3有限空间作业安全检查表
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3有限空间作业安全检查表【范本模板】
教育培训
检查有限空间培训考试记录
5
发包管理
有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备
6
有限空间
作业现场
管理
1、按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量,并根据测定结果采取相应的措施
2、作业过程中采取充具等隔离式呼吸保护器具
附件4：
有限空间作业安全检查表
单位：时间：
序号
检查事项
检查内容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业管理制度
有限空间作业审批表
有限空间作业应急救援预案
2
安全设备
设施设备
气体检测设备
通风换气设备
安全警示标志
安全照明设施
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
空气呼吸器或软管面具等隔离式
呼吸保护器具
安全带（绳)
4
4、作业人员应佩戴安全绳或安全带
5、安排监护人员,不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施
6、安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
7、有限空间作业现场应设置安全警示标志
检查人：
检查有限空间培训考试记录
5
发包管理
有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备
6
有限空间
作业现场
管理
1、按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量,并根据测定结果采取相应的措施
2、作业过程中采取充具等隔离式呼吸保护器具
附件4：
有限空间作业安全检查表
单位：时间：
序号
检查事项
检查内容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业管理制度
有限空间作业审批表
有限空间作业应急救援预案
2
安全设备
设施设备
气体检测设备
通风换气设备
安全警示标志
安全照明设施
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
空气呼吸器或软管面具等隔离式
呼吸保护器具
安全带（绳)
4
4、作业人员应佩戴安全绳或安全带
5、安排监护人员,不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施
6、安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
7、有限空间作业现场应设置安全警示标志
检查人：
有限空间作业检查表及有限空间作业检查记录
附件 6及审批教育及现场检测1) 实施有限空间作业前，应对作业环境危害状况进行评估，制定消除、控制危害的措施，确保整个作业期间处于安全受控状态。
2)凡进入有限空间进行施工、检修、清理作业的，应实施作业审批，未履行审批手续的，任何人不患上进入有限空间作业。
各项安全措施、应急措施应明确。
3)有限空间作业现场应明确作业负责人、监护人员和作业人员，不患上在没有监护人的情况下作业。
4)安监总局令[69] 《有限空间安全作业五条规定》的贯彻落实。
1)进入有限空间作业前，对所有工作人员，应根据具体工作性质，事先学习必须注意的事项(如使用电气工具应注意事项，气体中毒、窒息急救法等)。
2)现场各项安全措施(包括防火、防窒息及逃生等措施)落实到位，工作负责人对所有工作人员进行安全措施交底。
1) 进入存在有害气体或者存在有可能发生有害气体的残留物质的有限空间(如煤仓、粉仓、脱硫吸收塔、脱硝反应器及其它容器、槽箱等)内作业，应严格执行“先检测、后作业”的原则，根据作业现场和周边环境情况，检测有限空间可能存在的危害因素。
检测指标包括氧浓度值、易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘)浓度值、有毒气体浓度值等。
未经检测，严禁作业人员进入有限空间。
2)在作业环境条件可能发生变化时，应对作业场所中危害因素进行持续或者定时检测。
作业工作面发生变化时，视为进入新的有限空间，应重新检测后再进入。
3)实施检测时，检测人员应处于安全环境，检测时要做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。
4)在有限空间内进行衬胶、涂漆、刷环氧玻璃钢工作，在容器、槽箱内部进行检查、清洗和检修工作，或者在密闭容器内使用氩、二氧化碳或者氦气进行焊接作业，应强力通风，加强通风换气，并严禁向内部输送氧气。
1)进入有较高温度的有限空间内(如燃烧室、烟道、电除尘器、脱硝反应器、沟道、井下、地下维护室)作业，应降温到 40℃以下才进入工作。
2) 不患上进入 50℃以上的有限空间内工作，特殊情况下必须短期进入 50℃以上的有限空间内作业时，应经过主管生产的领导批准，并设专人监护。
有限空间作业安全检查表(最新整理)
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场安全管理制度。
安全管理制度
2 和操作规程
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急
救援人员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度。
有限空间作业安全操作规程。
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
3 安全教育培训 对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应 急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等） 进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
附件 2
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
企业安全 生产负责人
联系电话
检查人员
序号 检查项目
检查内容
排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏，并确定有限空
有限空间排查 间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。
1 辨识
建立有限空间管理台账，并及时更新。
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
有限空间作业安全责任制度。
隔离 施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗 置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应 当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符 合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害 因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
2
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。 作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯 氧通风换气。 发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或 者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定 的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作 业现场。 未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作 业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包 括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘） 浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准 或者行业标准的规定。
有限空间作业检查表
6
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
有限空间作业专项检查表
有限空间作业专项检查表
部门：
聘
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
1
制度是否认真贯彻
检查企业是否建立“有限空间作业管理制度”，其类型数量、分级标准是否符合集团公司管理制度要求。
查看查部门是否针对不同类型有限空间作业制定的典型安全措施。
查企业是否针对不同级别有限空间作业规定监护等级及到岗到位标准。
是否交代危害因素的检测方法，检测仪器、个人防护用品的使用方法。
是否交代应急救援措施与应急救援预案；防护、自条件下有限空间作业级别的转换规定。
2
有限空间作业管理制度落实情况
查部门（室、队）负责人、班组长、班组成员是否清楚本部门、本班组、本岗位可能从事的有限空间作业类型及级别。
查已执行的有限空间作业安全措施票，查看其是否按规定设置第二监护人，第二监护人是否为生产职能部门有关管理人员。
查在容器类、仓罐类进行的工作，是否严格控制作业人数；高风险有限空间作业，是否增设监护人。
查一级有限空间清理、消缺作业是否明确总工程师及以上厂级领导必须到现场检查、指导。
W
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
查部门是否建立了“有限空间作业登记牌”。登记牌是否规范（要求字迹清楚，内容包括时间，责任人，检查人签字等）
停工后出入口是否按规定进行封闭并悬挂“危险！严禁入内”警告牌。
3
已执行的有限空间作业是否对作业班全体成员进行有限空间作业安全交底
安全措施票内容是否完善，针对性强。
是否交代有限空间内存在介质的物理、化学特性。
是否交代存在的环境危险特性和安全作业要求。
是否交代出入有限空间的程序和注意事项，内外联络方式和工具使用方法；
部门：
聘
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
1
制度是否认真贯彻
检查企业是否建立“有限空间作业管理制度”，其类型数量、分级标准是否符合集团公司管理制度要求。
查看查部门是否针对不同类型有限空间作业制定的典型安全措施。
查企业是否针对不同级别有限空间作业规定监护等级及到岗到位标准。
是否交代危害因素的检测方法，检测仪器、个人防护用品的使用方法。
是否交代应急救援措施与应急救援预案；防护、自条件下有限空间作业级别的转换规定。
2
有限空间作业管理制度落实情况
查部门（室、队）负责人、班组长、班组成员是否清楚本部门、本班组、本岗位可能从事的有限空间作业类型及级别。
查已执行的有限空间作业安全措施票，查看其是否按规定设置第二监护人，第二监护人是否为生产职能部门有关管理人员。
查在容器类、仓罐类进行的工作，是否严格控制作业人数；高风险有限空间作业，是否增设监护人。
查一级有限空间清理、消缺作业是否明确总工程师及以上厂级领导必须到现场检查、指导。
W
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
查部门是否建立了“有限空间作业登记牌”。登记牌是否规范（要求字迹清楚，内容包括时间，责任人，检查人签字等）
停工后出入口是否按规定进行封闭并悬挂“危险！严禁入内”警告牌。
3
已执行的有限空间作业是否对作业班全体成员进行有限空间作业安全交底
安全措施票内容是否完善，针对性强。
是否交代有限空间内存在介质的物理、化学特性。
是否交代存在的环境危险特性和安全作业要求。
是否交代出入有限空间的程序和注意事项，内外联络方式和工具使用方法；
有限空间作业安全监督检查表
急
测、校验记录（报告）。
管
（1）是否开展应急演练，是否 是 否□
理
有演练报告及图片。
应
（2）是否进行演练评审和应急 是 否□
急 演
14
预防修订。 （3）主要负责人是否参与应急 是 否□
练
演练。
（4）是否配备合适的应急救援 是 否□
器材。
检查意见：检查ຫໍສະໝຸດ 责人（签字）： 企业意见：专家（签字）：
监 督 管 理
11
（1）发包单位是否具备相关资 质或安全生产条件。
是□否□
（2）是否与承包单位签订安全 管理协议。
是□否□
（1）是否对承包单位进行有限 是□否□ 空间作业安全监督，并有监督 记录。 （2）发包单位是否对承包方进 是□否□ 12 行了安全技术交底。 （3）承包单位是否履行审批手 是□否□ 续。
（4）有限空间作业配置的劳动
防护用品、应急装备与物资是
否满足作业安全要求。
是 否□
（1）是否建立有限空间作业检 是□否□
测台账及检测记录。
（2）检测过程是否要求佩戴防 是 否□
护措施。
（3）作业时，作业人员是否佩 是 否□
带空气呼吸器，系救生绳等防
三
护用品。
、作
（4）作业时，监护人员是否全 是 否□
二作 、业 作方
账。
（1）是否采取适宜的方法（检 查表、LEC 法等）对本企业的有 是 否□ 限空间进行辨识，确定有限空 间的数量、位置。 （2）是否进行有害因素风险分 析，作业风险是否有可能导致 是 否□ 的缺氧（富氧）或窒息、硫化 氢中毒、一氧化碳中毒、危化 6 品（及苯）中毒、爆燃与中毒、 其他危害（触电、机械伤害、 中暑、淹溺、掩埋、灼烫等） 评估。 （3）是否根据有限空间作业的 实际状况，重新辨识有限空间 是□否□ 风险、并及时更新（查看危险 源辨识和风险评估档案/记 录）。 （1）是否设置明显的安全警示 标识和有限空间安全告知牌。 是 否□ （2）安全告知牌内容是否完 整，是否包括：有限空间的名 称、数量、责任单位、安全警 7 示标识、危险物质的职业接触 是 否□ 限值及爆炸极限、安全控制措 施、应急措施、应急电话（含 企业应急联系人）等。 （3）危险物质的种类是否有针 是 否□ 对性，标示方法是否正确。 （1）是否编制作业方案。作业 8 方案是否涵盖：工作任务及时 是 否□ 间、工作组织及安全职责、作
有限空间作业安全检查表
9
在有限空间作业过程中，应当采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止有限空间作业，清点作业人员，撤离作业现场。查作业方案是否有该项内容。
10
有限空间作业场所的照明灯具应使用安全电压；作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照明灯具应符合防爆安全要求；作业场所存在高处作业的人员应使用安全带。查作业方案是否有该项内容。
13
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。发包企业应当对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
14
有限空间作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。查应急预案是否有该项内容。
6
作业前应对使用的设备和检测仪器、使用工具、防护设施等进行检查（包括不限于可燃或有毒气体、爆炸性粉尘、氧气浓度检测仪;通风设施；安全电压的变压器;线路；照明；防爆电气；空气呼吸器；防毒面罩；防护服；安全帽；安全带；通讯设备；安全绳索；警示标志等），确保完好。检查应有记录。
7
作业前应当采取可靠的隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。应切断有限空间内各种介质的来源，采用拆除管道或加盲板的方式隔断。严格遵守“隔断、置换、清洗、通风、检测、作业”的作业程序。查作业方案是否有该项内容。
有限空间作业安全生产检查表
检查人员： 检查时间：
在有限空间作业过程中，应当采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止有限空间作业，清点作业人员，撤离作业现场。查作业方案是否有该项内容。
10
有限空间作业场所的照明灯具应使用安全电压；作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照明灯具应符合防爆安全要求；作业场所存在高处作业的人员应使用安全带。查作业方案是否有该项内容。
13
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。发包企业应当对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
14
有限空间作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。查应急预案是否有该项内容。
6
作业前应对使用的设备和检测仪器、使用工具、防护设施等进行检查（包括不限于可燃或有毒气体、爆炸性粉尘、氧气浓度检测仪;通风设施；安全电压的变压器;线路；照明；防爆电气；空气呼吸器；防毒面罩；防护服；安全帽；安全带；通讯设备；安全绳索；警示标志等），确保完好。检查应有记录。
7
作业前应当采取可靠的隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。应切断有限空间内各种介质的来源，采用拆除管道或加盲板的方式隔断。严格遵守“隔断、置换、清洗、通风、检测、作业”的作业程序。查作业方案是否有该项内容。
有限空间作业安全生产检查表
检查人员： 检查时间：
(完整版)有限空间作业安全检查表
有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行演练，提高应急处置能力。
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任。
处理意业名称
企业负责人
联系电话
企业安全
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任。
处理意业名称
企业负责人
联系电话
企业安全
有限空间作业安全专项检查表
2.作业过程中是否采取充分的通风换气措施；是否坚持“先通风、再检测、后作业”的原则；（是）
3.作业过程作业人员是否佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具；（否）
4.作业人员是否佩戴安全绳或安全带；(是)
5.是否安排专门监护人员；监护人员是否存在兼职或不在工作现场的现象；（是安排专门监护人员，监护人员不存在兼职或不在工作现场的现象）
附件7
有限空间作业安全专项检查表
单位/项目：2018年10月25日
检查项目
检查内容
存在的问题
整改措施
制度建立落实情况
1.是否建立有限空间作业管理制度；（无）
2.是否建立有限空间作业安全操作规程；（无）
3.是否建立有限空间作业应急救援预案，是否开展预案培训，并定期演练。（无）
4.是否进行有限空间作业审批；（无）
4.是否设置安全警示标志；（是）
5.是否配备应急救援设备，并有效。（无）
本购物中心目前筹备中，后期完善
劳动防护用品配备
1.是否配备空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具；（否）
2.是否配备安全带（绳）、直梯等。（是）
本购物中心目前筹备中，后期完善
有限空间作业现场管理
1.有限空间作业现场是否设置符合规范的有限空间警示标志；（是）
5.是否对有限空间作业风险进行辨识，并制定对策措施；（无）
6.是否对待有限空间作业人员进行安全教育和告知。（是）
本购物中心目前筹备中，后期完善
安全设备设施
1.是否配备气体检测设备；气体检测设备是否定期校验并合格；（无）
2.是否配备通风换气设备；（是）
3.是否配备照明设施，并使用与作业环境相适应的安全电压；（是）
6.是否安排专门人员负责现场安Байду номын сангаас管理。（是）
3.作业过程作业人员是否佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具；（否）
4.作业人员是否佩戴安全绳或安全带；(是)
5.是否安排专门监护人员；监护人员是否存在兼职或不在工作现场的现象；（是安排专门监护人员，监护人员不存在兼职或不在工作现场的现象）
附件7
有限空间作业安全专项检查表
单位/项目：2018年10月25日
检查项目
检查内容
存在的问题
整改措施
制度建立落实情况
1.是否建立有限空间作业管理制度；（无）
2.是否建立有限空间作业安全操作规程；（无）
3.是否建立有限空间作业应急救援预案，是否开展预案培训，并定期演练。（无）
4.是否进行有限空间作业审批；（无）
4.是否设置安全警示标志；（是）
5.是否配备应急救援设备，并有效。（无）
本购物中心目前筹备中，后期完善
劳动防护用品配备
1.是否配备空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具；（否）
2.是否配备安全带（绳）、直梯等。（是）
本购物中心目前筹备中，后期完善
有限空间作业现场管理
1.有限空间作业现场是否设置符合规范的有限空间警示标志；（是）
5.是否对有限空间作业风险进行辨识，并制定对策措施；（无）
6.是否对待有限空间作业人员进行安全教育和告知。（是）
本购物中心目前筹备中，后期完善
安全设备设施
1.是否配备气体检测设备；气体检测设备是否定期校验并合格；（无）
2.是否配备通风换气设备；（是）
3.是否配备照明设施，并使用与作业环境相适应的安全电压；（是）
6.是否安排专门人员负责现场安Байду номын сангаас管理。（是）
有限空间安全检查表
9
企业是否向有限空间作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
10
企业是否制定有限空间作业应急预案并定期进行演练。
11
其他方面
检查问题：
检查人员(签字)：
2023年月日
企业人员(签字)：20源自3年月日5企业在有限空间作业时是否按照规定进行危险有害因素检测或者监测，并实行专人监护作业。
6
企业是否在有限空间作业场所设置明显的安全警示标志。
7
企业是否将有限空间作业发包给不具备安全生产条件或者相应资质的承包方。
8
企业是否与有限空间作业承包方签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，是否对承包方的安全生产工作统一协调、管理。
有限空间作业安全检查表
单位名称(盖章)：检查日期：
序号
检查内容
检查情况
1
企业是否建立健全有限空间作业安全规章制度和操作规程。
2
企业是否对有限空间进行辨识、提出防范措施、建立有限空间管理台账。
3
企业是否按照规定对有限空间作业制定作业方案，是否存在作业方案未经审批擅自作业。
4
企业是否对有限空间作业相关人员进行专项安全培训。
企业是否向有限空间作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
10
企业是否制定有限空间作业应急预案并定期进行演练。
11
其他方面
检查问题：
检查人员(签字)：
2023年月日
企业人员(签字)：20源自3年月日5企业在有限空间作业时是否按照规定进行危险有害因素检测或者监测，并实行专人监护作业。
6
企业是否在有限空间作业场所设置明显的安全警示标志。
7
企业是否将有限空间作业发包给不具备安全生产条件或者相应资质的承包方。
8
企业是否与有限空间作业承包方签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，是否对承包方的安全生产工作统一协调、管理。
有限空间作业安全检查表
单位名称(盖章)：检查日期：
序号
检查内容
检查情况
1
企业是否建立健全有限空间作业安全规章制度和操作规程。
2
企业是否对有限空间进行辨识、提出防范措施、建立有限空间管理台账。
3
企业是否按照规定对有限空间作业制定作业方案，是否存在作业方案未经审批擅自作业。
4
企业是否对有限空间作业相关人员进行专项安全培训。
有限空间作业安全检查表
安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
有限空间作业现场应设置安全警示标识和围挡
单位负责人： 检查人员： 检查日期：
有限空间作业安全检查表
序号
检查事项
重点检查内容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业操作规程
有限空间作业应急救援预案
有限空间作业管理制度
2
安全设备
设施配备
从事有限空间生产经营单位标识和围挡
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
从事有限空间生产经营单位应配备空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
安全带（绳）
4
教育培训
检查有限空间培训记录
5
承发包管理
有限空间作业发包情况
6
有限空间作业现场管理
按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
作业过程中应采取充分的通风换气措施
作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
作业人员应佩戴安全绳或安全带
安排监护人员，密切监视作业状况，不得离岗；发现异常情况，应及时采取有效的措施
有限空间作业现场应设置安全警示标识和围挡
单位负责人： 检查人员： 检查日期：
有限空间作业安全检查表
序号
检查事项
重点检查内容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业操作规程
有限空间作业应急救援预案
有限空间作业管理制度
2
安全设备
设施配备
从事有限空间生产经营单位标识和围挡
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
从事有限空间生产经营单位应配备空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
安全带（绳）
4
教育培训
检查有限空间培训记录
5
承发包管理
有限空间作业发包情况
6
有限空间作业现场管理
按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
作业过程中应采取充分的通风换气措施
作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
作业人员应佩戴安全绳或安全带
安排监护人员，密切监视作业状况，不得离岗；发现异常情况，应及时采取有效的措施
有限空间作业检查表
五、应急预案和应急演练（专项或现场处置方案）
六、外包作业签署安全协议
二、有限空间辨识、安全警示标志
是否对有限空间进行辨识
是否按规范设置了
1）安全警示标志
2）应急处置卡
3）安全告知卡
4）安全操作规程
三、作业审批
是否落实作业审批制度
作业前, 是否将作业方案和作业现场可能存在的危害和防控措施告知作业人员
查: 培训记录、作业方案
所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标 志
重大隐患
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
一般隐患
4
有限空间作业气
体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或
监测
一般隐患
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度, 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品, 并
企业负责人（签字）： 日期：
有限空间作业安全风险防控确认表
作业时间: 作业票号
序号
确认内容
确认结果
确认人
1
是否制定作业方案, 作业方案是否经本单位相关人员审核和批准
2
是否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责
3
作业现场是否有作业审批表, 审批项目是否齐全, 是否经审批
负责人签字同意
4
作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效
检测, 检测结果是否符合作业安全要求
检测，检测结果是否符合作业安全要求
10
气体检测不合格的, 是否采取强制通风
11
强制通风后是否再次进行气体检测, 进入有限空间作业前, 气
六、外包作业签署安全协议
二、有限空间辨识、安全警示标志
是否对有限空间进行辨识
是否按规范设置了
1）安全警示标志
2）应急处置卡
3）安全告知卡
4）安全操作规程
三、作业审批
是否落实作业审批制度
作业前, 是否将作业方案和作业现场可能存在的危害和防控措施告知作业人员
查: 培训记录、作业方案
所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标 志
重大隐患
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
一般隐患
4
有限空间作业气
体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或
监测
一般隐患
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度, 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品, 并
企业负责人（签字）： 日期：
有限空间作业安全风险防控确认表
作业时间: 作业票号
序号
确认内容
确认结果
确认人
1
是否制定作业方案, 作业方案是否经本单位相关人员审核和批准
2
是否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责
3
作业现场是否有作业审批表, 审批项目是否齐全, 是否经审批
负责人签字同意
4
作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效
检测, 检测结果是否符合作业安全要求
检测，检测结果是否符合作业安全要求
10
气体检测不合格的, 是否采取强制通风
11
强制通风后是否再次进行气体检测, 进入有限空间作业前, 气
企业有限空间安全检查表
训有限空间作业安全知识和技能，并如实记录
未经培训合格不得参与有限空间作业
工贸企业应当制定有限空间作业现场处置方案
9
应急预案
按规定组织演练，并进行演练效果评估
工贸企业应当在有限空间出入口等醒目位置设置明显
10
安全标识 的安全警示标志，并在具备条件的场所设置安全Байду номын сангаас险告
知牌。
工贸企业应当根据有限空间危险因素的特点，配备符合
国家标准或者行业标准的气体检测报警仪器、机械通风
设备、呼吸防护用品、全身式安全带等防护用品和应急 11 劳动防护用品
救援装备
并对相关用品、装备进行经常性维护、保养和定期检测，
确保能够正常使用
工贸企业应当对可能产生有毒物质的有限空间采取上
锁、隔离栏、防护网或者其他物理隔离措施，防止人员 12
有限空间作业 未经审批进入
有限空间作业监
3
明确专职或者兼职的监护人员，负责监督有限空间作业
护制
安全措施的落实
监护人员应当具备与监督有限空间作业相适应的安全
4
监护人员
知识和应急处置能力
备注
正确使用气体检测、机械通风、呼吸防护、应急救援等
用品、装备
工贸企业应当对有限空间进行辨识
有限空间管理台
5
明确有限空间数量、位置以及危险因素等信息，并及时
工贸企业将有限空间作业依法发包给其他单位实施的，
应当与承包单位在合同或者协议中约定各自的安全生
产管理职责
7
外来施工
工贸企业对其发包的有限空间作业统一协调、管理，并
对现场作业进行安全检查，督促承包单位有效落实各项
安全措施
工贸企业应当每年至少组织一次有限空间作业专题安
有限空间作业安全生产检查表
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》
第六条
第二十九条规定“未按照本规定对有限空间的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员进行专项安全培训的，由县级以上安全生产监督管理部门给予警告，可以并处2万元以下的罚款”
2、工贸企业实施有限空间作业前，应当将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
附件5
有限空间作业安全生产检查表
序号
检查事项
检查内容及要求
检查依据
备注
1
制度、档案建立情况
企业应建立、健全安全生产责任制，明确作业负责人、准入者、监护者的职责。
《安全生产法》第17条、第19条，
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》
《密闭空间作业职业危害防护规范》
第4.1条，12.1 条
企业应建立安全生产管理机构，配备专兼职安全生产管理人员。
第十六条
第二十九条规定“有限空间作业未按照本规定进行危险有害因素检测或者监测，并实行专人监护作业的，由县级以上安全生产监督管理部门给予警告，可以并处2万元以下的罚款”
《缺氧危险作业安全规程》第5.1.1条
2、在有限空间作业过程中，工贸企业应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。
按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场所空气中的氧含量，并记录下列各项：
3、安全带（绳）。
4、安全帽。
5、安全梯。
8
有限空间作业现场管理
1、有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二条、
第六条
第二十九条规定“未按照本规定对有限空间的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员进行专项安全培训的，由县级以上安全生产监督管理部门给予警告，可以并处2万元以下的罚款”
2、工贸企业实施有限空间作业前，应当将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
附件5
有限空间作业安全生产检查表
序号
检查事项
检查内容及要求
检查依据
备注
1
制度、档案建立情况
企业应建立、健全安全生产责任制，明确作业负责人、准入者、监护者的职责。
《安全生产法》第17条、第19条，
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》
《密闭空间作业职业危害防护规范》
第4.1条，12.1 条
企业应建立安全生产管理机构，配备专兼职安全生产管理人员。
第十六条
第二十九条规定“有限空间作业未按照本规定进行危险有害因素检测或者监测，并实行专人监护作业的，由县级以上安全生产监督管理部门给予警告，可以并处2万元以下的罚款”
《缺氧危险作业安全规程》第5.1.1条
2、在有限空间作业过程中，工贸企业应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。
按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场所空气中的氧含量，并记录下列各项：
3、安全带（绳）。
4、安全帽。
5、安全梯。
8
有限空间作业现场管理
1、有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二条、
(行业安全)有限空间作业安全检查表
《安全生产法》第六十五条、第九十九条；《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十八条第（一）项
（2）【台账】台账（清单）内容应涵盖有限空间名称、数量、位置、危险因素、安全防护措施、责任人、作业种类、作业频率、风险等级等基础信息。
（3）【安全标志】有限空间应设置明显的安全警示标志和有限空间安全告知牌。有限空间安全告知牌内容应完整、正确，应包括：有限空间的名称、编号（数量）、责任单位、安全警示标志、作业场所允许浓度要求、作业注意事项、现场应急处置措施、应急电话及联系人。有限空间是较大风险，应通过公示栏公示。
（4）【清除置换】有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，作业人员应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。
（5）【出入口】保持有限空间出入口畅通。
（6）【人员与防护】作业前清点作业人员和工器具。
8
作业安全
（1）【通风】应采取了通风措施，保持空气流通。
查文档：①看方案或现场安全确认单中是否有要求；②看检测记录（记录内容中气体含量是否在安全范围）；③方案或安全确认单中是否有防护应急要求，是否有现场工作影像材料。
（2）【应急演练】应开展应急演练：
①演练计划、演练方案、总结报告；
②演练签到记录、现场照片。
（3）【应急处置】安全管理人员、现场作业人员和相关救护人员在事故突发状态下应能够熟悉应急处置和救援方法。
（3）【防护设施和应急器材】作业现场应配备通风设施、气体检测仪、呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急器材。
（4）【作业现场】作业现场应设置安全警示标识、操作规程、风险告知卡等，保持出入口畅通。
（5）【安全条件确认】人员进入有限空间作业前应进行安全条件确认。
9
应急救援
（1）【应急预案】应结合企业实际，制定符合本单位特点的有限空间作业应急预案，应急预案应快速、有效救出遇险人员。
（2）【台账】台账（清单）内容应涵盖有限空间名称、数量、位置、危险因素、安全防护措施、责任人、作业种类、作业频率、风险等级等基础信息。
（3）【安全标志】有限空间应设置明显的安全警示标志和有限空间安全告知牌。有限空间安全告知牌内容应完整、正确，应包括：有限空间的名称、编号（数量）、责任单位、安全警示标志、作业场所允许浓度要求、作业注意事项、现场应急处置措施、应急电话及联系人。有限空间是较大风险，应通过公示栏公示。
（4）【清除置换】有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，作业人员应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。
（5）【出入口】保持有限空间出入口畅通。
（6）【人员与防护】作业前清点作业人员和工器具。
8
作业安全
（1）【通风】应采取了通风措施，保持空气流通。
查文档：①看方案或现场安全确认单中是否有要求；②看检测记录（记录内容中气体含量是否在安全范围）；③方案或安全确认单中是否有防护应急要求，是否有现场工作影像材料。
（2）【应急演练】应开展应急演练：
①演练计划、演练方案、总结报告；
②演练签到记录、现场照片。
（3）【应急处置】安全管理人员、现场作业人员和相关救护人员在事故突发状态下应能够熟悉应急处置和救援方法。
（3）【防护设施和应急器材】作业现场应配备通风设施、气体检测仪、呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急器材。
（4）【作业现场】作业现场应设置安全警示标识、操作规程、风险告知卡等，保持出入口畅通。
（5）【安全条件确认】人员进入有限空间作业前应进行安全条件确认。
9
应急救援
（1）【应急预案】应结合企业实际，制定符合本单位特点的有限空间作业应急预案，应急预案应快速、有效救出遇险人员。
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4、作业人员应佩戴安全绳或安全带
5、安排监护人员，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施
6、安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
7、有限空间作业现场应设置安全警示标志
检查人：
教育培训
检查有限空间培训考试记录
5
发包管理
有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备
6
有限空间作业现场源自管理1、按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
2、作业过程中采取充分的通风换气措施
3、作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
附件4：
有限空间作业安全检查表
单位：时间：
序号
检查事项
检查内容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业管理制度
有限空间作业审批表
有限空间作业应急救援预案
2
安全设备
设施设备
气体检测设备
通风换气设备
安全警示标志
安全照明设施
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
空气呼吸器或软管面具等隔离式
呼吸保护器具
安全带（绳）
4
5、安排监护人员，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施
6、安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实
7、有限空间作业现场应设置安全警示标志
检查人：
教育培训
检查有限空间培训考试记录
5
发包管理
有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备
6
有限空间作业现场源自管理1、按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施
2、作业过程中采取充分的通风换气措施
3、作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具
附件4：
有限空间作业安全检查表
单位：时间：
序号
检查事项
检查内容
检查结果
1
制度建立
落实情况
有限空间作业管理制度
有限空间作业审批表
有限空间作业应急救援预案
2
安全设备
设施设备
气体检测设备
通风换气设备
安全警示标志
安全照明设施
应急救援设备
3
劳动防护
用品配备
空气呼吸器或软管面具等隔离式
呼吸保护器具
安全带（绳）
4