2020年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告

201年供应室护理不良事件案例成因分析

年度报告

201*年供应室护理不良实证事件案例成因分析年度报告

201*年供应室护理不良事件案例成因分析

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201*年护理不良该事件汇总：

事件打包类型器械打包错误器械交接错误无菌大包过期器械未消毒，影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、政治事件类型图表分析：

器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设

备操作不当发放错误烫伤不负责任事件201*医护年洗供室工作中发生

护理不良事件10例，从上述图表

中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次

是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包

过期、未及时灭菌供应，杀菌或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。

三、发生护理不良事件主要原因：

造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、基层工作中责任

心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规而爆发。

1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械

配置、包装及发放时，未按登本人本查对，数量、物品名称，造成器

械包装错误、发放错误。

2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束未登记，下病区闲聊

时间多余工作时间，护士回收机械设备时未仔细清点交接、登本人，

盒内对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接

错误。

3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安

全管理管理，违反设备操作技术规，工作量大，设备使用前后暂未仔

细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。

4、相关人员工作人员职业防护意识肺出血，违反操作规，操作时

不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。

5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处

理结构性问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。

6、重点关键环节工作环节监督力度不够，工作制度落实不。四、

护理不良该事件整改措施：

1、护士长参加各班，督导护士行为，制止不良工作习惯，减少差

错发生。

2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规，职业防护、设备使用管理；规护士行为，深化责任心。

3、认真做器械交接登本人，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服

务质量安全。

4、认真执行消毒供应室护理人员严守自身防护措施，防止感染、

烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露惨案发生。

5、加强设备使用管理，遵循设备拆装技术规，定期做到器材检查

维修、保养，保证性能良，常规使用状态，避免设备使用故障。

6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度建设的掌握及落实情况。强化护士查对自我意识。

7、通过每月召开护理不良事件分析会，对近期工作中发生的不良

事件进行分析讨论，提高护士不良事件风险意识。

供应室

201*年12月5日

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201*年供应供应室护理不良意外事件案例成因分析

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201*年护理不良事件汇总：

意外事件类型器械打包错误器械交接错误无菌包过期器械未消毒，失当影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件合计例数321111110例

比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事件子类图表分析：

器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设

备操作方式不当发放错误烫伤事件201*年洗供室工作中发生护理不良

事件10例，从上述图表

中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次

是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包

过期、未及时灭菌供应，或设备恶意操作不当导致灭菌失败、烫伤等。

三、发生护理不良事件主要护理人员原因：

造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中曾责任心

不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规而发生。

1、屈埃泰制度落实不到位：具体表现比例在清洗时未清点数量，

在器械配置、包装及发放时，未按登本人本查对，数量、物品名称，

造成器械包装盒错误、发放错误。

2、工作态度散漫，责任心差，不能严格自律个人行为，下病区闲

聊时间多余此项工作聊天时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登

本人，对各科室器械包内器械配置不能不了熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。

3、护士对洗涤、灭菌设备操作方式不当；具体表现具体表现在护

士疏于电子设备安全管理，违反设备操作技术规，工作量大，设备使

用前后仍未仔细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。

4、工作人员职业职员防护意识淡薄，违反操作规，操作过程时不

带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。

5、由于洗衣房即新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，

处理问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。

6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不。四、护理不良

该事件整改措施：

1、护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作生活习惯，减

少差错发生。

2、组织全科室保安，学习各项教育工作制度、操作规，职业防护、设备使用管理；规护士行为，深化责任心。

3、认真仔细做器械交接登本人，全面落实器械配置、包装查对，

对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回

收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，保

障服务质量安全。

4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤

事件的发生，降低护理风险，职业暴露事件发生。

5、加强设备使用管理，遵循设备操作技术规，定期做到设备检查

维修、保养，保证性能良，常规使用状态，避免设备使用故障。