肺浸润影的诊断及鉴别诊断

肺浸润影（阴影）的诊断及鉴别诊断发表者：辛建保 2843人已访问肺浸润影的诊断及鉴别诊断华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科辛建保肺浸润影可见于感染性疾病，也见于非感染性疾病。

如果没有任何临床资料、或没有经过详细的病史询问和体格检查，对一个发热伴肺部浸润影的病人请不要做任何结论。

如对于一个右下肺炎性浸润影伴随发热的病人，临床上往往诊断为右下肺炎，多考虑为细菌感染，如果忽视了该病人有呼吸道感染病人的接触史，具有聚集性病例的征象，则有可能因未采取适当的措施而导致该病的流行和传播。

一、肺浸润影的常见原因肺组织内浸入了异常细胞或出现了正常情况下不应出现的组织、细胞或其他物质或原有的某些物质的堆积过多均可称之为肺浸润。

在影像学上常常表现为肺部阴影。

一般而言，肺浸润影往往是病理性的，提示肺组织出现了异常。

引起肺浸润影的原因众多，大致可分为感染性和非感染性原因两大类（表1）。

表1 肺部浸润影的常见原因二、诊断肺浸润影应注意的若干问题㈠病史询问和体格检查是获得准确诊断的重要线索肺部浸润性阴影基本上涵盖了炎症、肿瘤、免疫等肺部各方面的疾病，且异病同像，同病异像的影像学特征在肺部浸润影上的表现尤为突出，如果离开了细致可靠的临床资料，单纯从影像学到影像学分析是难以获得对肺部浸润影准确判断的。

1、病史询问⑴流行病学史认真询问流行病学史往往可获得某些疾病诊断的重要线索。

如接触高致病性禽流感A(H5N1)感染的病/死禽或暴露A(H5N1)污染环境后发生的肺部感染，则是考虑人禽流感的重要依据；在甲型H1N1流感流行期间罹患的肺浸润影应注意是否与甲型H1N1流感有关，生食蟹或蝲蛄史，尤其是肺吸虫病的流行地区，是考虑有无肺吸虫病的重要线索。

⑵职业史依据短期内接触大量化学物的职业史，具有急性呼吸道损害的临床表现，结合血气分析和其他检查所见，参考现场职业卫生调查资料，综合分析，在排除其他疾病的基础上则可考虑职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病的诊断。

由于该病往往具有群发的特征，且具有明确的职业史，诊断一般不难。

尤其是接触水溶性大的刺激性气体（如氨、氯、氯化氢、二氧化硫、三氧化硫等），其无潜伏期，一旦接触该类气体后即会出现刺激性症状，如流泪、畏光、结膜充血、流涕、喷嚏、咽痛、呛咳等。

突然吸入高浓度气体时，可引起喉痉挛、水肿，气管和支气管炎，甚至肺炎、肺水肿而危机生命。

但在接触水溶性小的气体（如氮氧化物、光气等），因接触该类气体后有潜伏期，吸人后早期无症状或症状很轻，并不引起当事人的注意，尤其是单发者，若不详细询问病史，容易误诊。

根据可靠的生产性粉尘接触史，依据高千伏X射线后前位胸片表现，参考现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料及临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后方可作出尘肺病的诊断。

值得注意的是职业病的诊断具有相当强的法规要求，必须是由经过相关卫生行政部门批准的职业病诊断机构方有职业病诊断的权限。

不要因未仔细询问粉尘作业史而将尘肺误诊为肿瘤性疾病盲目进行手术。

⑶既往史输血史或有多个性伴侣者应注意检查HIV，排除是否为肺孢子菌肺炎（PCP）；有静脉吸毒史或药物滥用史者多应考虑阳性球菌（尤其是MRSA）感染；接触鸟类者应考虑是否有鹦鹉热衣原体或新型隐球菌感染；用药史是考虑有无药物性肺损伤的客观依据，某些药物（如胺碘酮、博莱霉素、硫唑嘌呤、丝裂霉素、苯丁酸氮介、白消安、吉西他滨等）可引起肺损伤；放射线接触史或治疗史是放射性肺损伤的直接原因；长期应用肾上腺糖皮质激素者，常易发生肺部真菌、阳性球菌（MRS)、铜绿假单胞菌、卡氏肺孢子菌或混合感染。

系统性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎-皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织疾病、结节病及肺血管炎（韦格氏肉芽肿、Churg-Strauss 综合征）往往也会累及肺组织，应引起临床工作者的关注。

即使以往无明确的系统疾病病史，但在肺浸润影的基础上同时出现肾或皮肤等脏器的损伤时即应注意排除是否有系统性疾病或肺浸润影即为系统性疾病的肺部表现。

⑷宿主免疫功能状况是否存在免疫受损对于肺浸润影的病因学诊断至关重要，分别免疫功能正常宿主和免疫功能受损宿主是诊断与鉴别诊断肺浸润影的关键步骤。

免疫受损宿主的肺浸润影的病因和临床表现与免疫功能正常宿主的差异较大，即使同一种疾病其临床表现也有较大的差异。

免疫功能受损宿主的肺浸润影病情凶险，病因复杂，机会感染概率较大，关于免疫受损宿主肺部浸润影特征和可能的原因可参考表2。

尤其是弥漫性肺浸润影伴有发热、气短、低氧血症的患者，其是肿瘤的肺浸润、还是结缔组织疾病或血管炎的肺部表现、或是心源性肺水肿或心功能衰竭、是药物性肺损伤还是机会感染，其临床鉴别往往相当困难。

与免疫功能受损宿主比较，免疫功能正常宿主肺浸润影的病情相对较轻，但某些疾病也可表现为进展迅速，病情凶险，如人禽流感，重症肺炎，弥漫性肺泡出血或表现为肺炎的支气管肺泡癌等。

表2 免疫受损宿主肺部浸润影特征和可能的原因⑸器官移植时间实体器官移植后95%的肺部感染发生于术后一个月内，致病原与一般胸腔或腹腔手术类似，以肺炎杆菌和大肠杆菌较为常见，亦或由于留置静脉导管引起的脓栓等。

随着器官移植后的不同时间出现肺浸润影的感染性或非感染病因有较大的差异，应认真鉴别，请参考表3。

表3 实体器官或骨髓移植后不同时间肺浸润影的病因2、体格检查体格检查中发现杵状指、双侧肺底部吸气相爆裂音（尤其后者）有助于间质性肺疾病的诊断；全身淋巴结触诊是获取以肺炎为主要表现的肺癌或淋巴瘤的细胞学或病理学诊断的直接依据；鼻部检查是发现肉芽肿性疾病的重要线索；脊柱压痛是考虑椎体结核的重要体征；腹部包块往往提示结核病或淋巴瘤；皮肤损害是考虑系统性疾病的重要线索。

㈡实验室检查及影像学检查对肺浸润影诊断的评估1、实验室检查白细胞计数或分类、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等有助于感染疾病的判断和对治疗反应的监测。

肝肾功能、血清电解质等常规检查有有助于判断疾病的严重程度和监测肺外组织器官的功能紊乱情况。

血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等酶学显著异常提示可能存在严重的免疫异常或为感染因子导致的全身免疫反应，如人感染高致病禽流感、艾滋病等病毒感染。

动脉血气分析或脉冲血氧测定可了解是否需要吸氧以及判别病人是否存在呼吸衰竭。

结缔组织疾病相关检查如类风湿性因子、ANA、 dsDNA、ENA全套以及抗中性粒细胞抗体或肿瘤标记物等在必要时可考虑进行相关检查。

尤其是肺浸润影合并肾或皮肤等其他脏器损害时或疑为系统性疾病时是送检上述检查的强烈指征。

2、胸片检查常规的放射学检查对于明确肺部浸润影的病因学诊断价值有限，但有助于发现新出现的肺部病灶和监测治疗反应。

尽管新出现的肺浸润影是诊断社区获得性肺炎（CAP）的主要指标，但在诊断肺炎时毫无例外的强调了需要结合次要标准中的2项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺梗塞或栓塞、异物、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎及等后，方可建立CAP的临床诊断（表4：CAP的诊断标准）。

表4：CAP的诊断标准3、CT检查CT扫描可发现胸片显示正常的肺内微小或隐蔽性浸润影，利于早期发现肺内病变，有助于指导行支气管镜检或经皮肺细针穿刺活检的定位以利于获取组织病理学或微生物病原学诊断。

对免疫受损宿主， CT扫描不仅可以及时发现病灶，并可协助临床医师作为更改治疗方案的依据。

如通过CT检查，可发现CT上典型的“halo征”(早期征象)和“新月征” (晚期征象)的动态变化，以利于做出侵袭性曲霉病的诊断并给予适当治疗。

值得注意的是若未见由晕征至新月征的动态变化，仅仅单凭新月征做出曲霉病的诊断有可能因忽视了原发病（如肿瘤）的诊断而导致误诊。

高分辨CT扫描（HRCT）显示病灶形态细腻，可以观察到许多10mm层厚所不能显示的病灶，对良恶性病变的鉴别有较好的参考意义，提高了肺浸润影的诊断效率，但也应注意HRCT的应用也有其一定的局限性，如把渗出性炎症显示为肿块样改变。

故HRCT所提示的诊断应紧密结合临床资料，必要时可采取侵袭性检查手段以明确诊断。

㈢感染性疾病的诊断应有确切的依据对于肺部浸润影的初步诊断临床上往往多考虑为感染性疾病，临床医生宁可试用多种抗生素而忽视非感染性疾病鉴别的状况令人担忧。

感染性疾病的诊断应有确切的依据，咽拭子或痰标本培养对明确肺浸润影的病因学诊断价值有限，但痰标本（包括诱导痰标本）对卡式肺孢子菌肺炎或结核病有较好的诊断价值。

肺组织标本、肺泡灌洗液或痰标本染色后显微镜检查往往是获取细菌或真菌感染的重要依据。

某些检查对感染性疾病的病因诊断有较大的参考意义。

如不同时间或不同部位获取的血、胸水、腹水或骨髓标本培养出同一病原体，以及胸水（腹水或骨髓标本）和血培养出相同的病原体再结合临床治疗反应对肺部感染的病原学诊断有确诊价值；采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，检测非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体的滴度有助于相对应的病原学诊断；某些抗原检测如军团菌或肺炎链球菌尿抗原、血或脑脊液隐球菌荚膜抗原、血半乳甘露聚糖或β-葡聚糖等具有较大的病原学诊断参考价值。

㈣支气管镜或肺活检是获取正确诊断的必要决策并非所有肺浸润影需要采取侵袭性检查，只有当非侵袭性检查未果，经验性治疗无效，需要获取肺组织或支气管肺泡灌洗液等标本以明确肺浸润影的诊断或需要进行纤维支气管镜检以排除其他疾病时，方考虑采取侵袭性检查策略。

尤其是免疫功能受损宿主，侵袭性检查策略对明确病因以利于采取针对性的治疗措施有时显得尤为重要。

但在何时采取侵袭性检查，如何权衡利弊，最大程度减少患者的痛苦而尽可能利于明确肺浸润影的病因诊断，目前尚无可行的具体方案。

利用支气管镜结合无创的检查方法有助于多数浸润影的病因诊断，一项针对非AIDS免疫受损宿主的肺部浸润影的研究中，利用该项技术有80% (162/200)病例明确了病因学诊断，其中77%为感染，23%为非感染性疾病（如肺水肿、弥漫性肺泡出血等）。

在非感染性疾病中，血清学检查、血培养、抗原检测、鼻冲洗液、痰和气管支气管吸取物检查可使40%的病例获得诊断。

支气管肺泡灌洗提供了更高的阳性诊断，约为51%(68/135)，其对感染性疾病的病因学诊断价值尤其明显，约为69% (56/81)。

支气管肺泡灌洗（BAL）对高分辨CT扫描(HRCT)所显示的免疫功能受损宿主的磨玻璃影或肺泡影的病因诊断有一定的参考价值，其有助于鉴别感染、瘤细胞浸润或药物性肺损伤等。

通过BAL有助于免疫功能受损宿主或免疫功能正常宿主弥漫性肺浸润影的多种病因诊断（表5-6 ）。

表5. 支气管肺泡灌洗对免疫受损宿主弥漫性肺浸润影的诊断价值表6. 支气管肺泡灌洗对免疫功能正常宿主弥漫性肺浸润影的诊断价值气管插管或气管切开者可经人工气道采集下呼吸道标本。