2020年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告
护理不良事件年终总结
护理不良事件年终总结护理不良事件年终总结护理不良事件是指因医护人员在工作中疏忽、失误、不专业或专业水平低下，而导致患者出现意外情况或损伤。
这种事件的发生对患者的身体健康和心理健康都会造成不良影响。
为了避免护理不良事件的发生，医疗机构需要从事故案件中汲取教训，总结经验，改进工作，提高护理质量和安全水平。
下面，我们来一起看看护理不良事件年终总结。
一、护理不良事件总体情况在过去的一年中，我院共发生了XX起护理不良事件，其中，因药物错误产生的护理不良事件XX起，操作不当导致的护理不良事件XX起，治疗方案不当导致的护理不良事件XX起。
从这几类事件中我们可以看出，在日常工作中医护人员需要特别注意药物的使用、操作和治疗方案的制定，以免给患者带来不良影响。
二、护理不良事件原因分析对于护理不良事件的发生，不同的事件原因不同，但都与医护人员的专业素质、责任意识、工作条件等因素有关。
经过分析我们发现，医护人员的专业素质和工作条件是导致护理不良事件发生的主要因素。
其中，医护人员的专业素质主要包括技术水平、责任心、沟通能力等方面。
当医护人员技术水平不高，医护人员之间沟通不畅，或者医护人员工作压力大，工作量大，疲劳程度高时，容易导致操作错误，药物错误或者治疗方案不当等护理不良事件的发生。
同时，药品、设备设施等方面的因素也是导致护理不良事件的原因之一。
三、改进护理质量的措施为了改进护理质量和减少护理不良事件的发生，我们针对以上原因提出了一些措施：1.加强培训，提高医护人员的专业素质。
我们将优先考虑那些已经有一定工作经验的护理人员参加培训，同时加强新员工的培训和实习。
2.制定制度规范，规范医疗行为。
我们将建立药品管理规范和操作规范，规范医疗行为和操作流程，减少不必要的操作错误。
3.提高设施设备更新和维护水平。
我们将加强设施设备的维护保养，及时更新老化的设备和设施，确保医疗设备加工正常运行，减少操作错误和药物错误的发生。
结语护理不良事件的发生对患者的身心健康都会带来负面影响。
护理异常事件年度总结(3篇)
第1篇一、前言在过去的一年里，我国医疗卫生事业取得了显著的成绩，但护理工作中仍然存在一些异常事件。
为了进一步提高护理质量，确保患者安全，现将本年度护理异常事件进行总结和分析。
二、事件概述1. 输液反应：共发生6例，其中5例为药物过敏反应，1例为输液反应。
上半年发生6例，下半年发生1例。
2. 针刺伤：共发生1例，发生在下半年。
3. 药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生密切相关，本年度共发生2例。
4. 给药方法不当：本年度共发生3例，主要原因是护士未严格执行医嘱。
5. 违反操作常规：本年度共发生4例，主要原因是护士操作失误。
6. 特异性体质：本年度共发生2例，患者对药物特别敏感。
三、原因分析1. 护士因素：护士对药品知识掌握不足、操作技能不熟练、责任心不强等。
2. 医疗机构因素：药品质量监管不严格、医院管理制度不完善等。
3. 患者因素：患者依从性差、病情复杂等。
四、改进措施1. 加强护士培训：提高护士的专业素质和操作技能，增强责任心。
2. 优化医院管理制度：完善药品采购、储存、使用等环节的管理，确保药品质量。
3. 加强患者沟通：提高患者依从性，及时了解患者病情变化。
4. 强化风险意识：提高护士对异常事件的认识，加强预防措施。
5. 完善奖惩机制：对护理异常事件进行严格查处，对责任人进行追责。
五、总结在过去的一年里，我国护理工作取得了一定的成绩，但仍存在一些护理异常事件。
针对这些问题，我们要认真总结经验教训，加强护士培训，完善医院管理制度，提高护理质量，确保患者安全。
在新的一年里，我们将继续努力，为我国医疗卫生事业的发展贡献力量。
第2篇一、前言随着我国医疗事业的不断发展，护理工作在保障患者安全、提高医疗质量等方面发挥着越来越重要的作用。
然而，护理工作中难免会出现一些异常事件，影响患者的治疗效果和医院的声誉。
为了总结经验，改进工作，提高护理质量，现将本年度护理异常事件进行总结分析。
二、事件概述本年度，我科室共发生护理异常事件X起，具体如下：1. 药物事件X起：包括药物过敏、药物剂量错误、药物配伍禁忌等。
护理不良事件年度分析报告
护理不良事件年度分析报告1、做好护士在职继续教育实施方案，抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作。
2、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，科室积极组织学习专科知识，可通过请医生授课、检索文献资料、护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。
3、加强人文知识的学习，提高护士的整体素养1、加强目标管理考核，月考评与年终考评相结合，科室护理质量与护士考评挂钩等管理指标。
2、促进及科室间的学习交流，借鉴提高护理管理水平。
1、完善实行护理质量二级管理体系，充分发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
2、建立检查、考评、反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。
3、进一步落实简化文件书写。
4、加强护理过程中的安全管理：我们相信在全体护理人员的严格执行下，我们在20xx年中的工作中一定能取得好的成绩。
一)优质护理服务病房覆盖率100%，医院领导高度重视，从人力、设备、后勤保障等各方面给予了大力支持。
2023年至今新增护士人，逐渐满足了临床需要;消毒供应室开展包括传统治疗用火罐、止血带、各种无菌物品的下收下送。
后勤物资按科室上报领物申请单下送至病房。
客户及临床服务中心24小时免费为患者陪检，为科室送标本、取药等，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。
二)各临床科室从细节入手，开展具有专科特色的蒙中医护理服务。
蒙医风湿病科开展蒙药骨汤、蒙药茶和酥油按摩等蒙医传统护理。
骨科为患者制作中药热奄包，并为手术患者赠送祝福温馨卡。
外妇科制作中药敷脐袋改善患者便秘，为心电监护患者设计“背心式盖被”，温暖又保洁。
开展多种形式的健康教育，各病区制作各种疾病健康教育处方，糖肾科、脾胃科开展的“健康知识讲堂”，深受患者的喜爱和好评。
三)着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制。
从激发广大护士爱岗敬业、争当先进的热情入手,每年在全院范围内评选优秀护士、优秀护士长。
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施近期，消毒供应中心出现了一起护理不良事件，引起社会广泛关注。
针对此事件，我们需要对其原因进行深入分析，并采取有效的防范措施，以避免类似事件再次发生。
一、事件原因分析1.人员管理不严格据报道，该事件中涉及的护理人员是临时招聘的，且在工作期间多次违规，但并未引起上级管理部门的重视。
这表明当时的人员管理存在不严格的问题，导致员工缺乏必要的素质和责任感。
2.工作流程不规范在疫情期间，医疗资源供给不足，消毒供应中心的工作压力非常大，但管理方面没有出台规范的工作流程。
导致在快节奏的工作环境下，护理人员难以把控工作细节，进而造成了不良事件。
3.员工心理承受能力不足在疫情期间，医疗人员需要长时间穿戴防护服进行工作，工作强度和紧张程度都很高，而该事件中涉及的护理人员可能无法承受工作压力，或缺乏对患者的同情心等心理素质，导致出现不良的行为。
二、防范措施加强对人员招聘、培训和评估的管理，遵循公正、透明的标准，确保招聘的护理人员具备必要的素质和能力。
同时，对已经招聘的员工进行严格的管理，及时发现和处理员工违规行为。
一定要制定明确的工作流程，规范消毒供应中心工作，确保员工准确地掌握工作要点和流程，从而减少工作失误和问题发生的可能性。
3.加强职工心理疏导对护理人员进行心理疏导，关注他们的身心健康状况，提高他们的心理承受能力和工作满意度。
同时，加强对员工工作的关怀和激励，鼓励员工关注患者需求，不断提升服务质量，为患者提供优质的医疗护理服务。
四、结论消毒供应中心护理不良事件，是管理不当、制度不完善的结果。
要防止类似事件再次发生，必须处理好人员管理、工作流程、员工心理等多个方面。
只有这样，才能确保患者得到安全、高效、专业的服务，提高消毒供应中心的服务水平和形象。
2020年护理不良事件的原因分析及预防措施
作者：旧在几作品编号：2254487796631145587263GF24000022时间：2020.12.13护理不良事件的原因分析及护理措施一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
2020年护理不良事件总结分析
2020年护理不良事件总结分析一、2020年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2020年护理不良事件总结及分析
4、加强护理人员培训：
①.组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。
②.对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：
（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。
（三）、改进措施
1、加强不良事件分析、整改：
①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10天内到科室追踪整改落实情况。
宿州三院护理部
2021.01.05
一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：
1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。
2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。
3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。
4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。
5、规范使用利器盒。
6、加强工作责任心。
7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查八对制度。
8、加强沟通，掌握患者病情。
9、加强管理，落实各项规章制度的实施。
10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。
11、制定工作流程，严格按照流程规范操作。
12、多人协助操作时，应由一人统一指挥。
第一季度发生不良事件较多，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施一、原因分析1. 人员因素（1）人员配备不足：消毒供应中心工作量大，但人员配备往往不足，导致护理人员工作压力过大，容易出现失误。
（2）人员素质参差不齐：部分护理人员专业素质不高，对消毒供应专业知识掌握不足，操作不规范。
（3）人员培训不到位：新入职护理人员未接受系统的培训，对工作流程不熟悉，容易发生失误。
2. 管理因素（1）管理制度不完善：消毒供应中心管理制度不健全，工作流程不明确，导致工作混乱。
（2）监管不到位：管理人员对消毒供应中心工作监管不力，未能及时发现和纠正问题。
（3）沟通协调不足：与其他部门沟通不畅，导致工作衔接出现问题。
3. 设施因素（1）设备老化：消毒供应中心设备老化，性能不稳定，影响工作质量。
（2）设施布局不合理：消毒供应中心布局不合理，影响工作效率。
4. 操作因素（1）操作不规范：护理人员操作不规范，导致消毒效果不佳。
（2）操作失误：护理人员操作失误，如误用消毒剂、操作时间不足等。
5. 环境因素（1）环境不整洁：消毒供应中心环境不整洁，影响消毒效果。
（2）交叉感染：消毒不彻底，导致交叉感染。
二、防范措施1. 人员管理（1）合理配置人员：根据工作需求，合理配置护理人员，减轻工作压力。
（2）提高人员素质：加强护理人员培训，提高专业素质。
（3）加强培训：对新入职护理人员加强培训，确保其熟悉工作流程。
2. 管理制度（1）完善管理制度：建立健全消毒供应中心管理制度，明确工作流程。
（2）加强监管：管理人员要加强对消毒供应中心工作的监管，及时发现和纠正问题。
（3）优化沟通协调：加强与各部门的沟通协调，确保工作衔接顺畅。
3. 设施改善（1）更新设备：淘汰老化设备，引进先进设备，提高工作效率。
（2）优化布局：调整消毒供应中心布局，提高工作效率。
4. 操作规范（1）加强培训：加强护理人员操作培训，确保操作规范。
（2）严格执行操作规程：护理人员要严格执行操作规程，避免失误。
护理不良事件总结分析报告
护理不良事件总结分析报告一、前言护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受伤或病情加重的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，我们对护理不良事件进行总结分析，找出存在的问题，制定针对性的改进措施，提升护理安全管理工作水平。
二、不良事件总结（一）不良事件发生情况2020年，我院共发生护理不良事件150例，涉及各个科室。
其中，最常见的不良事件类型为跌倒、药物错误、压疮、感染等。
（二）不良事件发生原因1. 人为因素：包括护理人员操作不当、观察不够、沟通不畅等。
例如，护理人员在给患者输液时，未能正确判断患者的血管情况，导致液体外渗，引起患者不适。
2. 制度因素：包括护理管理制度不健全、工作流程不规范等。
例如，护理人员在执行医嘱时，由于医嘱不明确，导致给药错误。
3. 环境因素：包括病房环境、设备设施等。
例如，病房地面湿滑，导致患者跌倒。
4. 药物因素：包括药物质量、药物配伍等。
例如，由于药物质量问题，导致患者出现过敏反应。
5. 患者因素：包括患者病情、患者合作度等。
例如，患者在治疗过程中，由于不配合，导致护理操作困难。
三、不良事件分析（一）人为因素分析1. 护理人员操作不当：护理人员在进行护理操作时，由于技术不熟练、观察不够仔细等原因，导致不良事件发生。
对此，我们应加强护理人员的培训，提高其操作技能和观察力。
2. 沟通不畅：护理人员在执行医嘱、进行病情沟通时，由于表达不清、倾听不够等原因，导致不良事件发生。
对此，我们应加强护理人员的沟通能力培训，提高沟通效果。
（二）制度因素分析1. 护理管理制度不健全：我院在护理管理方面存在一定漏洞，如管理制度不完善、工作流程不规范等。
对此，我们应加强护理管理制度的建设和完善，规范工作流程。
2. 医嘱执行不规范：护理人员在执行医嘱时，由于医嘱不明确、执行不规范等原因，导致不良事件发生。
对此，我们应加强与医生的沟通，确保医嘱的明确性和执行的规范性。
（三）环境因素分析1. 病房环境：病房地面湿滑、床栏不牢固等问题，容易导致患者跌倒等不良事件。
消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施
消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施一、消毒供应室护理不良事件分析1. 事件类型及原因（1）器械损坏原因：清洗过程中操作不当、器械保养不善、消毒剂选用不当等。
（2）交叉感染原因：消毒不彻底、包装不规范、无菌操作不严格等。
（3）器械丢失原因：管理不善、责任心不强、工作流程不完善等。
（4）供应不及时原因：人力资源不足、工作计划不周、设备故障等。
2. 事件影响（1）对患者的影响：增加感染风险、延误治疗、加重病情等。
（2）对医院的影响：降低医疗质量、增加医疗纠纷、影响医院声誉等。
（3）对工作人员的影响：增加工作压力、降低工作效率、影响团队凝聚力等。
二、改进措施1. 加强人员培训（1）定期组织消毒供应室工作人员参加专业培训，提高其业务水平。
（2）加强新入职员工的岗前培训，确保其掌握相关知识和技能。
（3）加强工作人员的法律法规教育，提高其法律意识。
2. 完善工作流程（1）优化清洗、消毒、包装、发放等环节的操作流程，确保工作有序进行。
（2）制定明确的器械清洗、消毒、包装规范，提高工作效率。
（3）建立健全器械管理制度，规范器械的领用、归还、损坏赔偿等环节。
3. 提高设备水平（1）定期对消毒供应室设备进行维护、保养，确保设备正常运行。
（2）引进先进的消毒供应设备，提高消毒供应质量。
（3）加强设备操作培训，提高工作人员的操作技能。
4. 加强质量控制（1）建立健全质量控制体系，对消毒供应室各项工作进行实时监控。
（2）定期进行质量控制检查，发现问题及时整改。
（3）开展消毒供应室内部评审，提高工作质量。
5. 提高人员待遇（1）合理调整消毒供应室工作人员的薪资待遇，提高其工作积极性。
（2）完善职业发展通道，为工作人员提供晋升机会。
（3）关注工作人员心理健康，减轻工作压力。
以下为具体内容：1. 器械损坏（1）改进措施：①加强工作人员的技能培训，确保掌握正确的清洗方法。
②选用合适的消毒剂，避免对器械造成损害。
③定期对器械进行保养，延长使用寿命。
2020年第一季度护理不良事件总结分析
2020年第一季度护理不良事件总结分析月01月02月03月合计事件类型查对错误0 0 0 0 跌倒0 0 1 1 导管脱落/拔出0 1 1 2 意外伤害 1 0 0 1药物外渗0 1 0 1 其他0 0 0 0合计 1 2 2 5一、2020年第一季度护理不良事件发生时间分析2020年第一季度共发生护理不良事件5例，较2019年第一季度同比减少5例，其中查对错误0例、跌倒1例、导管脱落/拔出2例、意外伤害1例、药物外渗1例、其他0例二、2020年第一季度护理不良事件类别分析2020年第一季度共发生护理不良事件5例，其中查对错误0例、跌倒1例、导管脱落/拔出2例、意外伤害1例、药物外渗1例、其他0例。
三、2020年第一季度护理不良事件级别分析2020年第一季度共发生护理不良事件5例，其中Ⅲ级不良事件23例、Ⅳ级不良事件2例。
五、原因分析及整改措施（一）原因分析1、环境因素：病房设施设备未及时检查，存在安全隐患；2、患者因素：由于患者年龄较大，受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒、导管拔出等；住院时间长，长期卧床，家属照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱，患者及患者家属对健康宣教依从性差。
3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不能及时发现输液部位药物外渗，针对躁动患者未及时使用约束带，主管护士宣教不到位，管道外固定未落实4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。
（二）改进措施1、坚持每月检查病房设施设备，有问题及时与医院相关科室反应，有需要可增设警示标识。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。
3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。
2020年护理不良事件原因分析及预防措施
作者：旧在几作品编号：2254487796631145587263GF24000022时间：2020.12.13护理不良事件原因分析及预防措施[关键词]护理不良事件预防措施[摘要]护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面：1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。
表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。
卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理。
供应室不良事件报告
供应室不良事件报告不良事件报告：供应室一、背景介绍供应室是一个非常重要的单位，负责采购、管理和分发医疗设备、药品、耗材等物资。
它的正常运作对于医疗机构的运转至关重要。
然而，最近我单位的供应室发生了一系列的不良事件，严重影响了医疗工作的正常进行。
为了及时处理和避免类似事件再次发生，特向贵单位汇报此次事件并提出应对措施。
二、事件描述1.药品过期：在对已有的药品库存进行盘点时，发现大量药品已经过期。
经过调查，原因是供应室职员未能按照规定及时检查和更新药品库存。
2.库存管理混乱：供应室库存管理混乱，无法准确了解各类物资的存货量和使用情况。
这导致物资的需求无法得到及时满足，也影响了其他科室的工作。
3.物资分发错误：在物资分发过程中频繁出现分发错误的情况，例如将错误的物资交给了错误的科室，导致了耽误治疗和浪费资源。
主要原因是供应室职员工作不细致、不认真。
三、影响分析1.药品过期：药品过期不仅浪费了资源，还可能给患者的康复带来风险和隐患，同时也影响了医院的声誉。
2.库存管理混乱：库存管理混乱会导致物资的无法及时补充，也可能造成药品短缺。
这对医院正常的工作秩序和效率造成了负面影响。
3.物资分发错误：分发错误可能导致患者的治疗计划受阻，延误了治疗时间，甚至增加了治疗风险。
四、原因分析1.供应室管理不到位：供应室管理层对于质量控制、库存管理等方面的工作监督不力，导致职员没有积极性和责任感。
2.培训不足：供应室职员的培训不够，缺乏专业知识和操作技能，导致工作中出现错误。
3.工作量过大：供应室的工作量相对较大，但职员数量不足，导致了工作过载、疏忽和效率低下。
五、应对措施1.强化管理：利用信息化手段，建立物资管理系统，实施全程追溯。
建立严格的质量控制制度，明确职责，加强对供应室管理的监督和指导，确保职员遵守规定。
2.加强培训：提供专业培训，加强供应室职员的专业知识和操作技能培训，提高他们的业务能力和质量意识。
3.职员配备：增加供应室职员的数量，确保供应室能够满足日常工作的需求，减少工作过载，提高工作效率。
2020年手术室护理不良事件案例成因分析年度报告
201年手术室护理不良事件案例成因分析年度报告201*年手术室护理不良事件案例偶发分析年度报告201*年开刀房护理不良事件案例成因分析年度报告201*年护理不良事件汇总：事件类型漏费或多收费器械打包错误医嘱滴滴签名违纪处罚病历书写不完整器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻底合计例数1925171013562例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、该事件类型图表分析：医嘱漏签名违纪处罚错误书写不完整漏费或多收费器械打包病历器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗腹内不彻201*年手术室共上报护理不良事件底57例。
从上述图显示，血案发生案例数最多的护理不良事件是漏费或多收费，其次是护士手术漏做或术后器械包未及时处置，其他不良事件包括漏处方漏签名、病历书写不完整、器械打包错误、违纪等。
三、发生护理不良事件不良主要原因：发生这些护理不良暴力事件的主要原因是由于医护（麻醉师与护士）配合不紧密，病历不能及时完成，术后忙碌、怠倦，未及时录入费用，处置器械包，术后回访病人未能及时得到病人签字认可，造成手术传扬漏签名等，引起上述不良事件发生。
1、护士在履行职责执行护理反应时间工作中，造成麻醉本人账单未及时交护士，其次是护士责任心不强、习惯性行为，未及时落实查对制度。
2、夜间术后其他工作忙碌、倦怠未及时录入医嘱、护士对收费价格不熟悉，不能正确掌握收费技术标准，质控护士未能及时质控病历，造成少收费或多收费。
3、手术室多属年轻护士，工作经验欠缺，出现器械打包错误或未及时处置，清洗不彻底或简单清洗后未做煮沸再次浸泡处理，手术器械、物品的管理意识不够。
4手术整体素质欠缺：因系统性风险防意识不强，手术宣教未及时签名，易造成医患纠纷发生或咨询；如：巡回护士回访病人，只看病人不拿病历，对家属交代的注意事项，未及时让病人及家属签名，造成术后回访漏签名。
日常虽然对护理书书写规进行了学习，但仍不能准确掌握病历书写内容，致病历书写不完整。
消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施
消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施消毒供应室是医院中至关重要的部门之一，其工作质量直接关系到患者的安全。
一、消毒供应室护理不良事件的类型及原因分析1. 类型消毒供应室护理不良事件主要包括以下几种类型：（1）器械清洗不彻底：导致器械表面残留污物、细菌，影响器械的使用效果。
（2）器械消毒不彻底：导致器械上的细菌未被完全杀灭，可能引发患者感染。
（3）器械包装不规范：导致器械在运输、储存过程中受到污染。
（4）器械发放错误：导致患者使用错误的器械，可能引发医疗事故。
（5）供应室内部管理混乱：如物品摆放不规范、工作流程不明确等。
2. 原因分析以下是对消毒供应室护理不良事件原因的分析：（1）人员素质因素：部分消毒供应室工作人员责任心不强，业务水平不高，对工作流程和规范理解不深。
（2）工作压力：消毒供应室工作强度大，工作人员长时间处于高压状态，容易产生疲劳和失误。
（3）设备设施因素：部分消毒供应室设备老化、损坏，影响工作效果。
（4）管理因素：消毒供应室内部管理不规范，如工作流程不明确、制度不健全等。
（5）环境因素：消毒供应室环境清洁度、湿度、温度等不符合要求，容易导致细菌滋生。
二、消毒供应室护理不良事件的改进措施1. 加强人员培训和管理（1）提高人员素质：加强消毒供应室工作人员的培训，提高其业务水平和服务意识。
（2）优化人员配置：根据工作强度和任务，合理配置工作人员，减轻工作压力。
（3）完善激励机制：设立奖励制度，激励工作人员提高工作质量。
2. 完善设备设施（1）更新设备：定期检查消毒供应室设备，及时更新老化、损坏的设备。
（2）加强设备维护：定期对设备进行维护保养，确保设备正常运行。
3. 规范工作流程（1）明确工作职责：制定详细的岗位职责，明确各岗位的工作内容。
（2）优化工作流程：对现有工作流程进行梳理，简化操作步骤，提高工作效率。
（3）加强环节控制：对关键环节进行严格把控，确保工作质量。
4. 加强内部管理（1）建立健全制度：制定完善的消毒供应室管理制度，确保各项工作有章可循。
2020下半年护理不良事件案例成因分析年度报告
宿州三院2020下半年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。
现将我院2020年不良事件报告统计分析如下：2020年从6月至12月，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.主要不良事件分析：（一）跌倒/坠床4例：护士患者对患者评入院宣教告身体不适估不到位知不到位陪护不到位对跌倒重视床无护栏原因不够对跌倒防范地面滑措施不到位科室环境跌倒/ 坠床（二）给药错误5例：发生护理不良事件主要原因：1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如：标本漏送，漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
预防护理不良事件发生措施：1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。
供应室护理不良事件书写范文
供应室护理不良事件书写范文一、背景供应室是医院的重要组成部分，主要负责医疗器械、药品和物品的供应与管理。
护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致患者受到伤害的事件。
为了提高供应室护理质量，减少不良事件的发生，本报告对供应室护理不良事件进行分析和总结，以期为供应室护理工作提供借鉴和改进。
二、不良事件案例分析1. 案例一：医疗器械消毒不合格某医院供应室在为手术室提供医疗器械时，由于工作人员疏忽，导致部分医疗器械消毒时间不足。
在使用过程中，患者出现感染症状。
经调查，原因是供应室工作人员对医疗器械消毒流程掌握不熟练，导致消毒时间不足。
2. 案例二：药品管理不善在某医院供应室，由于药品管理人员对药品知识掌握不全面，将一种抗生素错发给了临床科室。
临床医生在不知情的情况下为患者使用了该抗生素，导致患者出现严重的过敏反应。
3. 案例三：物品供应不及时在某医院供应室，由于工作人员对物品储备量掌握不准确，导致手术室在开展手术时，急需的物品无法及时供应。
从而影响了手术进度，增加了患者的风险。
三、不良事件原因分析1. 人员素质参差不齐：部分供应室工作人员专业素质不高，对医疗器械、药品和物品的管理知识掌握不全面，导致不良事件发生。
2. 管理制度不健全：医院供应室管理制度不完善，导致工作人员在实际操作过程中，缺乏规范的指导和监督。
3. 沟通协作不畅：供应室与临床科室之间沟通协作不紧密，导致信息传递不及时，从而引发不良事件。
四、改进措施1. 加强人员培训：提高供应室工作人员的专业素质，定期进行医疗器械、药品和物品管理知识的培训，确保每位工作人员都能熟练掌握相关技能。
2. 完善管理制度：建立健全供应室管理制度，明确各项工作流程和标准，加强对工作人员的规范指导和监督。
3. 提高沟通协作能力：加强供应室与临床科室之间的沟通协作，确保信息传递畅通，提高医疗服务质量。
4. 增强责任心：强化供应室工作人员的责任心，提高工作认真程度，防止类似事件再次发生。
202年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告
202年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告202*年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告202*年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告一、202*年护理不良事件汇总：事件类型器械打包错误器械交接错误无菌包过期器械未消毒，影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件合计例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事件类型图表分析：器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设备操作不当发放错误烫伤事件202*年洗供室工作中发生护理不良事件10例，从上述图表中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包过期、未及时灭菌供应，或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。
三、发生护理不良事件主要原因：造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规范而发生。
1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。
2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登记，对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。
3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安全管理，违反设备操作技术规范，工作量大，设备使用前后未仔细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。
4、工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。
5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处理问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。
6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。
四、护理不良事件整改措施：1、护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作习惯，减少差错发生。
2020年上半年不良事件分析总结
神经内分泌科2020年上半年护理不良事件分析总结
一、基础情况：
2020年上半年本科室发生护理不良事件共2例。
分别为跌倒事件1例，管道滑脱事件1例。
发生责任护士级别分别为三级护士1例，一级护士1例。
二、事件图表分析
三、原因分析
四、整改措施：
1.加强跌倒/坠床高危患者防范措施及注意事项的告知及落实；
尿管滑脱分析
环境
材料 法
薄弱时段
病房
分级护理 执行不到位
监管不到位
操作不规范
病人
家属不重视
知识缺乏
护理人员
安全意识薄弱
评估不到位
固定不妥善
气囊漏水
烦躁
人
2.老年患者，做好入院时评估，情况较差的，无家属陪护，应向医务科申报；
3.通过案例警示，发生跌倒的后果，提高患者及家属的依从性，提高安全意识，降低或减少此类事件的发生；
4.科室组织讨论分析，警示全科护理人员提高管道滑脱风险意识。
5.对于烦躁的患者，征得患者家属同意的情况下给予适当的约束。
6.责任护士置管后相关注意事项宣教落实不定时抽查。
神经内分泌科
2020年06月30日。
2020护理不良事件案例范文
2020护理不良事件案例范文2020护理不良事件案例范文：标题：2020年护理不良事件案例分析1. 病人因不当注射药物导致严重过敏反应在2020年，某医院发生了一起护理不良事件。
一名护士错误地给病人注射了过敏源药物，导致病人出现严重过敏反应，情况危急。
2. 护理人员没有给予及时的疼痛缓解在某疼痛科病房，一名病人长时间遭受剧痛折磨，但护理人员没有及时给予疼痛缓解措施，导致病人痛苦不堪。
3. 护士未按规定频率更换病人的导尿管一名护士在护理过程中没有按规定频率更换病人的导尿管，导致病人感染尿路感染并出现其他并发症。
4. 护理人员未正确执行手卫生措施在某医院的感染科病房，护理人员未正确执行手卫生措施，导致多名病人感染严重的医院感染，造成严重后果。
5. 护理人员未妥善处理病人的危险因素在某养老院，护理人员未妥善处理一名病人的危险因素，导致病人跌倒并受伤，造成了不可挽回的后果。
6. 护理人员未正确记录病人的生命体征在某急诊科，护理人员未正确记录病人的生命体征，导致医生无法及时发现病情变化，延误了治疗时机。
7. 护理人员给予病人错误的药物剂量在某住院部，护理人员给予病人错误的药物剂量，导致病人出现严重副作用，医疗事故发生。
8. 护理人员未及时处理病人的护理需求在某儿科病房，护理人员未及时处理病人的护理需求，导致病情恶化，加重了病人的痛苦。
9. 护理人员未正确执行手术准备工作在某手术室，护理人员未正确执行手术准备工作，导致手术中出现了不可预料的问题，危及病人的生命安全。
10. 护理人员未正确操作医疗设备在某ICU病房，护理人员未正确操作呼吸机，导致病人呼吸不畅，出现严重并发症。
以上是2020年护理不良事件的一些案例，这些事件严重影响了病人的健康和生命安全，也暴露了护理工作中存在的问题和不足之处。
通过对这些案例的分析和总结，可以提出相应的改进措施，提高护理质量，确保病人的安全和满意度。
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201年供应室护理不良事件案例成因分析
年度报告
201*年供应室护理不良实证事件案例成因分析年度报告
201*年供应室护理不良事件案例成因分析
年度报告
201*年护理不良该事件汇总：
事件打包类型器械打包错误器械交接错误无菌大包过期器械未消毒，影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、政治事件类型图表分析：
器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设
备操作不当发放错误烫伤不负责任事件201*医护年洗供室工作中发生
护理不良事件10例，从上述图表
中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次
是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包
过期、未及时灭菌供应，杀菌或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。
三、发生护理不良事件主要原因：
造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、基层工作中责任
心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规而爆发。
1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械
配置、包装及发放时，未按登本人本查对，数量、物品名称，造成器
械包装错误、发放错误。
2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束未登记，下病区闲聊
时间多余工作时间，护士回收机械设备时未仔细清点交接、登本人，
盒内对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接
错误。
3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安
全管理管理，违反设备操作技术规，工作量大，设备使用前后暂未仔
细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。
4、相关人员工作人员职业防护意识肺出血，违反操作规，操作时
不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。
5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处
理结构性问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。
6、重点关键环节工作环节监督力度不够，工作制度落实不。
四、
护理不良该事件整改措施：
1、护士长参加各班，督导护士行为，制止不良工作习惯，减少差
错发生。
2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规，职业防护、设备使用管理；规护士行为，深化责任心。
3、认真做器械交接登本人，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。
使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服
务质量安全。
4、认真执行消毒供应室护理人员严守自身防护措施，防止感染、
烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露惨案发生。
5、加强设备使用管理，遵循设备拆装技术规，定期做到器材检查
维修、保养，保证性能良，常规使用状态，避免设备使用故障。
6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度建设的掌握及落实情况。
强化护士查对自我意识。
7、通过每月召开护理不良事件分析会，对近期工作中发生的不良
事件进行分析讨论，提高护士不良事件风险意识。
供应室
201*年12月5日
扩展阅读：201*年度报告同年供应室护理不良事件案例成因分析
年度报告
201*年供应供应室护理不良意外事件案例成因分析
年度报告
201*年护理不良事件汇总：
意外事件类型器械打包错误器械交接错误无菌包过期器械未消毒，失当影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件合计例数321111110例
比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事件子类图表分析：
器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设
备操作方式不当发放错误烫伤事件201*年洗供室工作中发生护理不良
事件10例，从上述图表
中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次
是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包
过期、未及时灭菌供应，或设备恶意操作不当导致灭菌失败、烫伤等。
三、发生护理不良事件主要护理人员原因：
造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、工作中曾责任心
不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规而发生。
1、屈埃泰制度落实不到位：具体表现比例在清洗时未清点数量，
在器械配置、包装及发放时，未按登本人本查对，数量、物品名称，
造成器械包装盒错误、发放错误。
2、工作态度散漫，责任心差，不能严格自律个人行为，下病区闲
聊时间多余此项工作聊天时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登
本人，对各科室器械包内器械配置不能不了熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。
3、护士对洗涤、灭菌设备操作方式不当；具体表现具体表现在护
士疏于电子设备安全管理，违反设备操作技术规，工作量大，设备使
用前后仍未仔细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。
4、工作人员职业职员防护意识淡薄，违反操作规，操作过程时不
带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。
5、由于洗衣房即新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，
处理问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。
6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不。
四、护理不良
该事件整改措施：
1、护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作生活习惯，减
少差错发生。
2、组织全科室保安，学习各项教育工作制度、操作规，职业防护、设备使用管理；规护士行为，深化责任心。
3、认真仔细做器械交接登本人，全面落实器械配置、包装查对，
对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。
使器械回
收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，保
障服务质量安全。
4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤
事件的发生，降低护理风险，职业暴露事件发生。
5、加强设备使用管理，遵循设备操作技术规，定期做到设备检查
维修、保养，保证性能良，常规使用状态，避免设备使用故障。
6、定期抽查交接提问医护人员交接制度、查对制度的掌握及落实情况。
强化护士查对意识。
7、通过须要每月召开护理不良事件分析能够，对近期组织工作中发生的不良事件进行分析讨论，提高护士不良事件风险意识。
阿合奇县国民医院
供应室
201*年12月5日
本人情提示：本中关于《201*年室护理不良事件案例成因分析年度报告》给出的选用例仅供您参考拓展思维使用，201*年室护理不良事件案例成因分析年度报告：该篇章建议您自主创作。