医学课件腹腔镜结肠手术技巧
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A：左输尿管；Fra Baidu bibliotek：直肠系膜
盆自主神经的相关解剖
腹下神经
腹下神经
骨盆自主神经
影响近端肠管血运的解剖性因素
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
沿此粘连带继续分离可见“黄白交界线” 即Toldt’s 线
位置及毗邻
沿着Toldt’s 线向头侧分离，并将结肠及其系膜向中线侧翻转, 即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘 连———Toldt’s 筋膜
在肾前筋膜后面可见左输尿管向尾侧走行
位置及毗邻
肠管或系膜的中线侧：Treitze 韧带；腹主动脉及分叉、 髂血管包括其筋膜；自主神经丛
近端肠管血运障碍
中低位直肠癌保留左结肠动脉
降结肠肿瘤保留左结肠动脉 直乙交界肿瘤保留直肠上动脉
中低位直肠癌
腹腔镜大肠癌根治手术操作指南
中华医学会北京分会外科专业委员会
腹腔镜乙状结肠切除术
适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术 的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除 术（Dixon手术）相似。
的水平走行 • 结肠带位于直肠壁正前方 • 因重力的作用，液体聚集在下方且液平面应为水平；游
离小肠袢也应聚集在下方
正立视野 1,2,3,4,5,6,7
持镜的要点
30度镜光学镜杆的光源代表视觉方向（右手）
转动光源就是在“转头”
视觉角度的瞬时 转换------符合视觉
习惯
12
系膜分离
注意分离层次 左右手配合协调 左手的作用更重要
肠管血供的特点
Sudeck点
Riolan弓
输尿管的走行
输尿管腹段上部的行 程靠近中线
防止损伤的措施：
输尿管的走行
输尿管腹段下部的行 输尿管腹段与腰大肌
程位于生殖血管内侧
腱膜的关系
A
B
： 输 尿 管 ： 腰 大 肌 腱 膜 A：生殖血管 B：输尿管
输尿管的走行
输尿管入盆段紧靠直肠系膜
腹腔镜腹会阴直肠癌切除术 （APR）
①适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门 的直肠中段癌患者。
②手术步骤与LAP相同。 ③会阴组手术同APR。
谢谢！
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
左结肠动脉缺如（发病率0.7%）
Riolan arch
Sudeck危险区
脾曲边缘血管弓缺如的病人处理肠系膜 下动脉后可能造成降结肠攀的缺血坏死
乙状结肠或降结肠癌手术中由于Sudeck 危险区的存在，分离处理左结肠动脉， 保留直肠上动脉主干
团队合作
术者：掌握腹腔镜技术、熟悉手术步骤、坚定信念克服困难、 沉着应对慎重决定；
助手：正确认识腹腔镜技术、了解手术步骤、发挥主观能动 性、操作小心切忌莽撞行事；
持镜手：认清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦尽甘来； 互相支撑、相互理解、共同战斗、共同进步
持镜的要点
熟悉手术步骤 了解术者的操作习惯 集中精力，配合默契
始终将术者的主操作器械置于视野的正中 克服抖动的毛病
持镜的要点
• 0 ° 镜与30°镜的差异 • 30°镜的使用特点
持镜的要点
正立画面的把持（左手）：符合一般情况下的视觉习惯
判断的标志 ：镜杆上标志点只能作为参考
• 肝前缘(或脏面)、子宫阔韧带、双侧直肠侧韧带在显示器 上应为水平
• 盆底：双侧髂血管、脐韧带（脐外侧韧带）对称走行 • 盆底：男性应为“佛龛影”，女性子宫体及其韧带特有
③于直肠前壁切开腹膜返折，在Denonvillier’s筋膜之间的间 隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分 离）。
④切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠 游离至肿瘤下方至少2cm。
⑤在肿瘤下方2cm 处切断直肠并闭合。在下腹作切口，塑料 袋保护切口，将肿瘤及乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。放 入钉砧座，重新建立气腹，经直肠行乙状结肠直肠端端吻合。
手术操作不当
处理结肠系膜时血管弓完整性受损
全结肠边缘动脉与结肠的距离：升结肠、横结肠 （5-10cm）；降结肠（2-5cm）；乙状结肠（512cm）
腔镜下处理肠系膜下血管主干后，过度向左侧 游离
体外操作时肠管、系膜被捻挫致迟发血栓形成 乙状结肠系膜与降结肠系膜融合，分离过程中
易损伤系膜血管
位置及毗邻
肠管的下后方：肾前筋膜和主动脉前筋膜均越过骶岬前缘, 进 入盆腔, 移行为直肠系膜后外侧的盆筋膜壁层; 同时, 筋膜层 内部的上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内的腹下神经
肠管血供的特点
肠系膜下动脉供血
直肠上动脉为终末支 分出左结肠动脉后，发出 若干乙状结肠支，吻合成多 级血管弓 边缘动脉距肠壁约5cm
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
①分离乙状结肠系膜，分离过程中应注意两侧输尿管 的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉静脉，清扫 血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉 及其伴行静脉。但可保留结肠左动脉，以避吻合口 血供不足产生吻合口瘘。
②沿直肠固有筋膜与盆筋膜的间隙锐性分离。
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
因为我们常常看不见左手（在视野之外）
很多层次可以经左手“拉出来” 1 2 3
血管淋巴的清扫
自血管根部剔除淋巴脂肪组织 沿着血管外膜清扫 可以打开血管外膜 注意能量刀头的安全使用 12
腹腔镜乙状结肠直肠癌手术的应用解剖
位置及毗邻
肠壁或系膜的外侧与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间存在固定的 粘连带
盆自主神经的相关解剖
腹下神经
腹下神经
骨盆自主神经
影响近端肠管血运的解剖性因素
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
沿此粘连带继续分离可见“黄白交界线” 即Toldt’s 线
位置及毗邻
沿着Toldt’s 线向头侧分离，并将结肠及其系膜向中线侧翻转, 即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘 连———Toldt’s 筋膜
在肾前筋膜后面可见左输尿管向尾侧走行
位置及毗邻
肠管或系膜的中线侧：Treitze 韧带；腹主动脉及分叉、 髂血管包括其筋膜；自主神经丛
近端肠管血运障碍
中低位直肠癌保留左结肠动脉
降结肠肿瘤保留左结肠动脉 直乙交界肿瘤保留直肠上动脉
中低位直肠癌
腹腔镜大肠癌根治手术操作指南
中华医学会北京分会外科专业委员会
腹腔镜乙状结肠切除术
适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术 的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除 术（Dixon手术）相似。
的水平走行 • 结肠带位于直肠壁正前方 • 因重力的作用，液体聚集在下方且液平面应为水平；游
离小肠袢也应聚集在下方
正立视野 1,2,3,4,5,6,7
持镜的要点
30度镜光学镜杆的光源代表视觉方向（右手）
转动光源就是在“转头”
视觉角度的瞬时 转换------符合视觉
习惯
12
系膜分离
注意分离层次 左右手配合协调 左手的作用更重要
肠管血供的特点
Sudeck点
Riolan弓
输尿管的走行
输尿管腹段上部的行 程靠近中线
防止损伤的措施：
输尿管的走行
输尿管腹段下部的行 输尿管腹段与腰大肌
程位于生殖血管内侧
腱膜的关系
A
B
： 输 尿 管 ： 腰 大 肌 腱 膜 A：生殖血管 B：输尿管
输尿管的走行
输尿管入盆段紧靠直肠系膜
腹腔镜腹会阴直肠癌切除术 （APR）
①适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门 的直肠中段癌患者。
②手术步骤与LAP相同。 ③会阴组手术同APR。
谢谢！
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
左结肠动脉缺如（发病率0.7%）
Riolan arch
Sudeck危险区
脾曲边缘血管弓缺如的病人处理肠系膜 下动脉后可能造成降结肠攀的缺血坏死
乙状结肠或降结肠癌手术中由于Sudeck 危险区的存在，分离处理左结肠动脉， 保留直肠上动脉主干
团队合作
术者：掌握腹腔镜技术、熟悉手术步骤、坚定信念克服困难、 沉着应对慎重决定；
助手：正确认识腹腔镜技术、了解手术步骤、发挥主观能动 性、操作小心切忌莽撞行事；
持镜手：认清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦尽甘来； 互相支撑、相互理解、共同战斗、共同进步
持镜的要点
熟悉手术步骤 了解术者的操作习惯 集中精力，配合默契
始终将术者的主操作器械置于视野的正中 克服抖动的毛病
持镜的要点
• 0 ° 镜与30°镜的差异 • 30°镜的使用特点
持镜的要点
正立画面的把持（左手）：符合一般情况下的视觉习惯
判断的标志 ：镜杆上标志点只能作为参考
• 肝前缘(或脏面)、子宫阔韧带、双侧直肠侧韧带在显示器 上应为水平
• 盆底：双侧髂血管、脐韧带（脐外侧韧带）对称走行 • 盆底：男性应为“佛龛影”，女性子宫体及其韧带特有
③于直肠前壁切开腹膜返折，在Denonvillier’s筋膜之间的间 隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分 离）。
④切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠 游离至肿瘤下方至少2cm。
⑤在肿瘤下方2cm 处切断直肠并闭合。在下腹作切口，塑料 袋保护切口，将肿瘤及乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。放 入钉砧座，重新建立气腹，经直肠行乙状结肠直肠端端吻合。
手术操作不当
处理结肠系膜时血管弓完整性受损
全结肠边缘动脉与结肠的距离：升结肠、横结肠 （5-10cm）；降结肠（2-5cm）；乙状结肠（512cm）
腔镜下处理肠系膜下血管主干后，过度向左侧 游离
体外操作时肠管、系膜被捻挫致迟发血栓形成 乙状结肠系膜与降结肠系膜融合，分离过程中
易损伤系膜血管
位置及毗邻
肠管的下后方：肾前筋膜和主动脉前筋膜均越过骶岬前缘, 进 入盆腔, 移行为直肠系膜后外侧的盆筋膜壁层; 同时, 筋膜层 内部的上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内的腹下神经
肠管血供的特点
肠系膜下动脉供血
直肠上动脉为终末支 分出左结肠动脉后，发出 若干乙状结肠支，吻合成多 级血管弓 边缘动脉距肠壁约5cm
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
①分离乙状结肠系膜，分离过程中应注意两侧输尿管 的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉静脉，清扫 血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉 及其伴行静脉。但可保留结肠左动脉，以避吻合口 血供不足产生吻合口瘘。
②沿直肠固有筋膜与盆筋膜的间隙锐性分离。
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
因为我们常常看不见左手（在视野之外）
很多层次可以经左手“拉出来” 1 2 3
血管淋巴的清扫
自血管根部剔除淋巴脂肪组织 沿着血管外膜清扫 可以打开血管外膜 注意能量刀头的安全使用 12
腹腔镜乙状结肠直肠癌手术的应用解剖
位置及毗邻
肠壁或系膜的外侧与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间存在固定的 粘连带