急性阑尾炎完整病历 男性
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
急性阑尾炎电子病历模板
入院记录姓名：张明亮出生地：河北省蔚县下宫村乡下宫村村性别：男现住址：河北省蔚县下宫村乡下宫村村年龄：28岁入院时间：2017-03-17 08:30婚姻：已婚记录时间：2017-03-17 08:30民族：汉族病史叙述者：病人及家属职业：农民可靠程度可靠主诉：因“转移性右下腹痛3天”入院。
现病史：患者自述缘于本月3天前下午5时许，无明显诱因出现上腹部闷胀不适,继之出现疼痛,呈阵发性加剧伴恶心，但无呕吐,无畏寒、发热，无腹泻。
在家予以口服“西药”（欠详）效果欠佳，于次日上午7时，腹痛转移至右下腹，而来我院就诊。
门诊拟“急性阑尾炎”收入住院。
自发病以来情况：患者自发病以来，精神差，进食差，无大小便失禁，体重无明显减轻。
目前未愈疾病：无。
既往史：患者既往体健。
否认高血压及糖尿病，否认有肝炎等传染病病史，否认职业病史、地方病史，否认药物过敏史，否认中毒史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒及其他不良嗜好。
无性病冶游史。
家族史：家族中无遗传病、传染病史。
无肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病等家族病史。
体格检查T：36.1℃P：69次/分R：20次/分BP：120/86mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，言语流利，智力正常，自主体位，痛苦面容，体检合作，对答切题。
全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，皮肤温暖，弹性正常，无水肿，无皮疹，无瘀点，无紫癜，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中。
咽充血，扁桃体不大。
颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，呼吸动度一致，无增强或减弱，触觉语颤均等，无增强及减弱。
两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
急性阑尾炎完整病历男性
入院记录主诉：转移性右下腹痛三天。
现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。
发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳，今来我院就诊。
目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。
，务农，生活规律，不嗜烟酒。
家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。
...体格检查T 36.8 ℃P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHg(kPa)发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，正常大小。
双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，无强直，无颈静脉怒张。
气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双乳对称，未及肿块。
肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。
心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部情况详见专科情况。
肛门直肠、外生殖器未见异常。
脊柱及四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为着。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
阑尾炎的病历
阑尾炎的病历
年龄：35岁
性别：男性
主诉：腹痛，发热，呕吐
现病史：患者于3天前出现持续性右下腹痛，疼痛逐渐加重，伴有发热，体温最高达到38.5摄氏度。
患者还出现了呕吐，
精神萎靡，食欲不振等症状。
就诊前未曾服用任何药物或接受任何治疗。
既往病史：无药物过敏史，无手术史。
无慢性疾病史。
过去体检未见异常。
家族史：无传染病、肿瘤或遗传疾病家族史。
体格检查：
一般情况：患者表情痛苦，疲惫不堪，略有脱水表现。
神经系统：头晕、乏力，但无任何神经系统异常体征。
腹部：轻度压痛，适度反跳痛在右下腹区，但无明显肌紧张，无球状腹。
实验室检查：
血常规：白细胞计数增高（14.5×10^9/L），中性粒细胞增多（82%）。
腹部B超：右下腹盆腔区可见一较明显的阑尾附近回声增强，可见积液。
诊断：急性阑尾炎
治疗方案：
1. 休息：患者需要卧床休息，减轻腹部压力，促进炎症恢复。
2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素，如头孢噻肟、甲硝唑等，以治疗感染。
3. 手术：化脓性阑尾炎需要手术治疗，可选择开放手术或腹腔镜手术，以切除炎症的阑尾。
4. 术后护理：根据手术情况，进行术后护理，包括药物治疗和伤口护理等，预防感染和促进伤口愈合。
预后：大多数患者经过适当的治疗可以康复。
但如未及时治疗，阑尾可能破裂造成更严重的并发症，如腹膜炎。
随访：患者需要定期复诊，观察疼痛是否缓解，有无并发症等。
如症状加重或出现新的并发症，需要及时就医。
急性阑尾炎住院病历
主诉: 转移性右下腹疼痛2天现病史:患者于2天前无明显诱因下出现脐周疼痛，疼痛呈持续性闷痛，伴恶心呕吐，无伴腹泻，有发热无畏寒，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无咳嗽咯痰，现来我院就诊，急诊B超检查提示：右下腹肠管异常回声改变（性质待定），提示急性阑尾炎可能性大。
遂拟“急性阑尾炎”收入我科进一步诊治，患者起病以来，精神胃纳一般，睡眠尚可，大小二便正常，近期体重无明显减轻。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术外伤史。
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
月经生育史: 132010-9-13，平素月经规则。
未婚未育。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。
0cm处，直径约2.。
0cm，未触及震颤，心界不大，心律不齐，HR100次/分，可闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹部详见专科情况。
肛门无异常。
脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科情况腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，全腹未触及包块，麦氏点压痛反跳痛明显，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹水征（-）。
外科阑尾炎病历word精品
首次病程记录2016-11-03 15：20陶继龙，男，20岁，因转移性右下腹痛1 天入院。
该患于1 天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。
自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T : 39.2C P : 88 次/分R: 18 次/分Bp : 120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞16.83X 109/L,中性粒细胞88.11%。
（本院门诊2016年11月03日）初步诊断:中医诊断:肠痈湿热内蕴西医诊断:急性阑尾炎中医辨病辨证依据 :综合四诊分析，本病属于中医“肠痈”范畴，证属“湿热内蕴”型。
患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴于肠间，发为本病。
阑尾手术病历范文合集
以下是阑尾手术病历范文合集：
患者基本信息：患者男性，35岁，因右下腹疼痛就诊，经检查确诊为急性阑尾炎，拟行急诊阑尾切除手术。
手术记录：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症。
手术采用右下腹切口，逐层切开腹壁，暴露阑尾。
阑尾长约7cm，直径约2cm，呈充血水肿状态，周围有少量脓性渗出物。
术中诊断为急性化脓性阑尾炎。
行阑尾切除手术，将阑尾标本送病理检查。
手术过程顺利，出血量少，未损伤周围组织脏器。
术后护理记录：术后患者转入病房，给予抗炎、补液、对症、支持治疗。
严密监测生命体征，观察切口情况及引流情况。
患者术后第1天排气排便，进食流质食物。
术后第3天切口拆线，愈合良好，无感染、出血等并发症发生。
病理报告：阑尾标本病理检查结果显示为急性化脓性阑尾炎，未见癌细胞。
出院小结：患者术后恢复良好，无并发症发生。
经医生评估后出院，出院时患者情况稳定，医嘱继续抗炎治疗3天，定期回院复查。
需要注意的是，病历的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则，并应由主治医生签名确认。
在书写病历时，应注意保护患者的隐私和个人信息，同时避免出现医学术语错误或遗漏。
阑尾炎门诊病历书写范文
阑尾炎门诊病历书写范文# 阑尾炎门诊病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
肚子疼，尤其是右下腹部，疼得就像有个小恶魔在里面捣鼓，从今天早上[具体时间]就开始了，一阵儿一阵儿的，越来越难受。
三、现病史。
患者今天早上毫无征兆地就感觉肚子不舒服，一开始是肚脐周围有点隐隐作痛，还以为是昨晚吃坏肚子了，没太在意。
结果没过多久，这疼痛就像搬家似的，慢慢挪到了右下腹部，而且越来越强烈，就像有人在那地方使劲儿揪着肉一样。
疼起来的时候啊，连腰都直不起来，走路都得慢慢挪，稍微动一下就疼得龇牙咧嘴的。
这期间也没拉肚，也不恶心、呕吐，就是单纯这个右下腹部疼得要命。
以前从来没有过这种情况，身体一直还算不错，就是偶尔感冒啥的。
四、既往史。
1. 既往身体还挺健康的，没得过啥大病，就小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
2. 没有做过什么手术，身体上也没有受过什么大的外伤。
3. 没有药物过敏史，平时生病吃点常见的药都没啥问题。
五、家族史。
家里人身体都还可以，没有那种遗传性的大病，像什么心脏病啊、糖尿病啊之类的，家族里都没人得。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点痛苦，眉头紧皱，走路一瘸一拐的进了诊室。
体温有点高，量了一下是38.5℃，就像身体里有个小火炉在烧。
2. 腹部检查。
视诊：右下腹部没有看到明显的肿块或者皮肤破损啥的，但是患者一直拿手捂着右下腹部，看起来那里就是疼痛的根源。
触诊：一按右下腹部，患者“哎呀”一声叫得可大声了，这里压痛特别明显，而且还有反跳痛，就好像那个地方特别敏感，稍微刺激一下就抗议得厉害。
麦氏点（阑尾点）压痛非常典型，感觉就像找到了疼痛的老巢一样。
其他腹部区域压痛不明显。
听诊：肠鸣音有点弱，就像肚子里的小乐队没什么精神，演奏得有气无力的，每分钟大概3 4次。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数升高，达到了15×10⁹/L（正常范围是(4 10)×10⁹/L），中性粒细胞比例也升高，占80%（正常范围是50% 70%），就像身体里的白细胞战士们都跑来右下腹部这个战场集合了。
阑尾炎病历模板
确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：转移性右下腹疼6 天现病史：6 天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：已婚。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：℃P：80 次/分R：20 次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。
双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。
肋间隙无增宽，语颤无增强。
心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。
右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。
脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。
四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。
膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。
阑尾炎病历模板范文
阑尾炎病历模板范文阑尾炎是一种常见的疾病，医生需要记录患者的病历以方便后续治疗和观察。
本文提供一份阑尾炎病历模板范文，供医生参考使用。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《阑尾炎病历模板范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《阑尾炎病历模板范文》篇1阑尾炎病历模板患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX 岁婚姻状况：已婚/未婚住址：XXX 联系电话：XXX就诊时间：XXXX 年 XX 月 XX 日主诉：转移性右下腹疼痛现病史：患者于 XX 天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断为阑尾炎，给予输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以阑尾炎收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查：T：XXX°C P：XXX 次/分 R：XXX 次/分 BP：XXX/XXX mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
心肺听诊未发现异常。
腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张。
辅助检查：血常规：XXX尿常规：XXX生化检查：XXX腹部 CT：XXX诊断：阑尾炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗；2. 进行手术治疗；3. 给予止痛、抗炎等对症治疗。
《阑尾炎病历模板范文》篇2阑尾炎病历模板入院记录姓名：张三性别：男年龄：25 岁职业：学生住址：某某市某某区某某街道入院日期：2023 年 2 月 18 日记录日期：2023 年 2 月 18 日婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人主诉：右下腹痛伴发热 3 天现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，疼痛时伴有发热、恶心、呕吐。
急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录
入院记录过敏史：无第次住院主诉：持续性腹痛伴恶心1 天余。
现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。
在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙” ，以“急性胃炎” 给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎）”。
急诊以“腹痛待查” 收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。
3 月来体重无明显下降。
既往史：数年前患“腰椎间盘突出” ，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。
否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。
未发现对食物及药物过敏史。
个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。
否认冶游史。
婚育史：无月经史。
25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1子1女，均体键。
家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。
体格检查体温：℃脉搏：64次/ 分呼吸：20 次/ 分血压：130 / 80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。
发育正常, 营养良好。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形, 双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm, 对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。
口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
外一科急性阑尾炎大病历
师宗县人民医院入院记录科别：病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：名族：婚姻状况：国籍：出生地：职业：入院时间：记录时间：病史陈述者：患者及其家属可靠程度：可靠主诉：转移性右下腹疼痛小时入院。
现病史：患者及其家属述其于小时前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。
疼痛为持续性，无放射及牵涉性，疼痛缓解。
无头晕、头痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，呕吐，无发酸、嗳气，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、脓血样便、便秘、里急后重感。
患者曾在外院就诊（具体不详），后感疼痛不缓解，为求进一步诊治，随来我院就诊，门诊以腹痛原因待查（急性阑尾炎？）收住我科。
患者病期精神、饮食、睡眠差，二便减少，体重无明显改变。
既往史：患者平素体健，否认“糖尿病”、“高血压”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
输血史：否认血液制品使用史。
个人史：出生于原籍，未曾到过疫区，否认不良嗜好，无放射性物质及有毒物质接触史，否认冶游史。
月经及婚育史：（男性患者否认月经史）家族史：否认家族性遗传病史，父母体格检查一般情况：T：P：R：BP：发育：正常营养：中等身长：体重：体位：被动意识：病容：急性痛苦皮肤：色泽：红润毛发：分布均匀温度：稍高出汗：少许瘢痕：无脱水：无弹性：良好水肿：无紫癜：无出血点：无感染：无皮疹：无淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头颅：眼：突眼眼脸角膜巩膜结合膜眼球运动眼球震颤骤合能力瞳孔：左mm右mm光反射视力：左右眼底耳：流脓听力乳突压痛鼻：通气排物畸形出血鼻窦压痛口：唇色疱疹粘膜齿齿齦舌扁桃体咽喉声音腮腺颈：软硬颈静脉颈动脉甲状腺气管位置肿块胸：形状畸形搏动扩张静脉乳房肺：视珍触诊：语颤叩诊肺下界听诊：心：视诊心尖搏动强度心尖搏动位置：在左→右第肋间锁骨中线内→外厘米触诊：猫喘震颤叩诊：心浊音界见图听诊：心：响度Ｐ2心率：心律杂音：心包摩擦音肋间锁骨中线距前正中线厘米血管：毛细血管搏动血管杂音抢击音腹：视诊：外形手术疤痕曲张静脉血流方向蠕动压痛触诊：软硬度肝：大小压痛边缘硬结脾：大小压痛边缘硬度肾：其它肿块叩诊：移动性浊音水波感震水音听诊：肠鸣音排物外生殖器：溃疡畸形疤痕指趾形状四肢：畸形关节压痛脊柱：畸形神经系：颅神经四肢肌力肌张力不自主支运动共济运动姿势与步态肌营养情况感觉腱反射Ｂabinski氏征Ｋernlg氏征Ｒombrrg氏征Ｌascegue氏征其它情况：检查者：年月日专科检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，未见出血点及疤痕。
最新急性阑尾炎大病历
姓名：出生地：性别：婚姻状况：年龄：入院时间：民族：记录时间：职业：病历陈述者：主诉：转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史：该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地。
婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。
家族史：否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。
签名：与患者关系：体格检查体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。
一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头部五官：颈部：胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。
肺脏：视诊:触诊：叩诊：精品文档听诊：心脏：视诊：心前区。
心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围 cm，剑下见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。
叩诊：心浊音界扩大。
听诊：心率次/分，节律。
杂音，心包摩擦音。
周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。
脉搏短绌，交替脉。
腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。
触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下 cm，右肋下 cm，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。
叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
完整病历-急性阑尾炎-大病历XX附属医院病历入院记录姓名：XXX籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁性别：女性婚姻：已婚民族：汉族职业：无单位：无联系人及XXX（夫妻）***********住院号：xxxxxxx入院时间：2018-10-01 18:00记录时间：2018-10-01 19:00主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周阵发性胀痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊。
门诊医师行血常规：XXX：15.2×109/L,N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无慢性病史，无传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
外科阑尾炎病历范文
外科阑尾炎病历范文英文回答：I had a recent experience with a patient who was diagnosed with appendicitis. The patient, a 28-year-old male, came to the emergency department complaining of severe abdominal pain that had started in the lower right quadrant and gradually worsened over the past 24 hours. Upon physical examination, I noticed that he had rebound tenderness in the right lower abdomen and an elevated temperature. These findings, along with the patient's symptoms, raised suspicion of appendicitis.I immediately ordered laboratory tests, including a complete blood count (CBC) and urinalysis, to rule out other possible causes of the patient's symptoms. The CBC showed an elevated white blood cell count, which further supported the diagnosis of appendicitis. A computed tomography (CT) scan was also performed, which revealed an inflamed appendix with signs of appendicitis.Based on these findings, I recommended that the patient undergo surgery to remove the inflamed appendix. Thepatient agreed to the procedure and was taken to the operating room. During the surgery, I observed that the appendix was swollen and had signs of infection. Icarefully removed the appendix using laparoscopictechniques to minimize scarring and promote faster recovery.Postoperatively, the patient was closely monitored for any signs of complications. He was started on antibioticsto prevent infection and was encouraged to ambulate and resume a normal diet as tolerated. The patient's pain was managed with analgesics, and he was discharged from the hospital after a few days of observation.The patient recovered well from the surgery and experienced resolution of his symptoms. He was advised to follow up with his primary care physician for further evaluation and to ensure complete recovery.中文回答：我最近与一位被诊断为阑尾炎的患者有过一次经历。
急性阑尾炎病程记录
2011年12月27日 09：40 首次病程记录赵启富、男、34岁，北安市人。
因右锁骨骨折术后1年于2011年12月27日09：24由门诊步入病室。
病例特点：1、青年男患，平素体健，1年前外伤致右锁骨骨折，无药物及食物过敏史。
2、1年前患者因外伤致右锁骨骨折，于当地医院行手术治疗，术后病情恢复良好，劳作自如，至今已术后1年，今为求取出钢板来我院。
3、查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。
4、辅检：血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。
初步诊断：右锁骨骨折术后诊断依据：1、右锁骨骨折术后1年2、右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常3、右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。
鉴别诊断：外伤及治疗史明确，无需鉴别诊疗计划：1、二级护理2、普食3、完善相关化验及检查4、如无手术禁忌症，拟行手术治疗/任志宇2011年12月27日 10：10 孟庆忠主任（副主任医师）查房孟庆忠副主任医师术前查房，询问病情并查体。
患者诉右锁骨骨折术后1年。
查体：体温 36.0℃脉搏 100 次/分呼吸 19 次/分血压 140/80 mmHg，一般状况良好，心肺无异常，右肩部外观形态正常，右锁骨表面可见一长约12cmS形瘢痕切口，愈合良好，右锁骨未触及异常活动，右肩部及上肢运动及感觉功能正常。
血分析：WBC 9.23x109/L NEU 5.37x109/L 血小板 180x109/L，尿分析：未见异常，心电图示：正常心电图，胸部透视未见异常，右肩部X线片：右锁骨骨折线消失，内固定物无异常。
阑尾炎大病历
科别: 普Ⅱ病室：普Ⅱ病房床号: +4 住院号:567681姓名: 陈志雄性别: 男年龄: 55 岁民族:汉族出生地: 十堰市婚姻状况：已婚工作单位：十堰市公安局单位电话: 无职业 : 公务员家庭住址：十堰市公安局家属楼电话: 138********联系人地址：十堰市公安局家属楼联系电话: 138******** 联系人：陈志雄入院日期:2008- 3-26 记录日期:2008-3 -26病史陈述者(姓名):陈志雄与患者关系: 本人主诉：右下腹痛三小时。
现病史：患者三小时前无明显诱因起腹痛,为右下腹阵发性胀痛,伴恶心,呕吐。
无发热无咳嗽、咳痰，无心悸胸闷气短，无腹泻、便血，无尿急、尿频、尿痛。
病后急来我院就诊，门诊以"急性阑尾炎 "收入院病后患者精神、食欲、睡眠、大小便无异常，体力体重无下降平素健康状况：一般疾病史：呼吸系统症状：无循环系统症状：无消化系统症状：无泌尿系统症状：无血液系统症状：无内分泌代谢症状：无神经精神症状：脑梗死病史，长期口服阿司匹林抗凝药物治疗，生殖系统症状：无运动系统症状：右侧肢体偏瘫传染病史：无其他:无预防接种史：不详手术外伤史：脑梗死手术史手术名称及时间：不详外伤：无输血史：无药物过敏史：无个人史：经常居留地方：十堰地方病地区居住史：无吸烟史：无饮酒史：无毒品接触史：无其他:无婚育史：男性结婚年龄21 岁配偶健康状况：良月经史：男性患者家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：已故死因：不详母：已故死因：不详其他：无特殊以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名：时间：2008-3 -26体格检查生命体征：T 37.0℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 145/90mmHg一般情况：发育：正常营养：中等表情：自如检查合作：是体型：正力型步态：正常体位：自动体位神志：清楚皮肤、粘膜：色泽：正常皮疹类型及分布：无皮下出血类型及分布：无水肿部位及程度：无肝掌：无蜘蛛痣：无淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头部：头发分布：正常其他：无特殊眼：突眼：无眼睑：无水肿结膜:无充血巩膜：无黄染角膜：透明瞳孔：等大等圆瞳孔对光反射：正常耳：外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无鼻：鼻翼扇动：无分泌物：无副鼻窦压痛：无口腔：唇：无发绀粘膜：光滑舌：伸舌居中扁桃体：无肿大咽：无充血齿：列齐颈部：颈项强直：无下颌距胸骨 0 横指颈动脉：搏动正常肝颈静脉回流征：阴性气管：正中甲状腺：正常血管杂音：无胸部：胸廓：正常乳房：正常胸骨叩痛：无肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：正常心：视诊：心尖搏动：正常心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心相对浊音界：正常听诊：心率：90次/分心律：整齐心音：正常杂音：无周围血管征及其他：无腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无手术疤痕：触诊：全腹柔软压痛：麦氏点（Mc Bruney点）反跳痛：麦氏点肝：肋下未及胆囊：无触痛 Murphy征：（-）脾：肋下未及腹部包块：未扪及其他：无特殊叩诊：肝浊音界：存在肝上界：右锁骨中线第五肋间移动性浊音：阴性腹水 0 度肾: 双肾区无叩击痛听诊：肠鸣音：减弱气过水声：无血管杂音：无直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常神经系统：正常专科情况（体检）：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，腹肌较紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛，麦氏点（Mc Bruney点）压痛明显,反跳痛（阳性），肠鸣音正常，结肠充气试验（Rovsing征）阴性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。
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入院记录主诉：转移性右下腹痛三天。
现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。
发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳，今来我院就诊。
目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。
，务农，生活规律，不嗜烟酒。
家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。
...
体格检查
T ℃ P 80次/分 R 18 次/分 BP 120/70 mmHg(kPa)
发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，正常大小。
双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，无强直，无颈静脉怒张。
气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双乳对称，未及肿块。
肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。
心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部情况详见专科情况。
肛门直肠、外生殖器未见异常。
脊柱及四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为着。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
结肠充气试验阳性。
实验室及器械检查
彩超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。
\ 入院诊断：急性化脓性阑尾炎
\ 医师签名： ****
病程记录
患者系******人。
因转移性右下腹痛三天入院。
入院诊断：急性阑尾炎。
一、本病例特点及诊断依据：
1、患者为老中青年男性，平素体健，既往无类似腹痛史。
2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。
无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。
发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详)，效果不佳。
3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为着。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
结肠充气试验（Rovsing征）阳性。
4、彩超：肝胆脾胰、双肾未见异常。
二、鉴别诊断：
1、上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史，疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断。
2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。
右下腹无明显压痛。
尿中查到多量红细胞。
彩超或X线可发现结石阴影。
3、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更。
4、胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛，高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。
三、治疗计划：积极术前准备，完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术。
手术记录
麻醉成功后，取平卧位，碘伏纱布块常规消毒术区，铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮。
打开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约7cm,直径约.，充血、肿胀、表
面覆有脓苔，腔内充满脓液。
术中诊断急性化脓性阑尾炎。
4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎，碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋。
查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，依次缝合切口各层。
术顺利，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房
术后记录
今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断：急性化脓性阑尾炎。
术中见阑尾长7cm,直径,充血、肿胀、表面覆脓苔,腔内充满脓液。
顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。
术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房。
予以抗感染、能量支持等治疗，密切观察患者生命体征，防止术后腹腔出血的发生。
****
2014-06-28***副主任医师查房
术后第一天，患者生命体征平稳，精神可，睡眠可。
无发热、咳嗽，无恶心、呕吐。
.诉切口处疼痛，能耐受。
查：切口处敷料包扎在位固定，无渗血渗液现象。
***副主任医师查房嘱：鼓励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动，防止肠粘连的发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。
当排气后可给予少量流质，如米汤，再逐渐增加流质的数量。
慢慢地过渡到半流质，如粥，大约5-7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了。
***/***
2014-06-29***主治医师查房
术后二天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻。
今日换药见切口无红肿及渗血渗液。
无缝线反应及皮下积血积液。
***主治医师查房嘱：病人在自觉要咳嗽时，最好能采取平卧位，同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙，以避免腹内的压力突然增大，伤口缝线崩裂。
*** / ***
2014-06-30
术后三天，患者精神好，食欲渐增，切口疼痛减轻，无发热、心悸、憋喘，无腹胀、恶心、呕吐。
双下肢无疼痛。
查：切口辅料包扎在位，无渗血渗液现象。
双下肢无肿胀。
鼓励床边活动，防止术后肠粘连。
手术后初期，因为不可能进行大量的运动，有可能会出现便秘的情况。
因此可以多吃一些水果，保持大便通畅。
2014-07-03
术后六天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻。
今日换药切口无红肿及渗血渗液。
无缝线反应及皮下积血积液。
双下肢无肿胀。
今日要求出院，劝说无效，予出院。
嘱: ①术后7天拆线。
②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒
畅.③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
④术后3个月内避免重体力劳动、性生活、不要喝酒。
因为恢复到术前状态通常要2-3个月。
出院记录
①患者为男性，平素体健，既往无类似腹痛史。
②三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧。
无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻，无脓血便，无里急后重。
发病后即在村卫生室治疗（具体不详），效不佳。
③专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。
右下腹肌紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为着。
未触及腹部包块。
肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
结肠充气试验（Rovsing征）阳性。
④彩超：肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常。
住院经过：入院后，完善相关检查，排除手术禁忌，于当日在腰麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾长7cm,直径约,充血、肿胀、表面覆脓苔。
顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋。
术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房。
予以抗炎、支持等治疗，患者切口疼痛渐减轻，食欲渐增，病情恢复顺利，今日要求出院，劝说无效，予以出院。
出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院
伤口愈合：Ⅲ／未拆线
患者精神好、食欲佳、大小便正常，无发热，切口无疼痛、红肿，无皮下积血积液现象，缝线未拆，腹部无明显压痛，双下肢无肿胀。
出院医嘱：①术后7天拆线。
②术后注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、保持心情舒畅.
③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
④术后3个月内避免重体力劳动、性交、喝酒，因为恢复到术前状态通常要2-3个月。
X光片号：-
CT号：-
MRI号：-
病理检验号：-
主治医师：*** 医师：****。