中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019-文档资料
推荐意见
收治脑卒中患者的 医院应尽可能建立 卒中单元，所有急 性缺血性脑卒中患 者应尽早、尽可能 收入卒中单元(Ⅰ级 推荐，A级证据)或 神经内科病房(Ⅱ级 推荐)接受治疗。
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问题
急救处理
心脏观察 建立静脉通道
吸氧
评估有无低血糖
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查)
溶栓治疗禁忌症
A：既往有颅内出血，包括可 疑蛛网膜下腔出血；近3个月 有头颅外伤史；近3周内有胃 肠或泌尿系统出血；近2周内 进行过大的外科手术；近1周 内有在不易压迫止血部位的动 脉穿刺
B.近3个月内有脑梗死或心肌 梗死史，但不包括陈旧小腔隙 梗死而未遗留神经功能体征
C．严重心、肝、肾功能不全 或严重糖尿病患者
4
脑CT或MRI排除脑出血和其他病变
5
脑CT或MRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
缺血性卒中分型
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
诊断流程
是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中?
脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗?
病因分型?
中华神经科杂志，2019，43（2）146-152
D．体检发现有活动性出血或 外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR>1．5 48h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F.血小板计数低于100x109／ L，血糖<2．7 mmolL G：血压：收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg H.妊娠 I．不合作
解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南
简化指南并提高可 及性
为了使更多的临床医生了解和遵 循指南，未来可能需要简化指南 的内容，使其更易于理解和操作 。此外，提高指南的可及性，如 通过在线平台或移动应用程序等 途径，将有助于提高其使用率。
急救措施
急性缺血性脑卒中患者应立即送往医院，采取溶栓治疗、血管内介入 治疗等急救措施，以降低死亡率和致残率。
03
药物治疗
根据患者具体情况，选用抗血小板聚集药物、抗凝药物、降纤药物等
进行治疗。
恢复期治疗要点
01
02
03
康复治疗
在医生指导下进行康复治 疗，包括物理治疗、职业 康复等，以促进神经功能 恢复。
感谢您的观看
THANKS
长期药降脂药物、降压药物等 长期治疗措施，以预防再次发作。
04
指南对临床实践的指导意 义和影响
对医生诊断和治疗急性缺血性脑卒中的影响
指导医生进行急性缺血性脑卒 中的诊断和治疗，提高诊断准
确率和治疗效果。
规范了治疗流程和用药方案， 有助于减少医疗差错和不必要
调整生活方式
戒烟、限制饮酒、控制血 压、血糖和血脂等，以降 低复发风险。
药物治疗
继续使用抗血小板聚集药 物、降脂药物等，以预防 再次发作。
长期预防和治疗要点
预防措施
积极控制高血压、糖尿病、高 血脂等危险因素，避免吸烟、
饮酒等不良生活习惯。
定期检查
定期进行脑血管检查和评估，以 便及时发现和处理潜在的危险因 素。
04 培训和教育
加强针对临床医生的培训和教育， 使他们更好地了解和掌握急性缺血 性脑卒中的诊治方法，也是未来发 展的重要方向。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
定期体检：及时发 现并控制高血压、 糖尿病等慢性病， 降低脑卒中的风险
药物预防
1
抗血小板药物：如 阿司匹林、氯吡格 雷等，可降低血栓
形成风险
2
降压药物：如利尿 剂、钙通道阻滞剂 等，可降低血压，
减少脑卒中风险
3
降脂药物：如他汀 类药物，可降低胆 固醇水平，减少动
脉粥样硬化风险
4
抗凝血药物：如华 法林、肝素等，可 预防血栓形成，降
低脑卒中风险
定期检查
定期进行血压、 血糖、血脂等
指标的检测
定期进行心电 图、脑部CT
等检查
定期进行身体 检查，及时发
现疾病隐患
定期进行健康 教育，提高预
防意识
急性缺血性脑卒中的康复
康复目标
提高生活质量： 如社交、娱乐、 5
家庭关系等 减轻心理压力： 如焦虑、抑郁、 4
恐惧等
恢复日常生活 1 能力：如穿衣、
中国急性缺血性脑卒中 诊治指南
演讲人
目录
01 急性缺血性脑卒中的概述 02 急性缺血性脑卒中的治疗 03 急性缺血性脑卒中的预防 04 急性缺血性脑卒中的康复
急性缺血性脑卒中的概述
发病原因
动脉粥样流动力学异常：血压
波动、血流速度异常等 03
05
意识障碍、昏迷、死亡
诊断方法
0 1 临床表现：头痛、呕吐、肢体无力、言语不清等
02
影像学检查：CT、MRI等
03
实验室检查：血液检查、尿液检查等
04
神经功能评估：NIHSS评分、mRS评分等
05
病因诊断：动脉粥样硬化、心源性栓塞等
06
治疗方案：溶栓、抗凝、降压等
急性缺血性脑卒中的治疗
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
四、其他 1.颅内高压治疗：对于颅内压过高的患者，应进行颅内压监测和相应的治疗 2.营对于心理和情绪问题的患者，应进行相应的精神支持和治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南是由中国神经科学学会和中国卒中学组织专家组共同制定的指南。以下是一些主要内容：
一、诊断标准 1.临床表现符合急性脑卒中标准，且无出血性病变 2.脑CT或MRI符合急性缺血性脑卒中影像学标准 3.症状持续时间超过24小时或出现持续性神经功能缺损
二、早期治疗 1.快速评估：进行生命体征监测、神经功能评估、颅内出血排除和脑血管影像学评估 2.溶栓治疗：在确认急性缺血性脑卒中的基础上，对适当患者进行静脉溶栓或机械取栓 3.抗血小板治疗：对于不适合溶栓治疗的患者，应及早开始抗血小板治疗 4.抗凝治疗：对于房颤、动脉瘤等高危因素的患者，应及早开始抗凝治疗
以上是中国急性缺血性脑卒中诊治指南的一些主要内容。这份指南旨在为临床医生提供规范化的诊疗流程和治疗方案，以提高急性缺血性脑卒中的诊治水平和患者的康复率。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中是一种常见的血管性疾病，其发病率逐年增加。
为了提高患者的救治水平和生存率，中国脑卒中学会制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。
本文将对该指南的主要内容进行介绍和解读，以期提供对医护人员及患者的参考。
1. 诊断标准急性缺血性脑卒中的确诊需要符合以下条件：- 突发的神经功能缺损症状；- 神经影像学符合脑卒中的特征性改变，如缺血灶或梗死区域。
2. 急救处理发现患者急性缺血性脑卒中症状时，应迅速进行急救处理，包括：- 确保患者通畅的呼吸道；- 监测患者的生命体征，如血压、心率、血氧饱和度等；- 给予氧气治疗，以提高大脑的氧供；- 保持患者头部低位，可减少脑水肿的发生。
3. 早期评估与干预及早评估患者的病情和卒中类型是指南中的重要环节，可以辅助医生选择最佳的治疗策略。
早期干预包括：- 完善的病史采集，了解患者病因、既往疾病、危险因素等；- 进行全面的体格检查，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统等；- 辅助检查，如血常规、生化指标、脑血管影像学等。
4. 静脉溶栓治疗对于符合缺血性卒中患者，静脉溶栓治疗是一种常见有效的治疗方法。
指南对静脉溶栓治疗的适应症、禁忌症和药物选择等方面做出了详细的规定。
5. 导管取栓治疗对于血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中，导管取栓治疗是一种有效的介入手术方法。
指南对导管取栓治疗的适应症、手术操作、并发症等方面进行了系统介绍。
6. 综合干预治疗急性缺血性脑卒中的综合干预治疗包括药物治疗、功能训练、康复治疗等多个方面。
指南对这些治疗手段的操作技巧、注意事项和预防并发症等进行了详细的说明。
7. 术后处理和护理对于接受介入手术或开颅手术的患者，术后处理和护理尤为重要。
指南对术后处理、围手术期并发症的预防和护理措施提出了详细的建议。
8. 并发症的预防和处理急性缺血性脑卒中患者常存在一系列并发症，如感染、吞咽障碍、压疮等。
指南对这些并发症的预防和处理给出了相应的措施和建议。
新版急性缺血性脑卒中诊治指南
规范操作流程
新版指南对急性缺血性脑 卒中的操作流程进行了规 范，有助于减少操作过程 中的风险和误差。
提供案例分析
新版指南还提供了丰富的 案例分析，帮助临床医生 更好地理解和应用指南内 容。
对患者预后的积极影响
提高治愈率
减少并发症
新版指南提高了急性缺血性脑卒中的 治愈率，减少了患者的病死率和致残 率。
持续改进与更新
改进
根据实践反馈和最新研究成果，对新版指南进行持续改进和优化。
更新
定期更新急性缺血性脑卒中的诊治指南，以适应医学技术的不断发展和进步。
05
新版指南的影响与意义
提高急性缺血性脑卒中的诊治水平
01
02
03
更新诊断标准
新版指南对急性缺血性脑 卒中的诊断标准进行了更 新，提高了诊断的准确性 和可靠性。
机械取栓
新指南纳入了机械取栓的新技术，并 对其适应症和操作规范进行了详细说 明。
并发症处理
颅内高压
新指南对于颅内高压的处理提出了更具体的方案，包括药物治疗和手术减压。
感染和褥疮
针对常见并发症如肺部感染和褥疮，新指南提供了预防和治疗的建议。
康复与二级预防
康复方案
新指南推荐制定个性化的康复方案， 包括物理治疗、职业治疗和语言治疗 等。
二级预防
新指南强调了长期二级预防的重要性 ，包括控制危险因素、规律服药和生 活方式调整。
03
新版指南与旧版指南的比较
诊断标准的差异
诊断流程
新版指南在诊断流程上更加明确和简化，强调了快 速评估和确诊的重要性。
影像学检查
新版指南推荐使用更先进的影像学技术，如MRI和 CTA，以提高诊断的准确性和可靠性。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南是一份旨在提供针对急性缺血性脑卒中诊治的全面指南。
该指南依据临床实践和科学证据，提供了全面的评估、诊断和治疗建议，以便医护人员能够更好地为急性缺血性脑卒中患者提供最佳护理。
介绍脑卒中是一种常见的神经系统疾病，是严重的公共卫生问题之一。
在中国，脑卒中已成为导致疾病和死亡的主要原因之一。
急性缺血性脑卒中（AIS）是脑卒中的一种类型，其发病机制与大脑的血流供应不足有关。
这种疾病患者对医护人员的护理要求高，并且需要进行迅速的评估和治疗，以防止长期残疾和死亡。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南的实施旨在为诊断和治疗急性缺血性脑卒中的患者提供指南。
指南内容中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）总共分为9个章节。
其中包括：评估和诊断该章节提供了对AIS患者进行评估和诊断所需的工具和流程。
这其中包括患者历史、体格检查、神经影像学检查、实验室检查和神经内窥镜检查等。
急性治疗该章节涵盖了关于AIS患者急性治疗的方案和建议。
其中包括溶栓治疗、机械止血、抗凝治疗和紧急血管外科手术等。
溶栓治疗该章节重点介绍AIS患者的溶栓治疗。
涵盖了选用的药物、治疗开始的时间和患者可能面临的并发症等。
机械止血该章节介绍了关于AIS患者机械止血的方案和建议，和溶栓治疗一样，也涉及到满足治疗的时间、机器设备和患者可能面临的并发症等问题。
恢复期治疗该章节提供AYS患者恢复期治疗的方案和建议。
其中包括体育锻炼、康复治疗和药物治疗等。
并发症的管理该章节重点介绍AIS患者可能面临的并发症，包括咽喉呕吐、颅内感染和低血压等，提供了相应的管理建议。
对特殊情况的处理该章节介绍关于AIS患者特殊情况的处理的方案和建议，包括血压压控制、糖尿病治疗和心衰治疗等。
转运、转诊和照护该章节涉及到AIS患者的转运、转诊和照护的问题，包括如何选定出一个合适的医院、如何把患者转移到新的病房并进行照护等。
有效性与应用中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）是一个既有代表性又有创新性的指南。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南新
患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT＜15s，阿替普酶静脉溶栓相对是安全 有效的。 目前AHA/ASA不推荐使用影像评估方法（多模CT，包括灌注在内的MRI）在醒后卒 中、发病时间不明患者中筛选接受静脉溶栓候选者，但最近公布的wake-up卒中研 究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用DWI/FLAIR失匹配原则来指导选择 发病时间不明的患者接受静脉溶栓治疗可获益。
推荐强 度
II
治疗措施 新增/修改/ 的证据等 未变 级
B
新增
28
急性缺血性脑卒中诊治指南2024----静脉溶栓
一、静脉溶栓 （五）替奈普酶静脉溶栓
推荐强 度
静脉团注替奈普酶（0.3mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及
有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度 神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考
治疗措施 新增/修改/ 的证据等 未变 级
B
修改
26
急性缺血性脑卒中诊治指南2024----静脉溶栓
一、静脉溶栓
（三）rt-PA静脉溶栓
小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标 准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结 合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II 级推荐，A级证据）
血糖（修
订）
呼吸与吸 氧
(基本相同)
一般处理
心脏监测 与心脏病 变处理
(基本相同)
血压控制
(新增)
体温控制
(基本相同)
13
血压、血糖
新增推荐意见： 准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患 者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平， 避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
新技术新方法的引进与应用
引进先进诊断技术
关注国际上最新的影像学和实验室诊 断技术，如MRI、CTA、CTP等，将 其引入中国，提高急性缺血性脑卒中 的诊断准确性和效率。
引进创新治疗方法
关注国际上最新的治疗技术和药物， 如机械取栓、溶栓治疗、新型抗血小 板和抗凝药物等，将其引入中国，提 高急性缺血性脑卒中的治疗效果。
分类
根据发病机制和病因，急性缺血性脑 卒中可分为大动脉粥样硬化型、心源 性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确 病因型和不明原因型。
流行病学与危险因素
流行病学
急性缺血性脑卒中是全球范围内的常见疾病，其发病率、死亡率和致残率均较 高。在中国，急性缺血性脑卒中的发病率呈上升趋势，且年轻化趋势明显。
危险因素
常见的危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、缺乏运动等，这 些危险因素可加速动脉粥样硬化的过程，增加急性缺血性脑卒中的发生风险。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南的意义与 影响
对临床实践的指导意义
规范诊疗流程
中国急性缺血性脑卒中诊治指南为临床医生提供了明确的诊疗流 程和标准，有助于提高诊疗的准确性和效率。
降低并发症风险
通过规范化的诊断和治疗，可以降低急性缺血性脑卒中并发症的风 险，如脑水肿、颅内压升高等。
提高患者生存率
遵循指南进行及时、有效的治疗，有助于提高急性缺血性脑卒中患 者的生存率，减少死亡和残疾。
临床表现与诊断
临床表现
急性缺血性脑卒中的典型症状包括突发一侧肢体无力、感觉异常、言语不清、眩 晕、恶心呕吐等，严重时可出现意识障碍、昏迷等症状。
诊断
诊断急性缺血性脑卒中主要依据患者的病史、临床表现和相应的辅助检查，如颅 脑CT、MRI等影像学检查，以及血液检查、心电图等。
《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》解读
五 机械取栓已成为大血管闭塞的首选治疗方案，但静脉溶 栓的价值也未被否定
5项大型随机对照试验结果的发表标志着缺血性卒中机械取栓时代的到 来。前循环大血管闭塞患者通过溶栓桥接进行机械取栓可以极大地提高血 管再通率，改善患者结局。DAWN和DEFUSE 3试验将前循环大血管闭塞 的AIS患者取栓时间窗拓宽到16～24 h。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚 不明确。2019年的SHINE试验显示，与标准降糖治疗（＜10.0 mmol/L） 相比，强化降糖治疗（4.4～7.2 mmol/L）不仅未能改善AIS患者的功能结 局，甚至增加了严重低血糖的风险。相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤 为严重，可导致脑损伤。因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不 推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
二 血压及血糖管理应谨慎
OPTIMAL-BP试验和BEST-Ⅱ试验同样显示，血管内治疗后积极降压会 减少患者的获益。因此，《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全 再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理 的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
七 抗凝治疗启动时间或可提前
抗凝治疗在缺血性卒中二级预防方面一直发挥独特的作用，尤其是在心 房颤动等疾病导致的栓塞性卒中患者中。然而，在抗凝治疗时，必须仔细 权衡其带来的获益与潜在的出血风险。卒中严重程度越高，梗死体积越大， 抗凝治疗启动时间往往相对延迟。不过，近期的TIMING和ELAN试验表明， 抗凝治疗的启动时间可以比既往指南推荐的时间点提前，相比于延迟启动 抗凝治疗，早期启用抗凝治疗的不良事件发生率较低，整体较为安全，但 仍需谨慎考虑神经功能缺损的严重程度及出血风险。《指南2023》建议， 对于伴心房颤动的AIS患者，早期使用新型抗凝药物进行抗凝治疗是安全 的，可在充分沟通并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后14 d内启动新 型抗凝剂进行抗凝治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指引最全版
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60% -80%o其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1 •在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新硏究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南3］和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2•对每项治疗措施或临床问题，先进行当前硏究证据（文献检索至2009年门月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3•推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4•对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。
二推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）I推荐强度（分4级，I级最强JV级最弱）：1级：基于A级证据或专家高度一致的共识;II级：基于B级证据和专家共识；III级：基于C级证据和专家共识；IV级:基于D级证据和专家共识。
中国急性缺血性卒中诊治指南(2023版)
表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）
诊断措施的证据等级（分四级，A 级最高，D 级最低） A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（“金”）标准、盲法评价的前 瞻性队列研究（高质量） B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了 “金标准”和盲 法评价（较高质量） C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
推荐意见
对突然出现疑似卒中症状的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件 的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
5 卒中的急诊室处理
由于急性缺血性卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立多学科卒中 诊治团队，持续进行质量改进。
2021年，基于中国脑血管病大数据平台分析结果显示 ，2019— 2020年我国卒中中心的急性缺 血性卒中总静脉溶栓率为5.64%，血管内治疗率为1.45%，较既往均取得显著提升；入院到给药的 时间（door-to-needle time，DNT）中位数为 45 min，入院到穿刺的时间 （door-to-puncture time，DPT）中位数为 106 min，较既往均显著缩短。
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中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。
二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。
2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。
3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
I院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。
一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木; (2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难; (4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊; (6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意识障碍或抽播。
二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏观察；③建立静脉通道；④吸氧；⑥评估有无低血糖。
应避免：①非低血糖患者输含糖液体，②过度降低血压，③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间;②近期患病史;③既往病史;④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24 h进行急诊CT检查)。
推荐意见:对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院( I级推荐)。
Ⅱ急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中珍治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。
一、诊断1.病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查(见Ⅳ中相关内容)。
2.诊断和评估步骤:(1)是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫病后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。
进行必要的实验检查(见Ⅳ中相关内容)。
(2)是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学( CT或MRI)检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。
(3)是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5或6 h内，有无溶栓适应证.(见Ⅳ中相关内容)。
二、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
需紧急处理的情况:颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫病等(见Ⅳ中相关内容)。
推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定( I级推荐) 。
Ⅲ脑卒中单元卒中单元( stroke unit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。
Cochrane系统评价(纳入23个试验，4911例患者) [4]己证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。
推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元( I级推荐，A级证据)或神经内科病房( II级推荐)接受治疗。
Ⅳ急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括:病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征1.病史采集:询问症状出现的时间最为重要。
其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、病性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2.一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
3.可用脑卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有: (1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。
(2)美国国立卫生院脑卒中量表( National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，是目前国际上最常用量表。
(3)斯堪的纳维吸脑卒中量表( ScandinavianStroke Scale，SSS)。
(二)脑病变与血管病变检查1.脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
(2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。
(3)标准MRI:标准MRI(TI加权、四加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需腆造影剂。
但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。
(4)多模式MRI:包括弥散加权成像( DWl)、灌注加权成像( PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。
DWl在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可显示脑血流动力学状态。
弥散-灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。
然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。
梯度回波序列可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。
2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。
常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒( TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像( CTA)和数字减影血管造影( DSA) 等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。
以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70％- 100％。
MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。
DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。
(三)实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRT;②血糖、血脂肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数，包括血小板计数;⑤凝血酶原时间( PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查;②血液酒精水半;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);⑥脑电图(怀疑病性友作)。
(四)诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据:(1)急性起病; (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者); (4)脑CT或MRI排除非血管性脑部病变; (5)脑CT或MRI有责任缺血病灶。
(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病同分型有助于判断预后、指导治疗和选择三级预防措施。
当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。
(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(l)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。
(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。
(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。
(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。
(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
推荐意见:(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I 级推荐) 。
(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查( I级推荐) 。
(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查( I级推荐) 。
(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐) 。
(5)用神经功能缺损量表评估病情程度( n级推荐) 。
(6)应进行血管病变检查(11级推荐)，但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。