有限空间作业许可证及其填写说明0126
受限空间安全作业票及填报模板(《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022)
安全员
12
受限空间内作业已配备通信设备
×
安全员
13
受限空间出入口四周已设立警戒区
√
安全员
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
√
安全员
15
其他安全措施：无
编制人：安全员
安全交底人：
XXX
接受交底人：
XXX
作业负责人意见
同意作业。签字：（作业负责人）2022年10月13日9时45分
所在单位意见
同意作业。签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时50分
风险辨识结果
中毒窒息、触电、火灾爆炸.......
编号：
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体
名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
分析人
硫化氢
甲烷
合格标准
x
x
19.5% 〜21%
分析数据
x
x
20.9%
10月13日8;40
罐内上、中、下部
（所在单位分析人）
作业实施时间
自2022年10月13日9时0分至2022年10月11日14时30分止
完工验收
受限空间作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022年10月13日14时40分
√
安全员
4
转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
√
安全员
5
受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求
√
安全员
6
受限空间进出口通道畅，无阻碍人员进出的障碍物
受限空间安全作业证及填写说明书
受限空间安全作业证进入受限空间安全作业证填写说明1.受限所属单位——设备所在单位2.作业单位——进入受限空间施工单位；申请人——作业单位现场负责人；3.受限空间名称——设备名称；4.作业内容——需进行什么样的检维修作业；5.原有介质名称——原设施内流动或储存的物质；6.主要危险因素——指容器内有毒介质中的危险因素；7. 监护人——车间和作业单位双方派监护人，谁监护就填谁；8. 作业人——有几个人就填写几个人，不允许用“××等”代替，不够填写时可另加附页；9.填写人——车间工艺员、设备员；10.作业时间——填写何时开工的，精确到分钟、预计完工时间，精确到分钟；11.涉及的其他特殊作业——进入受限空间作业涉及动火、临时用电、高处等作业时，应办理相应的安全作业证，并填写相应的安全作业证编号。
12.采样分析数据内容——由车间安全员或车间负责人为安全管理部化验室分析人员指定取样点。
由安全管理部化验室分析人员进行采样分析，并将分析结果填写在安全作业证上，同时将分析报告粘贴在安全作业证上；13.危害识别——进入受限空间作业必须进行危害识别。
危害识别由车间工艺员或安全员牵头填写。
由车间安全员或工艺员和施工作业现场负责人对提出的措施进行确认签名；14.主要安全措施：⑴作业前对进入受限空间危险性进行分析——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑵所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑶设备经过置换、吹扫、蒸煮——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑷设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑸相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑹检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具——车间或产权单位和施工单位（车间工艺员、安全员或值长和施工作业单位现场负责人）双方共同确认签名；⑺检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑻盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑼作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑽作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）——检维修或施工作业单位现场负责人和监护人确认签名；⑾其他补充措施——如有需要补充的措施，措施编制人和确认人不能是同一人，没有就不需要填写；⑿进行受限空间安全作业证中主要安全措施的11子项都必须进行确认15. 设备所在单位负责人意见——车间负责人(正、副主任)；16. 审批单位意见——进入一级、特级动火设备由主体单位安全管理部门审核，分管安全公司（厂）领导签发；其余由车间正、副主任签发；17. 完工验收——由该车间安全员及以上或值长和施工单位现场安全负责人签名验收；18. “进入受限空间安全作业证”一式三联，第一联由作业负责人持有，第二联由监护人持有，第三联存放在车间安全员处。
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业证填写范本1. 填写单位信息在受限空间安全作业证的开始部分，首先需要填写单位信息。
这包括单位名称、位置区域、通信方式等信息。
确保填写的信息是准确无误的，以便于作业证的有效性和可追溯性。
2. 作业人员信息接下来，需要填写作业人员的信息，包括尊称、工作岗位、身体状况等。
作业人员信息的准确性和全面性对于确保作业安全至关重要。
还需要填写作业人员的特殊技能或培训情况，例如是否接受过受限空间作业培训等。
3. 作业设备及工具在受限空间安全作业证上，还需要详细记录作业所需的设备和工具。
这包括作业设备的名称、型号、检测情况等，以及工具的种类和数量。
作业设备和工具的合格性和完好情况直接影响到作业的安全性，因此在填写作业证时务必要全面、准确地记录。
4. 作业环境评估在受限空间安全作业证中，需要对作业环境进行全面评估。
包括受限空间的结构、通风情况、有害气体浓度等。
这些评估信息对于制定作业方案和确保作业安全至关重要，因此需要在作业证中详细记录。
5. 安全措施受限空间作业证还需要详细记录作业的安全措施，包括通风措施、气体检测、紧急救援预案等。
这些安全措施的详细记录可以确保作业人员在受限空间作业过程中能够随时有效地应对各种突发情况。
6. 作业风险评估在作业证中，还需要对作业风险进行全面评估。
包括可能遇到的危险情况、风险等级评定、应对措施等。
作业风险评估的全面性和准确性对于作业的安全性至关重要，因此需要在作业证中进行详细记录。
7. 作业负责人签字在受限空间安全作业证的结尾部分，需要填写作业负责人的尊称和签字。
作业负责人的签字意味着对作业计划和安全措施的认可和承诺，是作业证有效性的保障。
总结受限空间安全作业证的填写范本需要包括单位信息、作业人员信息、作业设备及工具、作业环境评估、安全措施、作业风险评估等内容。
在填写作业证时，需要全面、准确地记录各项信息，以确保作业的安全性和有效性。
个人观点和理解受限空间作业是一项高风险的作业，作业证的填写和使用对于确保作业安全至关重要。
有限空间作业许可证参考模板范本
10 现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资
11 有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物 其他安全措施：
12
作业现场负责人意见： 作业区域负责人意见：
EHS意见：
签字：
签字：
有限空间作业人员签字：来自签字：说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至EHS办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规 定申请，不得办理有限空间作业许可证； 2、此表一式二份，第一联由EHS留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
有限空间作业许可证
申请人
部门/单位
作业负责人
联系电话
监护人
作业人员
作业地点
作业内容
作业时间
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
序 号：
主要安全措施
确认人
1 EHS对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底
2 作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素
3 作业负责人、监护人员和作业人员经过有限空间作业安全培训
4 作业人员清楚有限空间内存在的危害因素，佩戴好相应的防护用品
5 有限空间内各气体浓度检测合格
6 所有与有限空间相连的管线、阀门必须断开并按规定进行吹扫、置换
7
打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面 具
8 有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯
9 带搅拌机的设备要切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌
进入受限空间作业许可证-详细填写教程
5
相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标识牌，设专人监护
6
在进入受限空间作业期间，严禁其它与该设备相关的试车、试压或试验工作及活动
7
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
作业监护措施：视频监控（）消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
14
严禁无防护救
15
其他补充措施
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
市分公司分管负责人（或基层单位主要负责人）意见
已具备施工作业条件，申请作业
施工单位负责人签字
年 月 日
经现场确认，同意作业
基层单位现场负责人签字
年 月 日
经现场确认，同意作业
基层单位
受限空间名称
例：汽油3#罐
原有介质
汽油（柴油或乙醇）
主要危险因素
窒息、闪爆
作业内容
例：汽油3#罐法兰及人孔附件拆除作业
作业人
施工作业人员
监护人
本单位监护人及监护证号、施工方监护人及监护证号
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
有毒有害介质
分析人
采样时间
分析结果
填写实际检测值（19.5%至23.5%）
填写实际检测值（柴油、天然气小于0.5%；汽油、乙醇小于0.2%）
填写实际检测值（涉及填写 日 时 分
序号
主要风险及安全措施
施工单位
确认签名
作业许可有效期不得超过24小时，当作业内容和环境变更，必须重新办理许可证。
受限空间安全作业证填写要求
受限空间安全作业证
特殊受限空间安全作业证由企业安全管理部门存档；一级受限空间安全作业证由动火所在车间存档。
保存期限为1年。
5 受限空间分析及合格标准
5.1 企业应建立气体取样检测分析操作规程，明确取样分析项目和标准、取样及检测方式、检测仪器的使用范围和完好性。
使用便携式有毒有害、可燃气体检测仪进行分析，选配检测设备要与危害气体种类相匹配，并经标准气体样品标定合格。
特殊受限作业应使用两台仪器同时检测，检测偏差不应大于仪器有效误差范围。
取样检测的过程要有照片记录。
5.2 分析的监测点要有代表性、全面性。
受限空间容积较大时，应对上、中、下各部位进行监测分析。
5.3 分析与作业的时间间隔不应超过30min，作业中断时间超过30min，应重新分析。
一级受限空间作业过程中应2h分析一次，特殊受限空间作业期间还应随时进行监测。
5.4 分析合格标准：
a）当被测气体或蒸汽的爆炸下限大于等于4%，其被测浓度应不大于0.5%（体积分数）；
b）当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于4%，其被测浓度应不大于0.2%（体积分数）；c）氧含量为18%-21%，在富氧环境下不应大于23.5%；
d）有毒有害介质浓度应符合《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1）规定。
5.5 分析报告单必须填写到《受限空间安全作业证》或黏贴存根正面左上方。
有限空间作业许可证及其填写说明
有限空间作业许可证及其填写说明20种有限空间安全风险辨识清单序号危险源安全风险可能造成伤害LECD风险等级控制措施备注电缆井缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风电缆着火烧伤、中毒131545Ⅳ级按标准铺设电缆，不慎坠落高空坠落1339Ⅴ级加强培训，戴全身安全带，张贴警示标志操作不慎触电或漏电触电1339Ⅴ级严格执行安全操作规程，安装漏电保护器产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具安全防范设施不善其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议污水井（池）缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风坠入污水池淹溺12714Ⅴ级增设防护栏和警示标志有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议窨井井盖被盗或破损人身伤害、车辆伤害12714Ⅴ级及时更换井盖；采取井盖加固措施缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水操作不慎触电或漏电触电12714Ⅴ级严格执行安全操作规程，安装漏电保护器有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议化粪池缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风坠入化粪池淹溺12714Ⅴ级增设防护栏和警示标志有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议沼气池缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风清理残留物时坠入沼气池淹溺、摔伤12714Ⅴ级增设防护栏和警示标志有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议蓄水池坠入蓄水池淹溺12714Ⅴ级增设防护栏和警示标志有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议腌渍池缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风坠入腌渍池淹溺12714Ⅴ级增设防护栏和警示标志有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议地沟暗沟坑道下水道沟盖被盗或破损人身伤害、车辆伤害12714Ⅴ级及时更换沟盖；采取沟盖加固措施缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议地窖（地下室）缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风电缆着火烧伤、中毒131545Ⅳ级按标准铺设电缆，操作不慎触电或漏电触电131545Ⅳ级严格执行安全操作规程，安装漏电保护器产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具安全防范设施不善其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议电梯井道缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风电缆着火烧伤、中毒131545Ⅳ级按标准铺设电缆，不慎坠落高空坠落12714Ⅴ级加强培训，戴全身安全带，张贴警示标志操作不慎触电或漏电触电131545Ⅳ级严格执行安全操作规程，安装漏电保护器有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议储罐缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具作业未使用36v以下安全电压触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业没有进行盲板隔离中毒、窒息131545 Ⅳ级采用盲板隔离未定期维护保养设备事故131545Ⅳ级定期维护保养安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议锅炉缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具作业未使用36v以下安全电压触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业没有进行盲板隔离中毒、窒息13154 5Ⅳ级采用盲板隔离未定期维护保养设备事故131545Ⅳ级定期维护保养安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议粮库（仓）缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风吸入粉尘职业病1177Ⅴ级带防尘口罩电气设备未安装漏电保护器触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压2m以上高处作业不系安全带高处坠落131545Ⅳ级系安全带粉尘场所进行明火作业火灾、爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业电气设备不是防爆型设备火灾、爆炸131545Ⅳ级使用防爆型设备安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议冷库缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风低温职业病1177Ⅴ级穿劳保用品（棉服）电气设备未安装漏电保护器触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压冷库内进行明火作业火灾、爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业电气设备不是防爆型设备火灾、爆炸131545Ⅳ级使用防爆型设备安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议塔(釜)缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具作业未使用36v以下安全电压触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业没有进行盲板隔离中毒、窒息131545Ⅳ级采用盲板隔离未定期维护保养设备事故131545Ⅳ级定期维护保养安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议压力容器缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具作业未使用36v以下安全电压触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业未安装安全阀、压力表或未按期检验爆炸131545Ⅳ级安装安全阀、压力表并按期检验未定期维护保养设备事故131545Ⅳ级定期维护保养安全防范设施不全其他伤害12714 Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议管道、烟道缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具作业未使用36v以下安全电压触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业未安装安全阀、压力表或未按期维护爆炸131545Ⅳ级安装安全阀、压力表并按期维护安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议喷漆室缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具或全身防护服电气设备不是防爆型设备爆炸131545Ⅳ级使用防爆型设备有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业未安装通风除尘设施及通风管道或未按期维护中毒131545Ⅳ级安装通风除尘设施及通风管道并按期维护安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议煤气（天然气）转供设备缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具或全身防护服电气设备不是防爆型设备爆炸131545Ⅳ级使用防爆型设备有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业未安装通风除尘设施及通风管道或未按期维护中毒131545Ⅳ级安装通风除尘设施及通风管道并按期维护安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议槽罐缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具或全身防护服电气设备不是防爆型设备爆炸131545Ⅳ级使用防爆型设备有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议LEC法的定义及编制方法作业条件危险性评价法（格雷厄姆法，LEC法）D=L×E×C□D（Danger）作业条件危险性；□L（Likelihood）发生事故或危险事件的可能性；□E（Exlosure）人出现在这种危险环境的时间；□C（Consequence）发生事故可能产生的后果。
受限空间安全作业票填写规范
受限空间安全作业票填写规范受限空间安全作业票是用于管理和控制受限空间作业的重要工具，填写规范可以确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
以下是受限空间安全作业票的详细填写规范：1. 作业票的标题：在作业票的顶部中心位置，填写"受限空间安全作业票"的标题，确保清晰可见。
2. 作业票的编号：在作业票的右上角位置，填写作业票的唯一编号。
编号应该是连续的，便于追溯和管理。
3. 作业票的日期和时间：在作业票的右上角位置，填写作业票的日期和开始时间。
确保填写正确的日期和时间，以便于时间的追溯和记录。
4. 作业票的发起部门和负责人：在作业票的左上角位置，填写发起作业的部门和负责人的姓名。
确保填写正确的部门和负责人信息，以便于作业的追溯和联系。
5. 作业票的受限空间信息：在作业票的正文部分，填写受限空间的详细信息，包括受限空间的名称、位置、尺寸、进入点、通风情况等。
确保填写准确的受限空间信息，以便于作业人员了解受限空间的实际情况。
6. 作业票的工作内容：在作业票的正文部分，填写作业的具体内容，包括所需工具、设备和材料，以及需要进行的操作步骤和注意事项等。
确保填写详细的工作内容，以便于作业人员了解作业的要求和注意事项。
7. 作业票的安全措施：在作业票的正文部分，填写作业的安全措施，包括个人防护装备的要求、通风设备的使用、紧急救援措施等。
确保填写全面的安全措施，以便于作业人员了解如何保证自身安全和应对突发情况。
8. 作业票的批准和签字：在作业票的底部，留出相应的空白位置，供作业负责人和安全主管签字批准。
确保作业负责人和安全主管对作业内容和安全措施进行审核和批准，以确保作业的合规性和安全性。
9. 作业票的附加文件：在作业票的底部，可以附加其他必要的文件，如受限空间的平面图、安全操作规程等。
确保附加文件的完整性和准确性，以便于作业人员参考和操作。
以上是受限空间安全作业票的详细填写规范，通过准确、全面地填写作业票，可以有效地管理和控制受限空间作业，保障作业人员的安全和作业的顺利进行。
港华燃气有限空间作业许可证填写
《港华燃气有限空间作业许可证填写》1. 介绍在工业生产和建筑行业中，空间作业是一项必不可少的工作。
然而，在进行空间作业之前，必须填写相关的许可证，以确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
本文将重点讨论港华燃气有限空间作业许可证填写的相关内容。
2. 港华燃气有限空间作业许可证的重要性港华燃气有限空间作业许可证是为了保障工人在进行空间作业时的安全，有效管理和控制工作环境中的危险因素。
填写这个许可证可以帮助相关人员更好地了解空间作业的风险和安全措施，从而做好充分的准备。
3. 港华燃气有限空间作业许可证的内容在填写港华燃气有限空间作业许可证时，需要包括以下内容：作业单位、作业地点、作业时间、作业人员、作业内容、风险评估、安全措施、监护人员、紧急救援等。
这些内容都是非常重要且必不可少的，它们可以帮助工作人员更加全面地了解空间作业的情况。
4. 港华燃气有限空间作业许可证填写的注意事项在填写这个许可证时，需要特别注意以下几点：必须如实填写，不得造假；要认真评估风险并制定相应的安全措施；必须明确监护人员和紧急救援措施等。
只有严格遵守这些注意事项，才能有效地保障空间作业的安全。
5. 个人观点和理解对于我个人而言，空间作业许可证的填写是至关重要的。
只有充分了解和准确填写相关内容，才能更好地保障工作人员的安全。
我也认为风险评估和安全措施的制定非常关键，必须要认真对待。
通过填写这个许可证，可以更好地了解空间作业的风险，从而采取更加有效的措施来保障工作人员的安全。
总结通过本文的介绍和讨论，我们更加全面地了解了港华燃气有限空间作业许可证填写的重要性、内容、注意事项以及个人观点和理解。
只有严格遵守规定的内容和要求，填写这个许可证才能更好地保障空间作业的安全。
在进行空间作业时，请务必严格遵守并认真填写港华燃气有限空间作业许可证，从而保障工作人员的安全和作业的顺利进行。
以上内容仅供参考，具体操作以相关法规和公司规定为准。
港华燃气有限空间作业许可证填写是一项非常重要的工作，它涉及到工作人员的生命安全和作业的顺利进行。
受限空间作业许可证
受限空间作业许可证在工业生产和施工作业中，受限空间作业是一项具有较高风险的活动。
为了确保作业人员的安全，严格规范的管理至关重要，其中受限空间作业许可证就是保障安全的重要环节之一。
什么是受限空间呢？受限空间是指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所。
常见的受限空间包括储罐、反应釜、下水道、地下室、地窖等等。
受限空间作业许可证，简单来说，就是一份准许作业人员进入受限空间进行作业的正式文件。
它可不是一张随便填写的纸，而是有着严格的规定和流程。
首先，申请许可证需要明确作业的详细信息。
包括作业的地点、内容、预计的作业时间、作业人员的名单等等。
这些信息的准确提供有助于评估作业的风险和制定相应的安全措施。
在申请许可证之前，必须要对受限空间进行全面的风险评估。
这可不是走过场，而是要实实在在地找出可能存在的危险。
比如，空间内是否有有毒气体？是否存在缺氧的可能？是否有易燃易爆的物质？墙壁是否稳定，会不会有坍塌的危险？这些问题都要一一考虑到，并形成详细的风险评估报告。
接下来，根据风险评估的结果，制定相应的安全措施。
这可能包括通风设备的安装、气体检测仪器的配备、个人防护装备的提供、应急救援计划的制定等等。
只有安全措施到位，才能降低作业过程中的风险。
然后，作业负责人要对参与作业的人员进行详细的安全培训。
让他们清楚了解作业过程中可能遇到的危险，以及应该如何应对。
比如，如何正确佩戴防护装备，如何使用检测仪器，遇到紧急情况应该如何逃生等等。
在所有准备工作完成后，由相关的审批人员对申请进行审批。
审批人员要对风险评估、安全措施、人员培训等方面进行严格的审查，确保没有遗漏和错误。
只有审批通过，才能颁发受限空间作业许可证。
拿到许可证后，也不是就可以高枕无忧了。
在作业过程中，必须严格按照许可证上规定的内容和安全措施进行操作。
作业人员要时刻保持警惕，注意自身的安全。
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业是一项关乎人身安全的重要工作，对于进入或从事受限空间作业的人员来说，正确填写受限空间安全作业证是非常重要的。
本文将从深度和广度两个方面，详细评估受限空间安全作业证的填写范本，以帮助读者更全面地了解和掌握这一主题。
一、什么是受限空间安全作业证？受限空间是指无法长时间进入、容纳人员进行常规工作的区域，通常具有固定的入口和出口，并且具有一定的风险和危险性。
为了确保受限空间内的人员安全，需要进行受限空间安全作业。
而受限空间安全作业证是对参与受限空间作业人员的资质、技能和意识进行评估和记录的证明文件。
二、受限空间安全作业证的填写范本在正确填写受限空间安全作业证之前，我们首先需要了解填写范本的具体内容和要求。
以下是一个适用于受限空间安全作业证的填写范本：1. 作业证编号：每个受限空间作业证要有唯一的编号，以便进行追踪和管理。
2. 作业人员信息：包括作业人员的尊称、唯一识别信息号码、通信方式等基本信息。
这些信息是为了确保作业人员身份的真实性和准确性。
3. 受限空间信息：需要标明受限空间的具体位置、名称、通风情况、尺寸等信息，以使作业人员能够清楚了解受限空间的工作环境和风险。
4. 作业开始时间和结束时间：记录作业的具体时间范围，以便对作业时长和效果进行评估。
5. 作业目的和内容：详细描述作业的目的和具体内容，包括需要进行的操作、使用的工具和设备等。
这有助于作业人员明确任务和作业步骤，从而进行有效和安全的作业。
6. 安全措施和防范措施：对受限空间作业中的安全措施和防范措施进行详细说明，如通风、检测设备、个人防护装备等。
同时还要注明作业人员需要遵守的规定和注意事项，以确保其安全。
7. 签名和验证：作业人员需要签名确认，并由相关主管人员对其进行验证和批准。
这是确保作业人员符合要求，并具备进行受限空间作业的资格和能力。
三、个人观点和理解受限空间安全作业证填写范本的设计和使用对于确保受限空间作业人员的安全至关重要。
进入受限空间许可证填写模板
进入受限空间作业许可管理流程
属地应对每个装置或
作业区域进行辨识，确定
受限空间数量、位置，建
立受限空间清单并根据
作业环境、工艺设备变更
等情况不断更新。
针对辨
识出的每个受限空间预
先制定安全工作方案，每
年应对所有安全工作方
案进行评审。
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备注：
各级进入受限空间作业许可证批准人要求
1、一级进入受限空间作业许可证，由二级单位业务主管部门（副科级以上领导）审查并将《安全工作方案》报公司业务主管部门审批，二级单位专业主管领导（副总师以上领导）现场检查后批准，公司安全监督中心现场监督。
2、二级进入受限空间作业许可证由作业单位向所在属地管理单位提出申请，由单位业务管部门（负责人）审查，专业主管领导（副科级以上领导）批准。
3、三级进入受限空间作业许可证由作业单位向所在属地单位提出申请，由其负责人或授权人批准。
4、谁批票谁关闭。
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港华燃气有限空间作业许可证填写
港华燃气有限空间作业许可证填写摘要：一、港华燃气有限空间作业许可证概述1.有限空间作业许可证的定义2.港华燃气有限空间作业许可证的作用二、港华燃气有限空间作业许可证的填写要求1.填写人员的基本信息2.填写作业的基本信息3.安全措施及注意事项4.应急预案三、港华燃气有限空间作业许可证的审核与颁发1.审核流程2.颁发条件3.许可证的有效期四、港华燃气有限空间作业许可证的遵守与监管1.作业人员的责任与义务2.港华燃气的监管职责3.违反规定的处理措施正文：港华燃气有限空间作业许可证是针对有限空间作业的一种管理措施，旨在确保作业安全、预防事故发生。
在填写港华燃气有限空间作业许可证时，需要遵循一定的规范和要求，以确保许可证的合法性和有效性。
首先，在填写港华燃气有限空间作业许可证时，应详细提供填写人员的基本信息，包括姓名、工号、所属部门等。
此外，还需填写作业的基本信息，如作业地点、作业时间、作业内容等。
这些信息有助于港华燃气了解作业的具体情况，为许可证的审核和颁发提供依据。
其次，在填写港华燃气有限空间作业许可证时，应认真评估作业风险，制定相应的安全措施及注意事项。
这包括但不限于作业现场的安全防护设施、个人防护装备、紧急救援通道等。
同时，还需提前制定应急预案，以应对可能发生的突发事件，确保作业安全顺利进行。
在填写完毕后，港华燃气有限空间作业许可证需经过审核和颁发。
审核流程包括对填写内容的核实、现场勘查等环节。
只有当所有信息准确无误、安全措施完备时，方可颁发许可证。
此外，请注意，港华燃气有限空间作业许可证具有一定的有效期，过期后需重新申请。
在港华燃气有限空间作业许可证生效期间，作业人员需严格遵守规定，切实履行自己的责任与义务。
港华燃气作为管理部门，需对作业过程进行严格监管，确保作业安全。
若发现违反规定的行为，将依据相关规定进行处理。
总之，港华燃气有限空间作业许可证填写、审核和遵守是保障有限空间作业安全的重要环节。
港华燃气有限空间作业许可证填写
港华燃气有限空间作业许可证填写
（最新版）
目录
1.港华燃气有限空间作业许可证的重要性
2.填写许可证的基本要求和流程
3.注意事项和常见问题
正文
港华燃气有限空间作业许可证填写
一、港华燃气有限空间作业许可证的重要性
在港华燃气有限公司，有限空间作业许可证对于保证工作人员的安全和顺利完成任务具有至关重要的作用。
有限空间作业环境相对封闭，可能存在有毒气体、缺氧等危险因素，因此，在进行此类作业前，必须按照相关规定办理许可证。
二、填写许可证的基本要求和流程
1.基本要求
（1）申请人需具备相应的资质证书，如安全生产培训证书等。
（2）申请单位需具备相应的安全生产条件，如设备完好、安全防护设施齐全等。
2.填写流程
（1）下载并填写《港华燃气有限空间作业许可证申请表》。
（2）提交申请表及相关资质证书、安全生产条件证明材料至安监部门进行审核。
（3）审核通过后，领取许可证。
三、注意事项和常见问题
1.注意事项
（1）认真阅读申请表上的各项要求，确保填写完整、准确。
（2）在填写过程中，如遇到不确定的内容，应向相关部门咨询，避免因错误填写导致审核不通过。
2.常见问题
（1）如何获取《港华燃气有限空间作业许可证申请表》？
答：可通过公司内部网站或向安监部门咨询获取。
（2）申请表提交后，多长时间可以领取许可证？
答：一般情况下，审核时间为 3 个工作日，具体时间以实际情况为准。
总之，在港华燃气有限公司进行有限空间作业前，务必按照规定办理许可证，确保工作人员的安全。
同时，熟悉填写许可证的基本要求和流程，以便顺利完成申请。
2022年新版《有限空间作业许可证填写规范》
〇
2 照明电压不符合要求
有限空间移动照明电压应小于等于24V，在潮湿容器、狭小容
〇
器内作业电压应小于等于12V
3 引燃可燃物
使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具
〇
4 存在有毒有害物质
佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下
〇
防毒面具
作 5 高处作业易发生坠落
搭设安全梯或安全平台
〇
业
使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应
隔断、上游设备执行能源隔离、上牌挂锁
进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%； 检测人：本人填
监测时间： 月 日 时 分（按实际填写，需早于作业时 写
间30分钟）
监护人：本人填
生 3 缺氧窒息或富氧中毒 产 风 险 4 带有转动部件设备伤害
氧含量： 硫化氢： CO： 氨气： 停止作业超过30分钟必须重新进行气体检测：月 日 时 分 氧含量： 硫化氢： CO： 氨气：（中午休息再作业必 须重新进行检测，并填写）
作业内容
例立磨内更换护板或篦冷机更换壁板，写清楚作业的具体工作内容
风险辨识
风险削减措施
氧含量确不认（再〇此/×区）间内严禁
1 作业部位内有可燃、有毒物料
用蒸汽、氮气或水彻底处理干净；可燃、有毒气体分析合格作业，查明〇原因，再检测合
2 作业部位内危险物料串入
将作业部位与可燃、有毒、窒息、腐蚀物料管道连接处用盲格板后方可作〇业
〇
风 6 电气作业危害 险
配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上， 同时保证金属容器接地可靠
7 发生突发事件遗漏作业人员
每次作业前后清点人数
受限空间安全作业证及填写说明书
受限空间安全作业证进入受限空间安全作业证填写说明1.受限所属单位——设备所在单位2.作业单位——进入受限空间施工单位；申请人——作业单位现场负责人；3.受限空间名称——设备名称；4.作业内容——需进行什么样的检维修作业；5.原有介质名称——原设施内流动或储存的物质；6.主要危险因素——指容器内有毒介质中的危险因素；7. 监护人——车间和作业单位双方派监护人，谁监护就填谁；8. 作业人——有几个人就填写几个人，不允许用“××等”代替，不够填写时可另加附页；9.填写人——车间工艺员、设备员；10.作业时间——填写何时开工的，精确到分钟、预计完工时间，精确到分钟；11.涉及的其他特殊作业——进入受限空间作业涉及动火、临时用电、高处等作业时，应办理相应的安全作业证，并填写相应的安全作业证编号。
12.采样分析数据内容——由车间安全员或车间负责人为安全管理部化验室分析人员指定取样点。
由安全管理部化验室分析人员进行采样分析，并将分析结果填写在安全作业证上，同时将分析报告粘贴在安全作业证上；13.危害识别——进入受限空间作业必须进行危害识别。
危害识别由车间工艺员或安全员牵头填写。
由车间安全员或工艺员和施工作业现场负责人对提出的措施进行确认签名；14.主要安全措施：⑴作业前对进入受限空间危险性进行分析——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑵所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑶设备经过置换、吹扫、蒸煮——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑷设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑸相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑹检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具——车间或产权单位和施工单位（车间工艺员、安全员或值长和施工作业单位现场负责人）双方共同确认签名；⑺检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑻盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑼作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑽作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）——检维修或施工作业单位现场负责人和监护人确认签名；⑾其他补充措施——如有需要补充的措施，措施编制人和确认人不能是同一人，没有就不需要填写；⑿进行受限空间安全作业证中主要安全措施的11子项都必须进行确认15. 设备所在单位负责人意见——车间负责人(正、副主任)；16. 审批单位意见——进入一级、特级动火设备由主体单位安全管理部门审核，分管安全公司（厂）领导签发；其余由车间正、副主任签发；17. 完工验收——由该车间安全员及以上或值长和施工单位现场安全负责人签名验收；18. “进入受限空间安全作业证”一式三联，第一联由作业负责人持有，第二联由监护人持有，第三联存放在车间安全员处。
有限空间作业许可证及其填写说明0126
有限空间安全作业证申请单位 作业单位申请人作业人或作业负责人作业级别特级、一级作业证编号WX-SX-2016-001或GJ-SX-2016-001 受限空间所在单位XX 车间受限空间名称XX 车间1#罐 原有介质名称料液作业内容 对储罐内衬进行防腐作业时间 自2016年3月 20日8时30分始至 2016年3月20日16时30分止 作业单位现场负责人 王xx 监护人员姓名张xx工 种作业人员姓名 作业人1、作业人2涉及的其它特殊作业临时用电、动火作业安全教育人xxx分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量 时间 部位 分析人 分析数据危害辨识 中毒和窒息、触电序号 安全措施选项 确认人1 对进入受限空间危险性进行分析√ 车间负责人或安全员2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 √3 设备经过置换、吹扫、蒸煮√4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧√5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 √6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 √ 作业单位现场负责人7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物√8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量√9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 √ 10 作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/） √11其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空编制人：车间安全员或主任√作业现场负责人申请单位意见同意设备（工程）部门意见同意签字：申请单位负责人年 月 日 时 分签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分生产（技术）部门意见同意签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分安全管理部门意见同意签字：安全负责人 年 月 日 时 分审批人意见签字： 年 月 日 时 分作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分 完工验收完工时间：2016年5月13日16时20分动火所在单位签字：所在单位负责人动火单位：签字：作业负责人受限空间作业： 不超过24小时受限空间等级分为（两级）：特殊受限空间作业 一级受限空间作业部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号受限空间作业：进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
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有限空间安全作业证
申请单位 作业单位
申请人
作业人或作业
负责人
作业级别
特级、一级
作业证编号
WX-SX-2016-001或
GJ-SX-2016-001 受限空间所在单位
XX 车间
受限空间名称
XX 车间1#罐 原有介质名称
料液
作业内容 对储罐内衬进行防腐
作业时间 自2016年3月 20日8时30分始至 2016年3月20日16时30分止 作业单位现场负责人 王xx 监护人员姓名
张xx
工 种
作业人员姓名 作业人1、作业人2
涉及的其它特殊作业
临时用电、动火作业
安全教育人
xxx
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量 时间 部位 分析人 分析数据
危害辨识 中毒和窒息、触电
序号 安全措施
选项 确认人
1 对进入受限空间危险性进行分析
√ 车间负责人或安
全员
2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 √
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
√
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或
富氧空气的方法补充氧
√
5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 √
6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 √ 作业单位现场负
责人
7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
√
8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
√
9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 √ 10 作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/） √
11
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空
编制人：车间安全员或主任
√
作业现场负责人
申请单位意见
同意
设备（工程）部门意见
同意
签字：申请单位负责人年 月 日 时 分
签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
同意
签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
同意
签字：安全负责人 年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分 完工验收
完工时间：2016年5月13日16时20分
动火所在单位
签字：所在单位负责人
动火单位：
签字：作业负责人
受限空间作业： 不超过24小时
受限空间等级分为（两级）：
特殊受限空间作业 一级受限空间作业
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
受限空间作业：
进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
（山东省79号令）
动火分析与动火作业时间间隔≤30min ，＞30min 后，重新分析。
一级受限空间作业过程中每2h 分析一次，特殊受限空间作业随时监测。
安全交底和风险告知确认卡
作业单位XX建设有限公司/维修车间项目负责人
所在车间安
全员或主任作业内容XX车间1#罐内衬进行防腐处理
作业时间2016年5月13日8时30分至5月13日16时30分
作业人员：作业人1、作业人2
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。
作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：
xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%，氧含量20.4%。
作业风险：
中毒和窒息
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。
应急措施：
发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。
其他注意事项：
照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。
企业负责人签字：
由作业申请单位填写，由作业所在车间
负责人签字。
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：张XX
时间：2016年5月13日。