容量状态和容量反应性
容量评价及容量反应性
容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。
由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。
一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。
准确的判断是容量治疗的关键。
容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。
如容量治疗后心排出量(CO)或每搏量(SV)较前增加了12%～15%，被认为是容量治疗有效的指标。
但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。
根据下Frank-Starling定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。
液体反应性好是容量治疗的基本前提。
而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。
Michard等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[心脏指数(CI) <2.5～3.5L/(min.m2)，动脉收缩压(SBP)＜90mmHg，心率( HR)＞100～130次/分，尿量＜20～30ml/h 等]而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为40%～72%。
目前临床上根据心率、血压、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PA WP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。
对容量需要的监测从早期的CVP、PAWP等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI)和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)和全心舒张末容积指数(GEDVI) 等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV)到脉压变异率(PPV)、每搏变异率(SVV)等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT)，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。
容量反应性与血流动力学
机理
• 机械通气正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化，SV变化的幅度由潮气量和左室舒张末期容积决定 • 在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影响因素（动脉阻力、顺应性）都不会迅速变化影响SP和PP，那么心
脏搏动时动脉SP和PP的变异就直接反映了每次心搏时左室SV的变化。 • SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排量（CO）就会增加 • 因而SPV、 SVV 和PPV具有预测心脏容量负荷反应的能力，反映李循环系统对液体负荷的敏感性
（picco）脉搏轮廓分析技术，评估半卧位PLR预测容量反应性 • 对于严重低血容量状态下，该方法不敏感
中心静脉压的动态改变
• Magderu研究显示当吸气时中心静脉压下降超过1mmHg，胸腔内压下降超过2mmHg较为准确预测患者 容量负荷反应性。
• 王小亭、刘大为认为：用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指导意义，当CVP无法良好预测容量反应 性时ΔITBVI（胸腔血容量指数）， ΔGEDVI（右室舒张末容积指数）有指导意义。
主要内容
大循环监测
容量评估 心脏泵功能评估 后负荷评估（右心） 外周阻力评估
微循环监测 氧代谢监测
低血容量性休克
血压
心输出量
外周血管阻力
每搏输出量
心率
前负荷 收缩力
后负荷
前负荷
分布性休克
血压
Байду номын сангаас
心输出量
外周血管阻力
每搏输出量 收缩力
心率 后负荷
前负荷
心源性休克
血压
心输出量
被动抬腿试验心输出量变化(△CO)
脓毒性休克指南中6h完成早期液体复苏目标
急诊诊疗质量控制与最新进展相关试题及答案
急诊诊疗质量控制与最新进展相关试题及答案急诊医学基本诊疗能力建设与质量控制相关试题及答案1、永远的ABC原则中，B是指（）A、气道B、循环C、脉搏D、呼吸E、瞳孔2、中华医学会急诊医学分会成立于（）A、1983年B、1984年C、1985年D、1986年E、1987年3、（）明确提出城市综合性医院要成立急诊科A、1980年B、1981年C、1982年D、1983年E、1984年4、宁可重视过度，不可轻估病情，尽最大努力确保病人的最佳利益属于（）A、降阶梯思维原则B、ABC原则C、急危病在先原则D、提高效率原则E、及时求助原则5、医疗机构及医务人员在诊疗活动中应当严格遵守（）核心制度A、14项B、15项C、16项D、17项E、18项答案：DEDAE容量状态和容量反应性的评估（上）相关试题及答案1、前臂-手指温度梯度>（）认为患者存在严重的外周灌注异常A、4℃B、5℃C、6℃D、7℃E、8℃2、容量反应性的定义为：输注500ml液体能否继发心输出量≥（）A、15%B、20%C、22%D、25%E、28%3、外周灌注指数正常参考值是（）A、0.7-1.6B、1.6-3.3C、3.4-6.8D、6.8-13.6E、13.7-27.44、容量状态评估中，一般指标监测的注意事项是（）A、复苏后血压正常不代表组织灌注正常B、严格按照“标准预防”进行评估，常常出现代偿现象，而引起“假象”C、危重病患者的皮温，每小时尿量、毛细血管充盈实验应常规监测D、生命体征异常：无论起始或终点必需进行容量复苏E、以上均是5、皮肤花斑评分中，皮肤花斑面积不超过大腿的中部提示为（）A、1分B、2分C、3分D、4分E、5分答案：AABEC容量状态和容量反应性的评估（下）相关试题及答案1、SVV、PPV-心肺相互作用的动态前负荷指标条件的局限性是（）A、不能用于严重心律失常患者B、不能用于有自主呼吸时C、机械通气高呼吸频率＞30bpm时易出现假阴性D、潮气量Vt＜8ml/kg时易出现假阴性E、以上均是2、（）情况下，需分秒必争做治疗，而无需做容量反应性监测A、微循环衰竭B、灌注不足C、循环不稳定D、明显的低血容量休克E、组织灌注异常3、SVV/PPV等指标监测的条件，除外（）A、呼吸机正压通气B、严重心律失常C、无自主呼吸干扰D、潮气量10-15ml/kgE、呼吸频率＜20bpm4、脉搏变异度PPV的界值>（）A、12%B、13%C、14%D、15%E、16%5、存在自主呼吸和心律失常的患者，（）为容量反应性的“金标准”A、每搏量变异（SVV）B、脉搏变异度(PPV)C、被动抬腿实验（PLR）D、机械通气脉搏波形变化（VPV）E、呼气末屏气试验（EEO）答案：EDBAC急诊危重症血液净化治疗相关试题及答案1、血液灌注中毒适应症是（）A、毒物血药浓度已达致死量，或虽未达到但估计毒物会被继续吸收者B、虽经支持治疗病情仍进行性恶化，出现昏迷、呼吸循环抑制等C、未知成分和数量的药物或毒物中毒并出现严重临床症状D、HP清除率高于自身清除E、以上均是2、血管通路选择及穿刺时注意事项，描述错误的是（）A、慢性肾衰病人应避免锁骨下静脉置管B、穿刺结束后，使用20ml注射器接动脉端，8秒内充满C、肥胖病人股静脉感染率高D、腹腔高压的病人尽量选择颈内静脉E、尽量与血管走形平行3、临床要求滤过分数<（）A、25%B、30%C、35%D、40%E、45%4、血液灌流适合的毒物特性是（）A、分布容积小B、分子量较大C、脂溶性D、蛋白结合率较高E、以上均是5、CRRT的四大原理中，对流是（）A、清除中分子物质B、清除小分子物质C、清除与蛋白结合的毒素D、清除水份E、清除炎症介质答案：EBCEA急性中毒与实战分析相关试题及答案1、氰化物中毒后一般应用（）药物进行临床救治A、糖皮质激素B、多巴酚丁胺C、大剂量美兰D、双黄连E、阿托品2、临床治疗中毒的重要措施是（）A、促进毒物排泄B、积极药物治疗C、防治并发症D、彻底清除毒物-洗胃E、给予生命支持3、急性中毒后，一般多在（）内出现器官功能障碍，病程短A、24hB、30hC、48hD、54hE、60h4、临床上，建立中毒诊断的最关键环节是（）A、全面体格检查B、详细询问病史C、实验室检查D、毒物检测E、诊疗方案5、急性中毒最常见的临床表现是（）A、脑损伤B、急性肺损伤/ARDSC、心脏损伤D、肝损伤E、肾损伤答案：CDABB。
容量状态与容量反应性
容量状态与容量反应性何怀武，隆云（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科，北京 100730）容量过多引起静⽔压升⾼，导致器官⽔肿，影响器官功能的恢复，⽽容量不⾜则会引起循环不稳定，组织低灌注，导致器官功能衰竭。
在休克复苏早期强调的是充⾜的容量复苏，避免组织低灌注，但到了休克恢复期，则强调反向容量复苏，需要主动进⾏脱⽔治疗，减轻组织⽔肿，促进器官功能恢复。
容量管理是重症患者治疗的重要内容之⼀，其中容量状态和容量反应性评估则是容量管理的核⼼[1, 2]。
在临床上，对理解容量状态和容量反应性认识存在⼀定的误区，容量状态和容量反应的内涵容易被混淆。
容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量状态可能是过负荷的，也可能是容量不⾜的，需根据患者病理⽣理状态做出综合判断。
⽽容量反应性评估则主要评价⼼脏前负荷的储备功能，即增加⼼脏前负荷是否会引起⼼输出量相应的增加。
在这⾥需要强调的是，存在循环内容量不⾜多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不等同于存在容量不⾜，容量反应性更多的是指⼼脏前负荷对容量的反应潜能。
1 容量状态评估判断重症患者容量状态的⽅法⼀般包括容量相关的病史评估、临床表现评估、⾎流动⼒学评估。
容量状态评估强调的是综合整体评估。
1.1 病史的评估明确患者最近液体出⼊量情况，有⽆体液⼤量丢失的病史：有⽆失⾎、腹泻、多尿、⼤汗；有⽆严重的摄⼊不⾜等；基础⼼脏、肾脏功能情况；虽然既往病史可以为⽬前容量状态的判断提供⼀定的参考价值，但应注意既往的出⼊量情况并不能真实地反映患者⽬前的容量状态。
对于重症患者需结合⼼脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。
1.2 临床表现的评估 前负荷过低，临床表现为容量不⾜，如低⾎容量性休克；⽽前负荷过⾼，在右⼼系统表现为体循环淤⾎，颈静脉怒张、肝⼤、⽔肿等；在左⼼系统表现为肺循环淤⾎，不能平卧、呼吸困难、咳粉红⾊泡沫痰。
但在重症患者中，这些临床表现相对不典型，因其敏感性和特异性较差，往往受其他因素的影响。
容量评价及容量反应性
容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。
由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。
一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。
准确的判断是容量治疗的关键。
容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。
如容量治疗后心排出量(CO)或每搏量(SV)较前增加了12%～15%，被认为是容量治疗有效的指标。
但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。
根据下Frank-Starling定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。
液体反应性好是容量治疗的基本前提。
而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。
Michard等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[心脏指数(CI) <2.5～3.5L/(min.m2)，动脉收缩压(SBP)＜90mmHg，心率( HR)＞100～130次/分，尿量＜20～30ml/h 等]而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为40%～72%。
目前临床上根据心率、血压、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。
对容量需要的监测从早期的CVP、PAWP等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI)和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)和全心舒张末容积指数(GEDVI) 等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV)到脉压变异率(PPV)、每搏变异率(SVV)等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT)，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。
容量状态容量反应性容量负荷试验课件
重要性
容量负荷试验对于评估心血管疾病患 者的病情、诊断心血管疾病的类型、 监测治疗的效果以及预测患者的预后 具有重要意义。
试验的分类与比较
分类
比较
CHAPTER
试验前的准备与计划
试验前的评估与计划 01 02
试验用品的准备
确保试验场所的安全与卫生条件，如 通风、消毒等。
受试者的筛选与知情同意
根据试验结果，确定反应性的阈值， 以便在后续的试验或应用中进行监测 和预警。
评估效果
根据试验结果，评估容量状态对反应 性的影响以及不同容量负荷对反应性 的影响。
异常结果的判断与处理
异常结果识别
在试验过程中，如出现异常数据 或结果，应立即进行识别和分类。
异常原因分析
针对异常结果，需要进行深入分 析，明确异常产生的原因，如设
相关临床应用与研究方向
临床应用
容量负荷试验在临床上有广泛的应用，可用于评估心脏功能、指导液体治疗、评 估肾脏功能等。
研究方向
容量负荷试验的研究方向包括优化试验方案、探讨体液分布与循环容量的关系、 研究不同疾病状态下的容量反应性等。
相关学术论文与参考文献
学术论文 参考文献
WATCHING
如何提高受试者的依从性
解释试验目的和意义 提供合理的补偿和奖励 建立良好的沟通渠道
如何减少试验误差和不确定度的影响
标准化操作流程
1
使用高质量的试验设备和试剂
2
培训试验操作人员
3
CHAPTER
相关知识与拓展信息
与容量状态容量反应性容量负荷试验相关的生理学基础
容量状 态 容量反应性 容量负荷试验
容量状态容量反应性 容量负荷试验课件
容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展
山东医药2019年第59卷第25期容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展周梅(成都中医药大学，成都610072)摘要:评估患者容量状态和容量反应性是围术期及危重症容量管理的关键。
目前对容量状态和容量反应性的评估尚无统一标准，传统的体格检查、实验室指标、压力性或容积性静态指标、葡萄糖初始分布容积、生物阻抗分析技术等对容量状态及容量反应性的评估价值有限，基于心肺交互作用原理的脉搏波形轮廓分析技术、腔静脉直径变异指数、潮气量负荷试验以及连续心输出量监测等动态指标评估容量状态及容量反应性的可靠性优于静态指标,但也有一定局限性。
关键词：容量状态;容量反应性;心肺交互作用;腔静脉直径变异指数;潮气量负荷试验doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2019.25.032中图分类号:R44文献标志码:A文章编号；1002-266X(2019)25-0111-04对容量状态和容量反应性进行评估是围术期及危重症患者容量管理的一项重要内容，与患者的预后密切相关，是临床制订容量治疗方案的依据。
容量治疗的最终目的是增加心输出量、保障组织器官的有效灌注和氧供，因血液或体液丢失、炎性介质或麻醉药物等非心源性因素导致的有效循环血容量减少的患者可从适当的扩容治疗中获益，而补液过量或患者有心功能不全、肾功能衰竭等合并症时，扩容不当则可能对患者预后产生不利影响。
因而，容量管理方案的制订应当依赖于患者的容量反应性。
伴随科技进步及容量治疗理念的不断更新，临床用于评估容量状态及容量反应性的指标及技术也不断改进，除了传统的体格检查、实验室指标外，指标从静态逐渐转向动态，操作途径也由有创逐步走向微创、无创。
本文对各种指标或技术在评估容量状态及容量反应性方面的特点及价值进行综述。
1症状、体征体格检查是评估容量状态最基本的指标，包括精神状态、血压、心率、皮肤及黏膜色泽、毛细血管充盈时间、尿量等,其中血压和心率对血容量不足评估的准确性受到代谢、体温、疼痛、药物、过敏等诸多因素影响，以平均动脉压指导失血性休克动物的容量复苏可导致容量超负荷［1］;尿量也受心功能、肾功能、渗透压、胸内压、腹内压等多种因素影响,少尿并非是低血容量可靠指标。
预测机械通气患者容量反应性的研究进展
预测机械通气患者容量反应性的研究进展准确评估血管内容量状态和测量容量反应性在围手术期医学中变得越来越重要。
现在人们普遍认识到，补液不足和补液过多都对健康有害[1]，而且都会影响围手术期的康复。
容量反应性的定义在临床和研究环境中各不相同。
在手术室、急诊室和重症监护室环境中，对血液动力学不稳定的患者来说，基于综合的临床评估进行液体输注时，只有50%的患者是有容量反应性的[2-3]。
液体输注并不总是临床低灌注患者的正确治疗方法，对无容量反应者进行液体输注，相反会增加患者容量超负荷、全身和肺水肿以及组织缺氧的风险[4]。
在全身麻醉期间经常发生血流动力学波动，包括低血压和心输出量的减少，可能导致急性循环衰竭。
在这种情况下，液体输注是首选的治疗方法。
许多试验[5-7]已经被用来评估患者的容量反应性。
传统上被用来评估患者容量状态的静态指标，如中心静脉压和肺毛细血管楔压，在识别患者容量反应性方面可靠性较差[8]。
为了解决这个问题，近年来相继开发了一些通过测量心输出量的变化，以反应其引起的心脏前负荷瞬时变化的动态指标。
这些指标大多都基于心肺相互作用。
它们为容量反应性提供了更好的预测性[9,10]。
首先被发现的指标是脉压变异度（PVV）或每搏量变异度（SVV），然后发现的指标是下腔静脉内径变异度（ICVD）或颈内静脉内径变异度（IJVD）。
然而，所有这些指标只有在严格的条件下才是可靠的，这些条件限制了它们在许多临床情况下的使用。
其他指标，如被动抬腿试验（PLR）或呼气末阻塞试验（EEOT），也是评估机体循环容量的测量方法。
为了可靠地预测患者的容量反应性，医生必须综合每个指标各自的局限性和所使用的心输出量监测技术，在这些不同的动态指标中进行选择。
在这篇综述中，我们将汇总评估机械通气患者容量反应性方法中的最新发现。
1.基于心肺相互作用的动态测试1.心肺相互作用生理学动态指标是由机械通气和血管内容量之间的相互作用产生的。
2024重症超声导向的六步法休克评估流程
2024重症超声导向的六步法休克评估流程休克是细胞氧利用障碍导致循环衰竭的临床表现，是重症患者最常见的临床综合征之一[1]。
重症医学科(ICU)中大约有1/3的患者都会出现休克[2]。
休克治疗中最关键的早期发现休克、明确休克的类型以及动态监测循环血流动力学信息反馈治疗。
在休克治疗中，如果需要进一步血流动力学评估，首选超声心动图方法[3,4]。
而如何通过重症超声早期发现休克，鉴别休克类型和进行动态评估就成为临床关注的重点。
中国重症超声研究组(CCUSG)在前期的临床研究观察和重症超声临床实践经验基础上提出了重症超声导向的六步法休克评估流程，其核心内涵是按照血液流体动力学的规律，沿着下腔静脉、右心功能、左心收缩功能、左心舒张功能、动脉张力而进行。
重症超声导向的六步法评估流程应用于休克患者管理的价值在于可以简单快捷评估患者的流量状态、前负荷及容量反应性，心脏功能，外周血管阻力，组织灌注等全方位的血流动力学信息，精准指导临床治疗[5]。
现就精准休克治疗，如何进行重症超声导向的六步法休克评估流程进行解析。
1．大体评估窄化休克的诊断：大体评估通过eyeballing原则进行，包括两个层次的内涵：首先可快速发现大量心包积液、严重瓣膜异常、心室结构异常、心室腔大小厚度等明显异常。
从而快速鉴别出心包填塞，急性肺动脉高压等梗阻性休克，严重低血容量性休克和心源性休克，而立即启动病因治疗例如心包填塞的引流，肺动脉栓塞的溶栓，急性瓣膜病变的换瓣手术治疗等；其次可以快速判断患者是否存在慢性基础疾病以及半定量评估整体心脏功能，窄化容量反应性评估人群。
在心脏的大体评估中掌握只有右心室是可以急性扩张的心腔要点就可以快速评价急慢性病变过程。
例如当患者存在左心室或左心房扩张，提示存在扩张性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性疾病或先心病；当存在左心室肥厚时则可能存在肥厚性心肌病、严重主动脉瓣狭窄或者高血压性心肌病；而当患者存在右心房扩大或者右心室扩大同时合并右心室室壁增厚提示存在慢性肺源性心脏疾病。
容量反应性评估：需关注心功能
专家论坛容量反应性评估：需关注心功能张丽娜1 王小亭2 中国重症超声研究组（CCUSG）【摘要】 容量状态和容量反应性评估是血流动力学治疗的基石，临床中如何在不同病理生理状态下准确而快速的评估患者容量反应性一直是血流动力学管理的难点和热点。
容量反应性是指输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，从本质上说容量反应性就是心脏的前负荷反应性，这决定了容量反应性的评估重点应该从心功能评价开始。
重症超声导向从心功能开始的容量反应性评估流程，包含了排除结构与功能的明显异常，再顺序评估右心功能、左心舒张功能、左心收缩功能、左右心收缩功能同时受累状态、动脉张力6个步骤。
从心功能开始的容量反应性评估流程，可以快速窄化需要进行容量反应性评估的患者；对于需要进行容量反应性评估的患者通过右心功能、左心收缩和舒张功能、左右心同时受累程度结合下腔静脉和动脉张力评估等细节评估筛选出不同情况下容量反应性评估方法，更为重要的是，从心功能开始的容量反应性评估流程对于心脏功能异常的患者在评估容量反应性的同时，直接制定了容量治疗决策，这一临床意义远远超过了容量反应性评估的本身意义，从而逐步实现血流动力学治疗的精准性。
【关键词】 心室功能； 超声检查； 血流动力学； 每搏输出量Assessing volume responsiveness:starting from cardiac function Zhang Lina1,W ang X iaoting2,ChineseCritical Ultrasound Study Group(CCUSG).1Department of Intensive Care Unit,Xiangya Hospital,CentralSouth University,Changsha,410008,China2Department of Critical Care Medicine,Peking Union MedicalCollege Hospital,Peking Union Medical College,Chinese A cademy of Medical Sciences,Beijing100730,ChinaCorresponding author:Zhang Lina,Email:zln7095@【Abst ract】 Assessing the volume status and volume responsiveness is the first step forhemodynamic therapy.How to assess volume responsiveness correctly and quickly is a difficult and hottopic for hemodynamic management.V olume responsiveness is the ability to respond to volume expansionby a significant increase in stroke volume or cardiac output.In essence,volume responsiveness is theresponsiveness to the preload of heart,which means the assessment of volume responsiveness should startfrom cardiac function.The procedure of volume responsiveness assessment starting from cardiac functionincludes6steps:excluding obviously abnormal cardiac structure and dysfunction,and then assessing rightheart function,left ventricular diastolic function,left ventricular systolic function,biventrivular systolicdysfunction and arterial tension serially.This procedure rapidly narrows the group of patients requiringvolume responsiveness assessment.And the assessment of right heart function,left ventricular diastolicand systolic function,biventrivular systolic dysfunction,venae cava inferior and arterial tension also helpsdetermine proper methods for volume responsiveness assessment according to different hemodynamicstatus.Also,during the volume responsiveness assessment starting from cardiac function,a hemodynamictherapeutic decision can be made,which is much more important than the assessment itself.This procedurewill promote the titration of hemodynamic therapy.【Key words】 Ventricular function; Ultrasonography; Hemodynamics; Stroke volumeDOI：10.3877/cma.j.jssn.2096-1537.2016.02.006作者单位：410008 长沙，中南大学湘雅医院重症医学科1；100730 北京协和医院重症医学科2通讯作者：张丽娜，Emai l:zln7095@容量反应性是指输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，一般认为扩容后每搏输出量或者心输出量增长≥15%则容量反应性好［1］。
容量反应性的判定
容量反应性的判定循环衰竭的患者会接受扩容治疗，以便增加其心输出量。
但扩容有时候不会改善血流动力学指标。
液体过负荷是有害的，尤其是对于ARDS等特殊患者来说；因此，在扩容之前有必要评估患者的容量反应性。
一、介绍急性循环衰竭患者往往会接受扩容治疗。
然而，扩容仅仅会增加50%患者的心输出量，这部分患者往往是容量绝对不足或相对不足（比如失血性休克、细胞外脱水、感染性休克早期）。
过多的液体会带来不良后果，因此对于循环衰竭的患者来说，明确容量反应性非常重要。
临床上确定患者有无容量反应性，一般是通过改变前负荷指标后查看心输出量或每搏输出量有无相应变化来实现的，而改变前负荷的方法主要有补液试验、呼气末阻断、被动抬腿试验。
二、容量反应性对循环衰竭患者进行扩容治疗，其本质是想通过扩容来提高患者的平均体循环充盈压，来增加静脉回流压力梯度，从而增加前负荷、增加心输出量。
上世纪80年代的研究表明，扩容治疗的患者仅仅有50%会有心输出量或每搏输出量增加。
心脏前负荷和每搏输出量的关系可以通过Frank-Starling曲线（心功能曲线）来解释。
只有在心功能曲线的上升阶段，才可以通过扩容来增加每搏输出量。
心功能曲线的斜率取决于左右心室的心肌收缩力，患者的心肌收缩力各有不同。
同时，临床上往往无法绘制出患者的心功能曲线，因而很难确认患者的心功能处于哪一点。
危重患者液体耐受性可能更差，接受液体治疗有可能会导致诸多不良结局，因而补液需要谨慎（诸如脓毒症患者、肺损伤患者、肾功能不全患者、腹高压患者）。
三、静态前负荷指标过去很长时间，临床医生通过CVP等静态前负荷指标来判定是否扩容治疗。
但是，静态前负荷指标往往是不能用来决定患者有无容量反应性的。
心功能曲线上可以看出，患者是否具有容量反应性取决于其横坐标和纵坐标的交点情况，这需要结合心肌收缩力一起来判定。
因而，单纯从静态前负荷指标上是无法明确患者的容量反应性的。
动态指标指的是观察补液后患者心输出量或每搏输出量是否会增加。
超声在评估危急重患者容量反应性中的作用(全文)
超声在评估危急重患者容量反应性中的作用（全文）1为啥需要评估容量及容量反应？这里不得不提到一条神奇的曲线：Frank－Starling曲线Frank－Starling曲线是重症医师必须要熟练掌握的内容。
这是一条神奇的曲线，重症医师分析这个曲线不异于股民分析股票走势。
格格参加了几次重症培训基础班才了解一点皮毛。
那就对超声医师简单科普一下这条曲线。
临床医师可以直接进入下一节。
危重患者的状态在Frank－Starling曲线上的位置决定了他后续治疗的有效性。
如果处于Starling曲线的上升段，将对补液产生反应。
如果处于曲线的平台上，补液不再具有优势。
由于不同患者之间的Starling曲线形状不同，因此确定患者在曲线上的位置就需要评估患者的容量状态和容量反应性。
2容量反应性的评估方法：1.传统的评估方式：包括静态测量（如中心静脉压CVP和肺动脉楔压）以及动态测量（如每搏量和脉压的变异度）。
2.液体负荷试验3.被动抬腿试验（PLR）4.超声评估5.床旁超声联合被动抬腿（PLR）6.其他3传统评估方式容量反应性的传统评估方式包括静态测量（如中心静脉压CVP和肺动脉楔压）以及动态测量（如每搏量和脉压的变异度）。
重症医师非常关注CVP，这是因为静态测量（CVP和肺动脉楔压）是前负荷的特征，理论上可以确定患者在Starling曲线上的位置。
静态测量和动态测量的不足：1.然而，Starling曲线的形状在个体之间存在显著差异。
因此，静态测量无法准确评估容量反应性。
2.CVP可反映右室前负荷进而反映左室前负荷，也可反映静脉回流限度以及右室功能。
然而，CVP也受胸腔压力、心包内压及腹压等因素影响。
3.CVP和肺动脉楔压都是有创的，存在感染或机械并发症的风险。
可能会增加并发症和死亡率。
4.对每搏量和脉压的动态监测可以较为可靠地预测容量反应性。
然而，脉压变异度是通过测量机械通气期间胸内压的变化来确定的。
对于机械通气病人，即使是最小的自主呼吸也会改变胸内压测量。
液体复苏六原则
液体复苏六原则使用生命支持手段以便让患者能够恢复到生病之前的状态，从而成功转出ICU，这就是重症监护病房所要做的事。
上世纪70年代，一些有监测手段，比如漂浮导管，开始在临床中应用开来。
这些监测手段让治疗更具有目标性。
随后的液体复苏开始转向以CVP为基础的、实时滴定的救治策略。
但需要知道的是，液体复苏也会带来组织水肿，从而加重病情。
本文阐述液体复苏的六个基本原则，供大家参考。
需要提醒的是，在液体复苏的时候，大家需要监测指标的变化，不能单一的依据一时的数据来指导整个病程中患者的救治。
1.容量反应性是液体复苏的基础液体复苏的出发点是给予液体可以增加每搏输出量（SV），如果达不到这一目标，液体复苏可能会带来弊端。
补充500ml晶体液后患者的每搏输出量能够增加至少10%，那么就认为患者有容量反应性。
想要通过补液增加每搏输出量就需要以下2个条件：1.补液能够增加张力性容积，导致平均体循环充盈压增加，并且CVP增加的幅度小于平均体循环增加的幅度，从而增加静脉回流的压力梯度，引起静脉回流增加；2.心功能处在Frank-Starling曲线的上升支。
调查显示，仅仅50%的危重患者具有容量反应性。
2.临床症状、胸部影像学、CVP、超声均不是容量反应性的标准低血压、心动过速、脉压差减少、皮肤花斑、毛细血管充盈时间延长等提示有效循环血容量不足、组织低灌注，但这些临床表现并不能说明患者的容量状态或容量反应性。
CVP或CVP的变化也不能用来评估容量反应性，其准确率也不高。
补液后MAP上升预测容量反应性的有效性也很低。
下腔静脉呼吸变异度评估容量反应性的准确性尚不如CVP。
超声心动图评估容量反应性应用有限，经胸超声测量VTI需要经验丰富的医生来操作。
3.PLR或补液过程中实时的SV监测是容量反应性唯一标准补液试验和被动抬腿试验是目前评估容量反应性的最准确的方法。
在抬腿或补液的时候，需要通过有创或无创的方式来动态测量SV。
被动抬腿试验可重复、简单易行、无创，具有一定的优势。
容量状态容量反应性容量负荷试验
干预或治疗
对心功能曲 线的影响
对静脉回流 曲线的影响
高动力或低动力
体循环平均充盈压
静脉回流阻力
心功能曲线的影响因素
Q (L/min)
交感张力的改变 应用正性肌力药
心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病
Pra (mmHg)
静脉回流曲线
Q (L/min)
5
Pms
Pms
0 Pms 7
血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加
根据临床表现判断容量状态
Observed CO (L/min)
7.0
4.5
0
0
4.5
7.0 Predicted CO (L/min)
Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
20%
40%
60%
80%
100%
为何需要扩容治疗?
一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的 血流动力学处理措施为:
容量状态、容量反应性、容量负荷试验
危重病患者的容量缺乏
发热
– 500 ml/d/C (37C以上)
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一、功能性血流动力学监测（广义）
功能性血流动力学监测（广义） 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患 者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察
机体血流动力学现有和储备情况，从而指导
治疗
包括：
容量负荷试验 被动抬腿试验 中心静脉压的动态改变 正压通气时左室心输出量改变
容量负荷试验
SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容
量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量 (CO)就会增加。 因而SPV、SVV和PPV具有预测心脏对容量 负荷反应的能力 ，反映了循环系统对液体负荷
的敏感性
Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure By S. Preisman
无创但不能连续监测，在我国应用少
对66例机械通气的感染中毒性休克患者的研究
显示 用超声心动和多普勒测量SVC塌陷指数和CO， 10 ml/kg 扩容 by 6% 羟乙基淀粉 in 30 min SVC塌陷指数大于36％ 作为对容量负荷有反应 的标准，敏感性90％，特异性100 ％
收缩压变异率(SPV)、 每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV)
高达50%从休克中复苏的患者，即使生命体
征和CVP恢复正常，仍可以出现组织的缺氧 （乳酸水平升高）
贰、容量反应性
容量反应性：
动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的
储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。
扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量 (SV)较前明显增加(≥10％～15％)提示容
下腔或上腔静脉直径呼吸变异率(分别简称
下腔或上腔变异率)
主动脉峰值血流速变异率(APeak) 收缩压变异率(SPV) 脉压变异率(PPV) 每搏量变异率(SVV)
上腔(SVC)或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异率
SVC塌陷指数=
(呼气时Dmax-吸气时Dmin)／呼气时D×100％
对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感
中心静脉压的动态改变
Magderu研究显示： 当吸气时CVP下降超过1 mmHg，胸腔内压 下降超过2 mmHg，能较为准确地预测出患
者对容量负荷的反应
王小亭、刘大为认为：
用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指 导意义
当CVP无法良好预测容量反应性时胸腔内血 容量指数（⊿ITBVI）、右室舒张末容积指 数（⊿ GEDVI）有指导意义
ScvO2≥0.70（右侧颈内静脉） 每小时尿量≥30 ml
常规的血液动力学监测的局限性
CO×SVR﹦BP
失血量达到18%以下时可以通过提高阻力来 保持相对正常的MAP
临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前 负荷，目前主要使用间接反应容量的压力指标 CVP
PAWP
CVP和PAWP都是通过压力代容积方法反应 心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、 机械通气等因素的影响
试验有反应
对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水 肿的危险
被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）
被动抬腿试验模拟了内源性快速补液
半卧位PLR前的基线体位为半卧位45°，然后 将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45°持 续1min（即半卧位PLR）
特点： 效应可逆；相对安全；受心律失常、患者自 主呼吸影响小；1min左右达到最大效应 国外研究中多采用超声监测PLR后每搏量 (SV)的变化；我国刘云、邱海波等用脉搏指 示连续心输出量（PiCCO）脉搏轮廓分析技 术，评估半卧位PLR预测容量反应性
3、快速补液 金标准： （1）500ml液体快速、CO或SV增加≥ 10-15% （2）mini液体负荷试验100ml、1min、主动脉 △VTI 100，可预测500ml、15min主动脉△VTI 500 △VTI 100与500相关度 R=0.81 4、被动抬腿 测量VTI/SV/CO增加率，检测时间1-5min, 30s90s最显著 Cut-off value 12%/15% 可用于有自主呼吸及心律不齐
不能用来判定容量是否过多
对于正压通气患者，CVP动态变化有时不能准 确预测心脏对容量的反应
二、功能性血流动力学监测（狭义）
功能性血流动力学监测（狭义）
是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受
呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测
循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环 容量状态进行判断的血流动力学监测方式
包括：
FHP（狭义）的特点
①它们均以心肺交互作用为基本原理 ，综合考 虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影 响作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更 准确 ②不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某 一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变 化率，所以它们是动态的指标
③FHP是预测循环系统对液体治疗反应性的参
数，体现了心脏对液体治疗的敏感性，直接反 映循环前负荷状态 ④ 绝大部分FHP只可应用于控制性机械通气的 病人
⑤FHM的手段相对微创、并发症少、安全性高
FHP（狭义）的局限性
绝大部分FHP的研究都是针对于充分镇静完全控
制性机械通气患者开展的
FHP的应用还受外周血管阻力变化的制约
FHP不适于房颤、频发早搏等心律失常患者使用
量反应性良好
原理
1、心肺交互 正压通气-胸腔内压增高-右房压增高-下腔静脉扩张 局限：自主呼吸、心律失常、低潮气量、肺顺应性 严重减低、呼吸频率过快、HR/RR<3.6 RR>40bp 、开胸手术 2、呼气阻断 机械通气患者长按呼气保持键15s测量VTI增加率 Cut off value 5% ，不受心律失常及自主呼吸影响 ，不受低潮气量及肺顺应性差影响 局限：自主呼吸明显，无法耐受15s的屏气的患者
通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压、 脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化
在容量负荷试验中出现： 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降， 提示有效血流量的增加
容量负荷试验的局限性：
仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷
SPV则需要依据有创血压波形选择30 s内的最大
与最小SP人工计算而得到
SVV也可以用Vegileo监护仪测得
机理
机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变 化，SV变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积 决定 在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影响因素 (动脉阻力、顺应性)都不会迅速变化影响SP和 PP，那么心脏搏动时动脉SP和PP的变异就直 接地反映了每次心搏时左室SV的变化
容量状态与容量反应性
壹、容量状态
容量状态：
静态指标，指患者的前负荷状态，可以通过
反映前负荷压力(如中心静脉压)和容量的指
标(如全心舒张末期容积)进行评估
6h内完成早期液体复苏目标(指南)
CVP 8～12 mm Hg（右侧颈内静脉）
(使用呼吸机者为12～15 mm Hg)
MAP≥65 mm Hg
SPV= (SPmax-SPmin)／[(SPmax +SPmin)／2]×100％ SVV=
(SVmax-SVmin)／[(SVmax+SVmin)／2] ×100％
PPV=
(PPmax-PPmin)／[(PPmax +PPmin )／2] ×100％
SVV和PPV由PiCCO监测仪自动计算产生
IVC直径呼吸变异率= (Dmax-Dmin)／[(Dmax +Dmin )／2]×100％ IVC膨胀指数： (吸气时Dmax-呼气时Dmin)／呼气时Dmin×100％
反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期性变化造成 腔静脉直径改变的程度 通过经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动 图（TEE）来测量 右心功能衰竭的患者的直径呼吸变异率会减弱或 消失