年人 ARF有其独特之处，应予特别关注。
• 【老年人ARF的易患性】 • 许多研究证实，在受到同样程度的损伤时， 老年人比青年人更容易发生ARF；其原因可能 是： • ⑴肾脏本身的老年性变化，使得其肾脏功能的 储备系数下降； • ⑵系统性疾病（如糖尿病、肿瘤、高血压病 等），可直接或间接损伤肾脏，使得其肾脏功 能的储备系数下降；在外加损伤因素的刺激下 易发生ARF。
老年人泌尿系统感染临床表现
• 老年人uti的临床表现不典型，大部分老 年uti患者临床表现为肾外的非特异症状， 如发热、下腹不适、腰骶部酸痛、食欲 … 减退等，有些老年人仅表现为乏力、头 晕或意识恍惚。因此，仅根据临床表现 来判断老年人有无uti极易误诊或漏诊。 此外，老年人uti多数为慢性顽固性感染， 复发率及重新感染率较高。
老年人泌尿系统感染病因
• 老年人uti的主要致病菌株是大肠杆菌和变形杆 菌，其次为铜绿假单胞菌和变形杆菌、克雷白 杆菌、产碱杆菌等其他革兰阴性菌。近年来人 们注意到革兰阳性球菌(如葡萄球菌、肠球菌等) … 导致的老年人uti也较常见。在泌尿系统结构或 功能异常的老年人中，真菌(白色念球菌为主) 或l型细菌的感染明显增加。体质衰弱或长期卧 床的老年病人还可由各种非尿路致病菌或条件 致病菌导致严重的uti。此外，老年女性的急性 尿道综合征部分又由衣原体引起。
老年人泌尿系统感染并发症
• 老年人uti极易并发菌血症、败血症 及感染中毒性休克，是老年人败血症的 主要原因(约占1/3)，应引起临床医师警 惕。
老年人泌尿系统感染实验室检查
• 1.尿液分析 尿白细胞排泄增加提示尿路炎症，在诊断 方面也具有重要意义，白细胞尿与尿路感染之间的相 关性早已为人们所认识。无症状性菌尿症时脓尿发生 率约37%。白细胞排泄>10个/mm即属异常。 • 无菌性脓尿也是肾结核、结石、镇痛剂滥用、少 数需氧菌和厌氧菌感染的表现。尿路损伤如衣原体尿 道炎、肾小球肾炎和肾病等也可见无菌性脓尿。 • 不伴脓尿的尿路感染见于药物和再生性障碍性贫 血等引起的白细胞减少症，肾脏集合系统远端感染性 病变(如肾皮质脓肿)，偶见于梗阻性尿路病。
• 慢性尿路感染特别是复发性肾盂肾炎时应考虑l-型细菌 的作用。l-型细菌是没有固体细胞壁的细菌。细菌接触 到损伤其表面的物质如抗生素或抗体-补体-溶菌酶后可 转变成l-型细菌。肾髓质的高张力状态有利于其存活。 l-型细菌毒力较低，转为正常细菌后毒力可恢复正常。 有报道称在慢性尿路感染的老年人中分离出了l-型细菌。 • 尿培养标本用清洁中段尿，老年女性留取标本困 难时可用导尿法。耻骨上穿刺吸液在老年人不适用。 标本留取后不立即培养时应置入冰箱保存。尿标本在 室温放置2h以上细菌即可增殖。
第二节正常人泌尿系统解剖生 理特点
• ⒈正常人两侧肾脏共计约200万个肾单位； • ⒉肾单位由肾小体和肾小管组成； • ⒊在胚胎发育上，肾小球由内胚层的背主动脉 形成，肾小管和肾小囊由中胚层的生肾索形成， 集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道则 由外胚层的输尿管芽形成；由于泌尿系统是由 三个胚层演化来的复杂管道，彼此的正确对接 是保证功能正常的先决条件。 • ⒋肾单位是肾脏发挥功能的基本单位；
• ⒌肾脏有三大主要功能： • ⑴对体内毒物或代谢废物的排泄功能； • ⑵对体内环境的稳定功能（主要是对水、电解 质、酸碱度等内环境的动态稳定和调节功能）； • ⑶内分泌功能（肾脏内分泌激素有肾素-血管紧 张素系统、前列腺素系统、缓激肽系统、EPO、 活性VitD3等）；这些内分泌激素对肾脏局部 血流的精细调节、对红细胞的生成调节、对钙 磷代谢的调节有着十分重要的作用。
• 【病因】 • ⒈肾前性：任何原因引起的低血容量、低血压 导致肾血流量急剧减少，均可导致肾前性ARF； • ⒉肾性： • ⑴10%~20%老年肾性ARF由肾小球疾病所致； ⑵各种肾毒性物质致急性肾小管坏死； • ⑶感染（如流行性出血热）； • ⑷间质性肾炎、肾盂肾炎及肾血管疾病均可导 致老年肾性ARF。
第七章 老年人泌尿系统疾病
第一节 概
•
述
随着年龄的逐渐增长，其泌尿系统必 将出现一系列退行性变化；这些变化可 使老年人对某些致病因素的敏感性增高， 易患某些泌尿系统疾病；这些变化本身 也可导致某些疾病或病理状态。 • 本章主要讨论老年性泌尿系统的退行 性变化以及由其引起的疾病和相关的易 患疾病的特点。
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