医学课件腹腔镜结肠手术技巧
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腹腔镜全结肠切除术PPT课件
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24
腹腔探查
常规全腹腔探查，目的是了解腹内脏器情况，明确结 肠疾病性质、程度和范围；
若为肿瘤应注意有无明显转移、肿瘤部位浆膜是否受 侵以及有无腹腔种植等。
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25
全结肠直肠的游离
逆时针：
乙状结肠、直肠－ 降结肠－ 横结肠－ 升结肠、盲肠
顺时针：
与上相反 直肠-左半-右半-横结肠会师
突变； 患HNPCC的人一生中患结直肠癌的可能性约为80 ％，平均诊断年龄
约45岁； 其他癌症(如子宫内膜癌、胃癌)的遗传易感性； 患子宫内膜癌的可能性约为20％～60％，平均诊断年龄约46-62岁。
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17
结肠直肠多原发肿瘤:发病率占原发结直肠癌的 1.2％～ 12.4％；
诊断：肠镜+病理，漏诊率较高。
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21
Trocar位置
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22
病人体位
取改良的截石位，双腿置于架上，外伸并适当放平； 髋部和膝部最大弯曲15 度以方便腹腔镜设备的操作； 必须强调大腿应低于腹壁，这样不会干扰设备的使用； 体位变化。
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23
术中体位变化
根据手术进程调整头低足高 左半及脾曲：左高右低 右半及肝曲：右高左低
(laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc.1991
1(3):144-50.
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3
经过LC、阑尾以及一系列动物实验后，启动腔镜结直肠 手术
年龄43岁---88岁（平均年龄57岁）20例
右半结肠切除 乙状结肠切除
Dixon
9
8
1
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腹腔镜根治性(扩大)左半结肠切除术 ppt课件
13
裁剪降结肠系膜时要靠近肠系膜下 静脉，注意保护降结肠边缘血管。
保护降结肠边缘血管
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
继续沿胰腺下缘剪开横结肠系膜进入小网膜囊， 看见胃后壁。
15
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
向右侧将横结肠系膜沿胰体表面剪开至胰颈下缘， 暴露中结肠动静脉根部及分支，夹闭、切断中结 肠血管左支。若行扩 大根治术，则于根部 夹闭、切断中结肠血 管。
8
扩展Toldt间隙时的正确层面
9
3.显露肠系膜下神经丛
在两侧髂总动脉夹角处，可见肾前筋膜覆盖的 灰白色上腹下神经 丛，沿其表面自尾 侧向头侧分离达肠 系膜下动脉根部， 即为肠系膜下神经 丛。
10
4.处理肠系膜下动脉
显露肠系膜下神经丛后，在其包绕该动脉远心端 骨骼化分离肠系膜 下动脉，夹闭切断， 清扫周围淋巴结。
腹腔镜根治性 （扩大）左半结肠切除术
适应症和禁忌症
适应症：结肠脾曲、降结肠及乙状结肠癌。 禁忌症：1.肿瘤直径>6cm或周围组织广泛浸润；
2.急诊手术，如梗阻、穿孔等； 3.腹腔严重粘连； 4.重度肥胖； 5.全身情况不佳及不能耐受手术者。
2
手术切除范围
3
手术步骤
一、左半结肠内侧游离 二、左半结肠的后外侧游离
24
结肠脾曲游离
若肿瘤位于降乙交界处或乙状结肠上段，多数无 需游离结肠脾曲即可满足根治性切除及安全吻合 的需要。
若肿瘤位于降结肠或结肠脾曲，则需要游离结肠 脾曲，此时主刀与助手配合张紧胃结肠韧带。
若行扩大左半结肠切除，则于胃大弯侧血管弓内 游离，离断所有胃网膜左血管分支，直至根部切 断胃网膜左血管并切断脾结肠韧带，完全游离结 肠脾曲。
裁剪降结肠系膜时要靠近肠系膜下 静脉，注意保护降结肠边缘血管。
保护降结肠边缘血管
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
继续沿胰腺下缘剪开横结肠系膜进入小网膜囊， 看见胃后壁。
15
7.切开横结肠系膜处理中结肠血管
向右侧将横结肠系膜沿胰体表面剪开至胰颈下缘， 暴露中结肠动静脉根部及分支，夹闭、切断中结 肠血管左支。若行扩 大根治术，则于根部 夹闭、切断中结肠血 管。
8
扩展Toldt间隙时的正确层面
9
3.显露肠系膜下神经丛
在两侧髂总动脉夹角处，可见肾前筋膜覆盖的 灰白色上腹下神经 丛，沿其表面自尾 侧向头侧分离达肠 系膜下动脉根部， 即为肠系膜下神经 丛。
10
4.处理肠系膜下动脉
显露肠系膜下神经丛后，在其包绕该动脉远心端 骨骼化分离肠系膜 下动脉，夹闭切断， 清扫周围淋巴结。
腹腔镜根治性 （扩大）左半结肠切除术
适应症和禁忌症
适应症：结肠脾曲、降结肠及乙状结肠癌。 禁忌症：1.肿瘤直径>6cm或周围组织广泛浸润；
2.急诊手术，如梗阻、穿孔等； 3.腹腔严重粘连； 4.重度肥胖； 5.全身情况不佳及不能耐受手术者。
2
手术切除范围
3
手术步骤
一、左半结肠内侧游离 二、左半结肠的后外侧游离
24
结肠脾曲游离
若肿瘤位于降乙交界处或乙状结肠上段，多数无 需游离结肠脾曲即可满足根治性切除及安全吻合 的需要。
若肿瘤位于降结肠或结肠脾曲，则需要游离结肠 脾曲，此时主刀与助手配合张紧胃结肠韧带。
若行扩大左半结肠切除，则于胃大弯侧血管弓内 游离，离断所有胃网膜左血管分支，直至根部切 断胃网膜左血管并切断脾结肠韧带，完全游离结 肠脾曲。
腹腔镜下右半结肠癌根治术ppt课件
实用文档
提出术中护理问题
• 病人安全问题—防跌，防压疮 • 术中心率失常—备急救药箱 • 再次手术腹腔粘连—备中转开腹器械 • 有植入物—术中电刀安全使用 • 术前贫血—输血，注意术中出血量
实用文档
实用文档
术中巡回配合要点
• 根据手术方式及主刀情况 ➢手术台下用物的准备：手术床、需用仪器 ➢仪器放置位置及依据 ➢病人术中体位的安置及护理 ➢静脉输液的护理 ➢所需仪器的正确操作
• 术前访视 ➢床边访视 ➢电子病历 ➢术前宣教：脐孔的清洁，手术过程的介绍、
交代注意事项等 • 最近的术前各项检查结果中HB7.8g，其他
基本正常，体重45公斤。 • 多次手术史，面对手术心绪稳定
实用文档
手术病人护理
• 评估病人 ➢老年体瘦病人 ➢心率失常病史 ➢腹部手术史 ➢骨折固定术后 ➢中度贫血
实用文档
正确使用气腹机 术中巡回配合
• 是否正常使用关系病人生命安全 • 腔镜手术中关注重点 • 关键要理解气腹机各参数含义 • 理解流量、进气量、腹腔实际压力之间的
关系
实用文档
气腹机的正确使用 术中巡回配合
• 开始先低流量充气，观察进气量与腹压是 否相符
• 确认气腹针在腹腔内，入气达0.2L后调高流 量，一般入量为2-3L时达满意气腹
实用文档
• 注意术中充气过程各参数的变化 • 气瓶供气术后停气后应放余气，记录瓶内
残气量，及时换气
实用文档
洗手护士手术配合（周培明）
• 详细介绍右半结肠及相邻组织的解剖结构， 术中易误伤的组织器官
• 手术步骤 • 展示术中所需用物并解释其用途 • 术中配合的要点 • 注意无瘤技术的应用
实用文档
实用文档
手术步骤
提出术中护理问题
• 病人安全问题—防跌，防压疮 • 术中心率失常—备急救药箱 • 再次手术腹腔粘连—备中转开腹器械 • 有植入物—术中电刀安全使用 • 术前贫血—输血，注意术中出血量
实用文档
实用文档
术中巡回配合要点
• 根据手术方式及主刀情况 ➢手术台下用物的准备：手术床、需用仪器 ➢仪器放置位置及依据 ➢病人术中体位的安置及护理 ➢静脉输液的护理 ➢所需仪器的正确操作
• 术前访视 ➢床边访视 ➢电子病历 ➢术前宣教：脐孔的清洁，手术过程的介绍、
交代注意事项等 • 最近的术前各项检查结果中HB7.8g，其他
基本正常，体重45公斤。 • 多次手术史，面对手术心绪稳定
实用文档
手术病人护理
• 评估病人 ➢老年体瘦病人 ➢心率失常病史 ➢腹部手术史 ➢骨折固定术后 ➢中度贫血
实用文档
正确使用气腹机 术中巡回配合
• 是否正常使用关系病人生命安全 • 腔镜手术中关注重点 • 关键要理解气腹机各参数含义 • 理解流量、进气量、腹腔实际压力之间的
关系
实用文档
气腹机的正确使用 术中巡回配合
• 开始先低流量充气，观察进气量与腹压是 否相符
• 确认气腹针在腹腔内，入气达0.2L后调高流 量，一般入量为2-3L时达满意气腹
实用文档
• 注意术中充气过程各参数的变化 • 气瓶供气术后停气后应放余气，记录瓶内
残气量，及时换气
实用文档
洗手护士手术配合（周培明）
• 详细介绍右半结肠及相邻组织的解剖结构， 术中易误伤的组织器官
• 手术步骤 • 展示术中所需用物并解释其用途 • 术中配合的要点 • 注意无瘤技术的应用
实用文档
实用文档
手术步骤
腹腔镜下横结肠癌根治术PPT课件
后，检查无活动性出血，清点器械敷料无误后逐
层关腹
20
护理问题
• 病人进入手术间需要核对的内容
入手术间后巡回护士认真查对科别、 床号、姓名、性别、年龄、诊断、手 术名称和手术部位（双侧器官时明确 左右测）术前用药，术中用药、麻醉 方法。手术前由巡回护士与手术医生 再次核对手术部位。
21
护理问题
• 腹腔镜手术为何要使用CO2建立气腹？
• 套管放置点
18
手术配合—洗手要点
• 1.和巡回护士于手术开始前共同清点器械敷 料
• 2.配合医生消毒铺巾 • 3.术中密切配合，熟练传递所需器械，物品 • 4.关腹前，关腹后准确清点器械敷料，确保
无遗留 • 5.做好手术标本交接
19
手术步骤
• 1.脐部1cm切口，安置10mmTrocar
• 2.肿瘤位于横结肠中部偏脾曲约3 ×2cm
1.二氧化碳不易燃易爆，不会因电凝器工作时迸出 的火花而带来危险的后果；
2.在血液和组织中有很高的溶解度（是氧气的10 倍），不易形成血管内气栓；
3.经腹膜吸收后很容易经肺排出，不良反应轻；
4.二氧化碳的制备和储存都较方便。
22
护理问题
• 一般气腹设定的压力是多少？
患者年龄较大,一般气腹压力控制在 1.33 kPa～1.60 kPa,从低流量逐渐调至 高流量,防止气腹压力过高引起高碳酸 血症和心律失常等并发症，保证患者 生命的安全。
• 手术室பைடு நூலகம்局
16
手术配合—巡回要点
1.建立静脉通路,配合麻醉师进行麻醉。 2.麻醉成功后,妥善摆放手术体位。 3.消毒铺巾，按手术需求及时调整患者
体位，术中密切观察病人生命体征， 发现异常及时报告麻醉师。 4.准确清点器械敷料，完善各类记录单。 5.手术结束，护送患者返回病房。
腹腔镜手术的基本操作技巧通用课件
阑尾切除手术病例
总结词
阑尾炎是常见的急腹症之一，通过腹腔 镜切除阑尾具有创伤小、疼痛轻、恢复 快的优点。
VS
详细描述
阑尾切除手术通常采用全身麻醉，患者取 仰卧位，手术医生在患者腹部的不同部位 做2-3个切口，插入腹腔镜和手术器械进 行操作。手术过程中需要仔细分离阑尾系 膜和动脉，避免损伤其他重要结构。术后 患者疼痛较轻，恢复较快，一般术后2-3 天即可出院。
识别解剖结构
在腹腔镜下识别并确认手 术区域的解剖结构。
使用分离器械
根据，进行组织分离和切割 。
控制出血
在分离和切割过程中，应 控制出血，保持手术视野 清晰。
缝合与止血
选择缝合方式
根据手术需要选择合适的 缝合方式，如连续缝合、 间断缝合等。
使用缝合器械
选择适当的缝合器械，如 持针器、打结器等，进行 缝合操作。
子宫肌瘤剔除手术病例
总结词
子宫肌瘤剔除手术是通过腹腔镜剔除子宫肌瘤的手术，具有创伤小、恢复快的优点。
详细描述
子宫肌瘤剔除手术通常采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，手术医生在患者腹部的不同部位做 3-4个切口，插入腹腔镜和手术器械进行操作。手术过程中需要仔细分离肌瘤组织，避免损伤子 宫壁和周围结构。术后患者恢复较快，一般术后2-3天即可出院。
穿刺相关并发症
穿刺相关并发症是指腹腔镜手术中穿刺器或手术 器械刺伤或损伤腹腔内器官、血管等组织器官。
穿刺相关并发症的预防和处理：在插入穿刺器或 手术器械时应保持稳定、准确，避免盲目操作； 如发生穿刺相关并发症，应立即停止操作，并根 据具体情况进行处理。
其他并发症
其他并发症包括感染、出血、皮下气肿等。
腹腔镜手术的优点与局限性
01
腹腔镜下乙状结肠癌根治术PPT课件
第1页/共8页
本项目所需设备、经费、人员及技术要求：
• 我科从2002年开始行腹腔镜胆囊切除术至今，已经开展腹腔镜手术2000余台，积累了丰富的腔镜操作经验。 加上走出去进修及学习，已经完全掌握了腹腔镜下乙状结肠癌根治术操作技术精华部分，但仍缺乏细节上 的经验问题，须在卢开刚主任带领下逐步完成并走上常规。
第5页/共8页
开展该项目的风险预警机制和损害处理预案
• 腹腔镜手术并发症少，但后果严重，仍可能出现穿孔，出血， 感染等并发症，特别是有可能导致猝死性空气栓塞。以及肿瘤 的腹腔种植，淋巴结清扫不完整，因此手术者必须掌握各种并 发症产生的原因，才能安全的进行腹腔镜手术。首先，严格掌 握手术适应症及禁忌症，不能因手术而手术。其次，立体式熟 悉解剖，杜绝损伤血管，输尿管等。再次，术中规范操作，动 作轻柔，每一步确认无误后方可进行下一步，杜绝手术的副损 伤。最后，就是做好医患沟通工作，毕竟腔镜下手术费用高， 须征得患者及家属同意后实施手术。
第2页/共8页
申请项目国内外的开展现状，开展项目的目的与意义
• 腹腔镜乙状结肠癌根治术从开展至今已经是一个成熟的术式。其具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快低等优 点得到广泛认可。我院是三级医院，必须开展此项目，为广大患者得到实惠。进一步实现社会效益。
第3页/共8页
该项目的适应症、禁忌症及疗效评价标准
可行性分析报告
• 自1991年Jacobs首次报道成功施行腹腔镜结肠切除术以来,腹 腔镜技术在结直肠外科逐渐开展,技术上被证明是可行的,并成为 结直肠良性疾病的首选术式。腹腔镜下直肠癌根治术因其过程 较为复杂、难度较大、需要进行肠管切除及肠管功能的重建,需 遵循肿瘤学无瘤原则及全直肠系膜切除，增加操作难度。我科 遵循学习曲线，先进行操作较简单的腹腔镜下乙状结肠癌根治 术，并选择病例上尽量为乙状结肠早期病例。
本项目所需设备、经费、人员及技术要求：
• 我科从2002年开始行腹腔镜胆囊切除术至今，已经开展腹腔镜手术2000余台，积累了丰富的腔镜操作经验。 加上走出去进修及学习，已经完全掌握了腹腔镜下乙状结肠癌根治术操作技术精华部分，但仍缺乏细节上 的经验问题，须在卢开刚主任带领下逐步完成并走上常规。
第5页/共8页
开展该项目的风险预警机制和损害处理预案
• 腹腔镜手术并发症少，但后果严重，仍可能出现穿孔，出血， 感染等并发症，特别是有可能导致猝死性空气栓塞。以及肿瘤 的腹腔种植，淋巴结清扫不完整，因此手术者必须掌握各种并 发症产生的原因，才能安全的进行腹腔镜手术。首先，严格掌 握手术适应症及禁忌症，不能因手术而手术。其次，立体式熟 悉解剖，杜绝损伤血管，输尿管等。再次，术中规范操作，动 作轻柔，每一步确认无误后方可进行下一步，杜绝手术的副损 伤。最后，就是做好医患沟通工作，毕竟腔镜下手术费用高， 须征得患者及家属同意后实施手术。
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申请项目国内外的开展现状，开展项目的目的与意义
• 腹腔镜乙状结肠癌根治术从开展至今已经是一个成熟的术式。其具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快低等优 点得到广泛认可。我院是三级医院，必须开展此项目，为广大患者得到实惠。进一步实现社会效益。
第3页/共8页
该项目的适应症、禁忌症及疗效评价标准
可行性分析报告
• 自1991年Jacobs首次报道成功施行腹腔镜结肠切除术以来,腹 腔镜技术在结直肠外科逐渐开展,技术上被证明是可行的,并成为 结直肠良性疾病的首选术式。腹腔镜下直肠癌根治术因其过程 较为复杂、难度较大、需要进行肠管切除及肠管功能的重建,需 遵循肿瘤学无瘤原则及全直肠系膜切除，增加操作难度。我科 遵循学习曲线，先进行操作较简单的腹腔镜下乙状结肠癌根治 术，并选择病例上尽量为乙状结肠早期病例。
(医学课件)腹腔镜下横结肠癌根治术手术配合及体会PPT幻灯片
游离结肠 • 使用闭合器切除肿瘤肠管，
使用荷包钳，管型吻合器 吻合结肠 • 确定吻合成功，闭合残端， 将结肠还纳回腹腔后，检 查无活动性出血，清点器 械敷料无误后逐层关腹
23
放置引流管，关腹
• 放置腹腔引流管，并妥善固定。 • 清点纱布、缝针、器械无误后关闭切
口，缝合皮肤。 • 切口贴敷料贴，引流管贴标识。
• 结扎夹（金黄XL、紫L、绿ML）、荷包线、安德55、管型 吻合器、爱惜龙吻合器
11
术前准备—用物准备
12
术前准备— 用物准备
13
术前准备—用物准备
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem
ipsum dolor sit amet, conse
腓总神经，保证患者的安全和舒适； • 保持静脉通路通畅，保证气管插管在位； • 臀下垫小方垫抬高臀部，术中取头低足高
31
护理体会
• 术前应详细了解病人病情及手术方式，确 保手术用物、高值耗材、器械设备准备齐 全、完好，处于备用状态。
• 严格执行切皮前三方核对制度；严格执行 手术查对制度，手术前、关闭体腔前、关 闭皮肤前后四次认真清点用物，防止异物 遗留。
32
护理体会
• 安置体位时，注意保暖和保护病人隐私； • 固定双腿松紧适度，给予适当的衬垫保护
24
手术配合—巡回护士要点
1.建立静脉通路,配合麻醉师进行麻醉。 2.麻醉成功后,妥善摆放手术体位。 3.消毒铺巾，按手术需求及时调整患者体位，术中密切
观察病人生命体征，发现异常及时报告麻醉师。 4.准确清点器械敷料，完善各类记录单。 5.手术结束，护送患者返回病房。
使用荷包钳，管型吻合器 吻合结肠 • 确定吻合成功，闭合残端， 将结肠还纳回腹腔后，检 查无活动性出血，清点器 械敷料无误后逐层关腹
23
放置引流管，关腹
• 放置腹腔引流管，并妥善固定。 • 清点纱布、缝针、器械无误后关闭切
口，缝合皮肤。 • 切口贴敷料贴，引流管贴标识。
• 结扎夹（金黄XL、紫L、绿ML）、荷包线、安德55、管型 吻合器、爱惜龙吻合器
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术前准备—用物准备
12
术前准备— 用物准备
13
术前准备—用物准备
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腓总神经，保证患者的安全和舒适； • 保持静脉通路通畅，保证气管插管在位； • 臀下垫小方垫抬高臀部，术中取头低足高
31
护理体会
• 术前应详细了解病人病情及手术方式，确 保手术用物、高值耗材、器械设备准备齐 全、完好，处于备用状态。
• 严格执行切皮前三方核对制度；严格执行 手术查对制度，手术前、关闭体腔前、关 闭皮肤前后四次认真清点用物，防止异物 遗留。
32
护理体会
• 安置体位时，注意保暖和保护病人隐私； • 固定双腿松紧适度，给予适当的衬垫保护
24
手术配合—巡回护士要点
1.建立静脉通路,配合麻醉师进行麻醉。 2.麻醉成功后,妥善摆放手术体位。 3.消毒铺巾，按手术需求及时调整患者体位，术中密切
观察病人生命体征，发现异常及时报告麻醉师。 4.准确清点器械敷料，完善各类记录单。 5.手术结束，护送患者返回病房。
腹腔镜右半结肠切除术ppt演示课件
.
3
禁忌症
不能耐受全麻及腹腔镜手术者
妊娠期结肠肿瘤病人
肿瘤横径＞8cm的固定肿块
腹腔内淋巴结广泛转移、腹腔镜下清扫困难
邻近多个器官受侵犯，需行联合脏器切除
.
4
切除范围
10-15cm末端回肠、阑尾、盲肠、升结肠和右侧1/3横结肠 （肿瘤远端15cm） 相应的肠系膜和大网膜 根部离断回结肠血管、右结肠血管以及中结肠血管的右侧 分支 上述血管周围淋巴结
.
8
.
9
处理血管
根部结扎切断回结肠动静脉
.
10
处理血管
根部结扎切断右结肠动脉
.
11
处理血管
根部结扎切断右结肠静脉 分离至Henle’s干，清扫周围淋巴结，解剖出右结肠静脉 和胃网膜右静脉，于右结肠静脉根部结扎离断
.
12
处理血管
处理中结肠血管，沿中结肠 动静脉右侧缘分离其右侧分 支并结扎离断。
.
13
3.游离大网膜和右侧胃结肠韧带
.
14
4.游离结肠肝曲和分离侧腹膜
进入Toldt和Gerota筋膜的间隙进行分离，剥离右 半结肠系膜和肠管后壁，完全游离右半结肠。
.
15
5.切除右半结肠，回肠-横结肠吻合
.
16
腹腔镜右半结肠切除术 的优点
腹腔镜的放大作用使手术视野清晰，更易在组织间隙
进行锐性分离，操作更精细，重要的血管可清楚显露， 减少损伤和出血 术中应用超声刀精确切割止血，减少了出血量 切口小，创伤少，美观 胃肠功能恢复快，利于患者恢复和早期进行辅助疗 降低手术后应激反应
.
17谢 谢.18.1
发展简史
腹腔镜结肠手术技巧共45页
腹腔镜结肠手术技巧
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——乌申斯基
谢谢！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——乌申斯基
谢谢！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
腹腔镜右半结肠切除术ppt课件
5
外侧入路
Ø 先游离结肠再分离 结扎血管根部
Ø 操作相对容易
手术入路
内侧入路 Ø 先分离结扎血管
Байду номын сангаас再分离肠段 Ø 符合肿瘤根治的
不接触原则
6
手术步骤（内侧入路） 1.建立气腹及探查腹腔 2.处理血管：解剖标志——肠系膜上血管
7
处理血管
下图描述了肠系膜上静脉各属支的解剖变异情况
• GTH：胃结肠静脉干（Henle’s干） • RGEV：胃网膜右静脉 • MCV：结肠中静脉 • RCV：右结肠静脉 • SRCV：上右结肠静脉（副右结肠静脉） • SMV：肠系膜上静脉 • ASPDV：胰十二指肠下前静脉
3
禁忌症
➢ 不能耐受全麻及腹腔镜手术者 ➢ 妊娠期结肠肿瘤病人 ➢ 肿瘤横径＞8cm的固定肿块 ➢ 腹腔内淋巴结广泛转移、腹腔镜下清扫困难 ➢ 邻近多个器官受侵犯，需行联合脏器切除
4
切除范围
➢ 10-15cm末端回肠、阑尾、盲肠、升结肠和右侧1/3横结肠（肿瘤远端15cm） ➢ 相应的肠系膜和大网膜 ➢ 根部离断回结肠血管、右结肠血管以及中结肠血管的右侧分支 ➢ 上述血管周围淋巴结
腹腔镜右半结肠切除术
;.
1
发展简史
➢ 1991年Jacobs完成世界上第一例右半结肠切除术。 ➢ 早期认识：在腹腔镜结肠切除手术中难度最低。 ➢ 发展阶段：手术适应证扩大，应用于进展期右半结肠癌根治术，手术难度大于其他
腹腔镜结直肠切除手术。 ➢ 本院：2007年第一例；至今已经完成23例。
2
适应症 阑尾、盲肠、升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤
3.游离大网膜和右侧胃结肠韧带
14
4.游离结肠肝曲和分离侧腹膜 进入Toldt和Gerota筋膜的间隙进行分离，剥离右半结肠系膜和肠管后壁，完 全游离右半结肠。
外侧入路
Ø 先游离结肠再分离 结扎血管根部
Ø 操作相对容易
手术入路
内侧入路 Ø 先分离结扎血管
Байду номын сангаас再分离肠段 Ø 符合肿瘤根治的
不接触原则
6
手术步骤（内侧入路） 1.建立气腹及探查腹腔 2.处理血管：解剖标志——肠系膜上血管
7
处理血管
下图描述了肠系膜上静脉各属支的解剖变异情况
• GTH：胃结肠静脉干（Henle’s干） • RGEV：胃网膜右静脉 • MCV：结肠中静脉 • RCV：右结肠静脉 • SRCV：上右结肠静脉（副右结肠静脉） • SMV：肠系膜上静脉 • ASPDV：胰十二指肠下前静脉
3
禁忌症
➢ 不能耐受全麻及腹腔镜手术者 ➢ 妊娠期结肠肿瘤病人 ➢ 肿瘤横径＞8cm的固定肿块 ➢ 腹腔内淋巴结广泛转移、腹腔镜下清扫困难 ➢ 邻近多个器官受侵犯，需行联合脏器切除
4
切除范围
➢ 10-15cm末端回肠、阑尾、盲肠、升结肠和右侧1/3横结肠（肿瘤远端15cm） ➢ 相应的肠系膜和大网膜 ➢ 根部离断回结肠血管、右结肠血管以及中结肠血管的右侧分支 ➢ 上述血管周围淋巴结
腹腔镜右半结肠切除术
;.
1
发展简史
➢ 1991年Jacobs完成世界上第一例右半结肠切除术。 ➢ 早期认识：在腹腔镜结肠切除手术中难度最低。 ➢ 发展阶段：手术适应证扩大，应用于进展期右半结肠癌根治术，手术难度大于其他
腹腔镜结直肠切除手术。 ➢ 本院：2007年第一例；至今已经完成23例。
2
适应症 阑尾、盲肠、升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤
3.游离大网膜和右侧胃结肠韧带
14
4.游离结肠肝曲和分离侧腹膜 进入Toldt和Gerota筋膜的间隙进行分离，剥离右半结肠系膜和肠管后壁，完 全游离右半结肠。
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的水平走行 • 结肠带位于直肠壁正前方 • 因重力的作用，液体聚集在下方且液平面应为水平；游
离小肠袢也应聚集在下方
正立视野 1,2,3,4,5,6,7
持镜的要点
30度镜光学镜杆的光源代表视觉方向（右手）
转动光源就是在“转头”
视觉角度的瞬时 转换------符合视觉
习惯
12
系膜分离
注意分离层次 左右手配合协调 左手的作用更重要
团队合作
术者：掌握腹腔镜技术、熟悉手术步骤、坚定信念克服困难、 沉着应对慎重决定；
助手：正确认识腹腔镜技术、了解手术步骤、发挥主观能动 性、操作小心切忌莽撞行事；
持镜手：认清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦尽甘来； 互相支撑、相互理解、共同战斗、共同进步
持镜的要点
熟悉手术步骤 了解术者的操作习惯 集中精力，配合默契
肠管血供的特点
Sudeck点
Riolan弓
输尿管的走行
输尿管腹段上部的行 程靠近中线
防止损伤的措施：
输尿管的走行
输尿管腹段下部的行 输尿管腹段与腰大肌
程位于生殖血管内侧
腱膜的关系
A
B
： 输 尿 管 ： 腰 大 肌 腱 膜 A：生殖血管 B：输尿管
输尿管的走行
输尿管入盆段紧靠直肠系膜
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
①分离乙状结肠系膜，分离过程中应注意两侧输尿管 的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉静脉，清扫 血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉 及其伴行静脉。但可保留结肠左动脉，以避吻合口 血供不足产生吻合口瘘。
②沿直肠固有筋膜与盆筋膜的间隙锐性分离。
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
近端肠管血运障碍
中低位直肠癌保留左结肠动脉
降结肠肿瘤保留左结肠动脉 直乙交界肿瘤保留直肠上动脉
中低位直肠癌
腹腔镜大肠癌根治手术操作指南
中华医学会北京分会外科专业委员会
腹腔镜乙状结肠切除术
适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术 的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除 术（Dixon手术）相似。
沿此粘连带继续分离可见“黄白交界线” 即Toldt’s 线
位置及毗邻
沿着Toldt’s 线向头侧分离，并将结肠及其系膜向中线侧翻转, 即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘 连———Toldt’s 筋膜
在肾前筋膜后面可见左输尿管向尾侧走行
位置及毗邻
肠管或系膜的中线侧：Treitze 韧带；腹主动脉及分叉、 髂血管包括其筋膜；自主神经丛
③于直肠前壁切开腹膜返折，在Denonvillier’s筋膜之间的间 隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分 离）。
④切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠 游离至肿瘤下方至少2cm。
⑤在肿瘤下方2cm 处切断直肠并闭合。在下腹作切口，塑料 袋保护切口，将肿瘤及乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。放 入钉砧座，重新建立气腹，经直肠行乙状结肠直肠端端吻合。
手术操作不当
处理结肠系膜时血管弓完整性受损
全结肠边缘动脉与结肠的距离：升结肠、横结肠 （5-10cm）；降结肠（2-5cm）；乙状结肠（512cm）
腔镜下处理肠系膜下血管主干后，过度向左侧 游离
体外操作时肠管、系膜被捻挫致迟发血栓形成 乙状结肠系膜与降结肠系膜融合，分离过程中
易损伤系膜血管
A：左输尿管；B：直肠系膜
盆自主神经的相关解剖
腹下神经
腹下神经
骨盆自主神经
影响近端肠管血运的----- 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
始终将术者的主操作器械置于视野的正中 克服抖动的毛病
持镜的要点
• 0 ° 镜与30°镜的差异 • 30°镜的使用特点
持镜的要点
正立画面的把持（左手）：符合一般情况下的视觉习惯
判断的标志 ：镜杆上标志点只能作为参考
• 肝前缘(或脏面)、子宫阔韧带、双侧直肠侧韧带在显示器 上应为水平
• 盆底：双侧髂血管、脐韧带（脐外侧韧带）对称走行 • 盆底：男性应为“佛龛影”，女性子宫体及其韧带特有
位置及毗邻
肠管的下后方：肾前筋膜和主动脉前筋膜均越过骶岬前缘, 进 入盆腔, 移行为直肠系膜后外侧的盆筋膜壁层; 同时, 筋膜层 内部的上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内的腹下神经
肠管血供的特点
肠系膜下动脉供血
直肠上动脉为终末支 分出左结肠动脉后，发出 若干乙状结肠支，吻合成多 级血管弓 边缘动脉距肠壁约5cm
腹腔镜腹会阴直肠癌切除术 （APR）
①适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门 的直肠中段癌患者。
②手术步骤与LAP相同。 ③会阴组手术同APR。
谢谢！
因为我们常常看不见左手（在视野之外）
很多层次可以经左手“拉出来” 1 2 3
血管淋巴的清扫
自血管根部剔除淋巴脂肪组织 沿着血管外膜清扫 可以打开血管外膜 注意能量刀头的安全使用 12
腹腔镜乙状结肠直肠癌手术的应用解剖
位置及毗邻
肠壁或系膜的外侧与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间存在固定的 粘连带
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
左结肠动脉缺如（发病率0.7%）
Riolan arch
Sudeck危险区
脾曲边缘血管弓缺如的病人处理肠系膜 下动脉后可能造成降结肠攀的缺血坏死
乙状结肠或降结肠癌手术中由于Sudeck 危险区的存在，分离处理左结肠动脉， 保留直肠上动脉主干
离小肠袢也应聚集在下方
正立视野 1,2,3,4,5,6,7
持镜的要点
30度镜光学镜杆的光源代表视觉方向（右手）
转动光源就是在“转头”
视觉角度的瞬时 转换------符合视觉
习惯
12
系膜分离
注意分离层次 左右手配合协调 左手的作用更重要
团队合作
术者：掌握腹腔镜技术、熟悉手术步骤、坚定信念克服困难、 沉着应对慎重决定；
助手：正确认识腹腔镜技术、了解手术步骤、发挥主观能动 性、操作小心切忌莽撞行事；
持镜手：认清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦尽甘来； 互相支撑、相互理解、共同战斗、共同进步
持镜的要点
熟悉手术步骤 了解术者的操作习惯 集中精力，配合默契
肠管血供的特点
Sudeck点
Riolan弓
输尿管的走行
输尿管腹段上部的行 程靠近中线
防止损伤的措施：
输尿管的走行
输尿管腹段下部的行 输尿管腹段与腰大肌
程位于生殖血管内侧
腱膜的关系
A
B
： 输 尿 管 ： 腰 大 肌 腱 膜 A：生殖血管 B：输尿管
输尿管的走行
输尿管入盆段紧靠直肠系膜
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
①分离乙状结肠系膜，分离过程中应注意两侧输尿管 的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉静脉，清扫 血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉 及其伴行静脉。但可保留结肠左动脉，以避吻合口 血供不足产生吻合口瘘。
②沿直肠固有筋膜与盆筋膜的间隙锐性分离。
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
近端肠管血运障碍
中低位直肠癌保留左结肠动脉
降结肠肿瘤保留左结肠动脉 直乙交界肿瘤保留直肠上动脉
中低位直肠癌
腹腔镜大肠癌根治手术操作指南
中华医学会北京分会外科专业委员会
腹腔镜乙状结肠切除术
适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术 的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除 术（Dixon手术）相似。
沿此粘连带继续分离可见“黄白交界线” 即Toldt’s 线
位置及毗邻
沿着Toldt’s 线向头侧分离，并将结肠及其系膜向中线侧翻转, 即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘 连———Toldt’s 筋膜
在肾前筋膜后面可见左输尿管向尾侧走行
位置及毗邻
肠管或系膜的中线侧：Treitze 韧带；腹主动脉及分叉、 髂血管包括其筋膜；自主神经丛
③于直肠前壁切开腹膜返折，在Denonvillier’s筋膜之间的间 隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分 离）。
④切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠 游离至肿瘤下方至少2cm。
⑤在肿瘤下方2cm 处切断直肠并闭合。在下腹作切口，塑料 袋保护切口，将肿瘤及乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。放 入钉砧座，重新建立气腹，经直肠行乙状结肠直肠端端吻合。
手术操作不当
处理结肠系膜时血管弓完整性受损
全结肠边缘动脉与结肠的距离：升结肠、横结肠 （5-10cm）；降结肠（2-5cm）；乙状结肠（512cm）
腔镜下处理肠系膜下血管主干后，过度向左侧 游离
体外操作时肠管、系膜被捻挫致迟发血栓形成 乙状结肠系膜与降结肠系膜融合，分离过程中
易损伤系膜血管
A：左输尿管；B：直肠系膜
盆自主神经的相关解剖
腹下神经
腹下神经
骨盆自主神经
影响近端肠管血运的----- 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
始终将术者的主操作器械置于视野的正中 克服抖动的毛病
持镜的要点
• 0 ° 镜与30°镜的差异 • 30°镜的使用特点
持镜的要点
正立画面的把持（左手）：符合一般情况下的视觉习惯
判断的标志 ：镜杆上标志点只能作为参考
• 肝前缘(或脏面)、子宫阔韧带、双侧直肠侧韧带在显示器 上应为水平
• 盆底：双侧髂血管、脐韧带（脐外侧韧带）对称走行 • 盆底：男性应为“佛龛影”，女性子宫体及其韧带特有
位置及毗邻
肠管的下后方：肾前筋膜和主动脉前筋膜均越过骶岬前缘, 进 入盆腔, 移行为直肠系膜后外侧的盆筋膜壁层; 同时, 筋膜层 内部的上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内的腹下神经
肠管血供的特点
肠系膜下动脉供血
直肠上动脉为终末支 分出左结肠动脉后，发出 若干乙状结肠支，吻合成多 级血管弓 边缘动脉距肠壁约5cm
腹腔镜腹会阴直肠癌切除术 （APR）
①适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门 的直肠中段癌患者。
②手术步骤与LAP相同。 ③会阴组手术同APR。
谢谢！
因为我们常常看不见左手（在视野之外）
很多层次可以经左手“拉出来” 1 2 3
血管淋巴的清扫
自血管根部剔除淋巴脂肪组织 沿着血管外膜清扫 可以打开血管外膜 注意能量刀头的安全使用 12
腹腔镜乙状结肠直肠癌手术的应用解剖
位置及毗邻
肠壁或系膜的外侧与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间存在固定的 粘连带
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
左结肠动脉缺如（发病率0.7%）
Riolan arch
Sudeck危险区
脾曲边缘血管弓缺如的病人处理肠系膜 下动脉后可能造成降结肠攀的缺血坏死
乙状结肠或降结肠癌手术中由于Sudeck 危险区的存在，分离处理左结肠动脉， 保留直肠上动脉主干