2020医院评审细则任务分解-医技-超声科

A
4.18.1.2.A.1
持续改进有成效，科室专业组设置与人员梯队结构合 理，符合学科发展和临床服务需求。
C
4.18.1.3.C.1 科室有紧急意外抢救预案，科室配备有急救药品器材。 4.18.1.3.C.2 科室相关人员经过急救培训，具备紧急处理的能力。
B
4.18.1.3.B.1 科室有专人自查急救药品器材和记录。 4.18.1.3.B.2 主管部门对科室应急管理有检查与监管。
A
4.18.1.3.A.1
持续改进有成效，科室应急药品和器材准备规范，相关 人员应急救治能力达到要求。
4.18.2.1.C.1 有各项规章制度和技术操作规范。
C 4.18.2.1.C.2 有各级各类人员岗位职责。
4.18.2.1.C.3 有质量控制指标。
B
4.18.2.1.B.1 科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施。 4.18.2.1.B.2 主管部门对科室制度建设和落实有检查、分析、反馈。
科室至少每季度有一次常规安全检查，对存在的问题进 行整改。
4.18.4.1.B.2 主管部门对放射安全管理制度落实有检查与监管。
A
4.18.4.1.A.1
持续改进有成效，放射管理相关制度落实到位，患者和 员工安全得到保障。
4.18.4.2.C.1 有完整的放射防护器材与个人防护用品。
4.18.4.2.C.2
4.18.3.1 医学影像 诊断报告 及时、规 范，有审 核制度与 流程。
4.18.3.2 有影像疑 难病例随 访与反馈 制度，有 疑难病例 讨论与读
4.18.1.1.C.1
医学影像服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目相 符合，执业文件齐全并在效期内。
C
4.18.1.1.C.2
Ｘ线摄影、超声检查、CT提供24小时×7天的急诊（包括 床边急诊）检查服务。
4.18.1.1.C.3 有明确的服务项目、报告时限规定，公示并能遵循执行
4.18.1.1.B.1 科室对诊疗服务开展的项目和服务情况有自查。
B
4.18.1.1.B.2
主管部门对服务项目执业资质、服务内容和报告时限有 检查、分析、反馈。
A
4.18.1.1.A.1
持续改进有成效，服务项目合法合规，服务内容和质量 满足临床服务需求。
B
4.18.4.2.B.1
科室有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改 进措施。
4.18.4.2.B.2
主管部门对相关人员培训效果和放射防护制度落实有检 查与监管。
A
4.18.4.2.A.1
持续改进有成效，放射防护制度落实到位， 受检者和工 作人员防护得到保障，无放射安全不良事件。
4.18.1.2.C.1 医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需
C
4.18.1.2.C.2
根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，各专业 组设置合理，人员梯队结构合理。
4.18.1.2.C.3 科主任具备副主任医师及以上专业技术任职资格。
B

4.18.1.2.B.1
主管部门对专业组设置与人员梯队结构和能力有检查与 监管。
影像检查前医务人员告知患方辐射对健康的影响，对受 检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
C
4.18.4.2.C.3
对员工有放射安全防护培训，对新员工进行放射防护器 材及个人防护用品使用方法培训。
4.18.4.2.C.4 相关人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
4.18.4.2.C.5
相关人员按照规定每年进行健康检查，有完整的放射人 员放射防护档案与健康档案。
A
4.18.2.1.A.1
持续改进有成效，各项制度和岗位职责落实到位，质量 控制工作有效开展。
C
4.18.2.2.C.1 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 4.18.2.2.C.2 有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
B 4.18.2.2.B.1 主管部门对图像质量管理情况有检查与监管。
4.18.4.2 有受检者 和工作人 员防护措 施。
4.18.4.3 制定放射 安全事件 应急预案 并组织演 练。
B 4.18.3.2.B.1 主管部门对影像疑难病例管理制度的落实有检查与监管
A
4.18.3.2.A.1
持续改进有成效，疑难病例诊治和随访管理制度有效落 实，诊断质量不断提高。
4.18.4.1.C.1 有放射安全管理相关制度。
C
4.18.4.1.C.2
有医学影像设备、场所定期检测制度和定期放射设备、 场所检测报告。
4.18.4.1.C.3 有放射废物处理的相关规定，放射废物处理有登记和记
4.18.4.1.C.4 在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。
4.18.4.1.C.5 医学影像科通过环境评估。
B
4.18.4.1.B.1
A
4.18.3.1.A.1
持续改进有成效，诊断报告制度落实到位，临床科室对 报告质量满意度不断提高。
4.18.3.2.C.1 有影像疑难病例随访与反馈制度。
C
4.18.3.2.C.2 定期召开疑难病例讨论与读片会。
4.18.3.2.C.3
疑难病例讨论与读片会由科主任或副主任医师以上人员 主持。
4.18.3.2 有影像疑 难病例随 访与反馈 制度，有 疑难病例 讨论与读 4.18.4.1 有医学影 像设备定 期检测、 放射安全 管理等相 关制度， 医学影像 科通过环 境评估。
A 4.18.2.2.A.1 持续改进有成效，图像质量评价管理规范。
4.18.3.1.C.1 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
C
4.18.3.1.C.2
影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，及 审核医师签名。
4.18.3.1.C.3 有影像报告时限要求。每份报告时间到“分”。
B
4.18.3.1.B.1 科室每月对诊断报告质量检查，对存在的问题有改进措 4.18.3.1.B.2 主管部门对诊断报告质量管理情况有检查、分析、反馈
等级医院评审责任分解---影像科、超声科
条目序号
条目内容
4.18.1.1 医学影像 服务通过 医疗机构 执业诊疗 科目许可 登记，符 合《放射 诊疗管理 规定》， 4.18.1.2 根据医院 规模和任 务配备医 疗技术人 员，人员 梯队结构 合理。 4.18.1.3 科室有必 要的紧急 意外抢救 用的药品 器材，相 4.18.2.1 建立健全 各项规章 制度和技 术操作规 范，落实 岗位职 4.18.2.2 采用多种 形式，开 展图像质