临床思维模式建立

第一章 诊断疾病的步骤
? 2．体格检查 ? 在病史采集的基础上，应对病人进行全面
、有序、重点、规范和正确的体格检查， 所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成 为诊断疾病的重要依据。体格检查结合病 史资料大约可解决半数以上的诊断问题。 在体格检查过程中要注意核实和补充病史 资料，因此，应边查边问，边查边想，使 获得的资料具有完整性和真实性。
?
? 三.进一步检查
? （1)重复B超 注意观察胆总管直径、腔内 有无结石.
? （2)内镜B超 观察胆总管有无结石及 胰腺情况.
? （3)腹部 检查肝、胆道和胰腺.
? 四.治疗原则 （1)开腹探查，胆囊切除术。或腹腔 镜探查，胆囊切除术.
? （2)注意检查胆总管（直径粗细、压 力、壁厚薄、有无结石)，必要时行经胆囊 管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆 道探查。
? 通过对各种临床资料的分析、评价和整理以后，医生应对 疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗效果 等有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。
第一章 诊断疾病的步骤
? (三)对疾病提出初步诊断 ? 在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，
结合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性 较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成 初步诊断。初步诊断带有主观臆断的成分，这是 由于在认识疾病的过程中，医生只发现了某些自 己认为特异的征象。由于受到病情发展的不充分 ，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等 影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限 制。这是导致临床思维方法片面、主观的重要原 因。因此，初步诊断只能为疾病进行必要的治疗 提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。
第一章 诊断疾病的步骤
? (二)分析、评价、整理资料
? 对实验室和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结果 结合起来进行分析、评价和整理，切不可单靠某项检查结 果诊断疾病。由于检查时机和技术因素等影响，一两次阴 性结果往往不足以排除疾病的存在。因此，在分析评价结 果时必须考虑：①假阴性和假阳性问题；②误差大小；③ 有无影响检查结果的因素；④结果与其他临床资料是否相 符，如何解释等。
? 查体：T 36.4℃，P 78次／分，R 24次／分，
l20／80.发育正常、营养中等，神清合作，皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常， 双乳未及肿块，心肺（一)，腹平坦，未见肠型 或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不 适、无明显压痛，未及肝、脾或包块、征（一)， 移动性浊音（一)，肠鸣音正常。 ? 辅助检查： 120， 4.7×10 9.。B超示，胆 囊7.0×2.7大小，囊内可见多个小强回声光团， 后方有声影，最大者直径约0.5.肝、胰、脾、双 肾大小形态正常。
第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方 法
பைடு நூலகம்
第一章 诊断疾病的步骤
? 诊断疾病的程序，应有四个步骤:①搜 集临床资料；②分析、评价、整理资 料；③提出初步诊断；④确立及修正 诊断(图6-1-1)
第一章 诊断疾病的步骤
? (一)搜集临床资料 ? 1．病史 ? 症状是病史的主体。症状的特点及其发生发展与
演变情况，对于形成诊断起重要作用。详尽而完 整的病史大约可解决近半数的诊断问题。但症状 不是疾病，医生应该透过症状这个主观感觉异常 的现象，结合医学知识和临床经验来认识和探索 客观存在的疾病特点。病史采集要全面系统、真 实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特 征。
第一章 诊断疾病的步骤
? 3．实验室及其他检查 ? 在获得病史和体格检查资料的基础上，选
择一些基本的必要的实验室检查和其他检 查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在 选择检查时应考虑①检查的意义；②检查 的时机；③检查的敏感性和特异性；④安 全性；⑤成本与效果分析等。
第一章 诊断疾病的步骤
? (二)分析、评价、整理资料 ? 对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获
第一章 诊断疾病的步骤
? (四)确立和修正诊断
? 认识常常不是一次就能完成的。初步诊断是否正确，也需要在 临床实践中验证。因此，提出初步诊断之后给予必要的治疗； 客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及选择一些必要 的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可 靠依据。临床上常常需要严密观察病情，随时发现问题，提出 问题，查阅文献资料解决问题，或是开展讨论等，这在一些疑 难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。
? 一、诊断及诊断依据： （一)诊断 1.胆囊结石
? 2.胆囊炎
? （二)诊断依据 （1)典型的进油腻饮食后急性发作病
史。 （2)间歇性右上腹隐痛不适，表 明有慢性刺激和炎症。 （3)腹部B超所 见。
? 二、鉴别诊断
? 由于对胆囊结石的认识和B超检查的广 泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应 分析是否合并其他病变。 （1)胆总管结石 （2)慢性胰腺炎 （3)胃十二指肠炎症或溃疡
? 诊断疾病不能撒大网。必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认 识疾病的程序不能遗漏，不能跨越，一般不容颠倒。在诊断疾 病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临床实践活动和 临床思维方法。
? 病例摘要1：女，49岁，因反复发作性右上腹痛 半年入院。 患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹 剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住 附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐 缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹 隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或 黄疸。 发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消 瘦，大便色黄、成形，1次／日，小便色清。 平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无 肝炎、结核史、无药物过敏史。
得的各种临床资料进行分析、评价和整理，是非 常重要但又常被忽视的一个环节。疾病表现是复 杂多样的，病人因受神经类型、性格特点、文化 素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响 ，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不 分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现 象。因此，医生必须对病史资料进行分析、评价 和整理，使病史具有真实性、系统性和完整性， 只有这样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依 据。