Pilon骨折诊断与治疗ppt课件
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骨折的治疗策略与技巧ppt课件
➢ 切口张力过高，切口不愈合 ➢ 伤口感染 ➢ 血运破坏较大，骨不连 ➢ 对高能量，开放骨折效果不佳 ➢ 远端过度粉碎时，单纯内固定无法达
到稳定固定
29
有限内固定结合外固定支架
先用外固定架使骨折间接复位， 可同时固定腓骨骨折
软组织恢复后，有限切开复位， 拉力螺钉或小支持钢板稳定骨 折块
30
有限内固定结合外固定支架的优点
预防方法
57
伤口闭合困难的预防方法
保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用 腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植 皮覆盖
还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移 植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、 神经血管外露，还可提供健康的软组 织床增强局部抗感染的能力和促进骨 折愈合。
58
感染
感染的发生与创伤导致的软组 织和骨的损伤程度及性质、手 术时机、内固定方式以及术者 的手术操作技巧均有关系
12
AO分类系统
✓ A型骨折是指胫骨下端的关节外 骨折
✓ B型骨折是指部分关节内骨折， 一部分关节面仍与胫骨干相连
✓ C型骨折是指关节面与干骺端之 间的完全性骨折
13
A型亚型
✓ A1型:单纯的胫 骨远端骨折
✓ A2型:粉碎性胫 骨远端骨折
✓ A3型:严重的粉 碎性胫骨远端 骨折
14
B型亚型
✓ B1型:单纯的经关节面 劈裂骨折
4
Pilon骨折的显著特征
✓ 粉碎性骨折 ✓ 高度不稳定 ✓ 关节受到破坏 ✓ 预后不肯定
5
Pilon骨折发病情况
占胫骨骨折的 ３﹪～１０﹪
１０﹪～３０ ﹪为开放骨折
７５﹪～８５ ﹪并发有腓骨 骨折
6
损伤机制
胫骨Pilon骨折最常发生于高处 坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚 前摔
到稳定固定
29
有限内固定结合外固定支架
先用外固定架使骨折间接复位， 可同时固定腓骨骨折
软组织恢复后，有限切开复位， 拉力螺钉或小支持钢板稳定骨 折块
30
有限内固定结合外固定支架的优点
预防方法
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伤口闭合困难的预防方法
保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用 腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植 皮覆盖
还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移 植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、 神经血管外露，还可提供健康的软组 织床增强局部抗感染的能力和促进骨 折愈合。
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感染
感染的发生与创伤导致的软组 织和骨的损伤程度及性质、手 术时机、内固定方式以及术者 的手术操作技巧均有关系
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AO分类系统
✓ A型骨折是指胫骨下端的关节外 骨折
✓ B型骨折是指部分关节内骨折， 一部分关节面仍与胫骨干相连
✓ C型骨折是指关节面与干骺端之 间的完全性骨折
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A型亚型
✓ A1型:单纯的胫 骨远端骨折
✓ A2型:粉碎性胫 骨远端骨折
✓ A3型:严重的粉 碎性胫骨远端 骨折
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B型亚型
✓ B1型:单纯的经关节面 劈裂骨折
4
Pilon骨折的显著特征
✓ 粉碎性骨折 ✓ 高度不稳定 ✓ 关节受到破坏 ✓ 预后不肯定
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Pilon骨折发病情况
占胫骨骨折的 ３﹪～１０﹪
１０﹪～３０ ﹪为开放骨折
７５﹪～８５ ﹪并发有腓骨 骨折
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损伤机制
胫骨Pilon骨折最常发生于高处 坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚 前摔
Pilon骨折的治疗ppt课件
➢
1950年，Bonin称之为playfond(天花板）骨折
➢（2）1959年Jergesen运用石膏治疗；
➢（3）1964年Leach内固定腓骨，但未处理胫骨
➢（4）1969年，Ruedi等切开复位内固定大样本，发表报告。
y
2
致伤原因：
➢ 多由车祸、坠落伤等高能量损伤所致
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3
致伤机制
胫骨轴向暴力 下肢的扭转暴力
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再次强调
皮肤软组织问题，也就是伤口的闭合问 题是关键的、首要的问题，处理难度较 大；
踝关节的解剖复位，也是关键的、必需 的。
y
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陈旧的Pilon骨折
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陈旧骨折术后片
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术后功能锻炼亦很重要： 原则是早期活动，晚负重。
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最终目的
关节面解剖复位 下肢力线恢复 关节稳定 骨折愈合 有功能、无疼痛的踝关节 尽力避免并发症
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Pilon骨折的相关问题
此类骨折实际上包括二类骨折： 胫腓骨骨折，踝关节骨折
要求获得精确的复位和可靠的稳定 性，最大限度地恢复其功能。
y
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内固定注意事项：
※要在皮肤软组织条件允许时进行， ※操作时应尽量少剥离、牵拉软组织， ※内固定物以克氏针、松质骨螺钉结合解 剖钢板； ※现今采用MIPPO技术
II型：关节面移位但无粉碎骨折
III型：累及干骺端和关节面的粉碎骨折
y
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诊断
病史 临床检查-注意临近关节、血运、神经功
能等 拍片、CT\三维重建（必要时，在骨牵引
后复查）
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治疗方法
（大多数此类骨折具手术指证） 三大类
Pilon骨折PPT课件
ⅢC 伴有需要修复的动脉损伤
15
16
Ⅲ
Gustilo分型 描述
伤口长度＜1cm，清洁，软组织损伤轻微，无碾 挫伤，骨折无粉碎
伤口＞1cm，软组织损伤较广泛，无撕脱伤，软 组织有轻度或中度碾挫伤，瓣形成，高能量损伤 ，骨折处有适当的软组织覆盖。
ⅢB 广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和 骨暴露，伴有严重的污染。
Pilon骨折
1
Pilon骨折是累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折， 可能伴有内踝、外踝或后踝骨折，占胫骨骨折 的3%~10%。
2
3
跖屈：胫骨后方骨折块较大 中立位：垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游
离骨块的“Y”型骨折 背伸位：距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部骨折； 外翻位：扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折 内翻位：内侧骨折
当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌 插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。
4
5
6
7
8
9
10
A型和B1、 B2型不属于 Pilon骨折？
11
治疗原则： 1）修复关节面 2）有效维持骨折复位稳定 3）早期关节活动 4）恢复关节功能 5）预防并发症
12
13
手术方法：
Ⅰ型骨折：避免骨折再移位，缩短外固定时间，有限切 开简单内固定+石膏外固定；
Ⅱ型骨折：关节面无粉碎和压缩，有限切开复位内固定； Ⅲ型骨折：关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，高度不 稳定，切开复位内固定术；干骺端严重粉碎伴，关节面塌 陷伴有骨缺损的开放Gustilo II型骨折，外固定架。
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类型 Ⅰ Ⅱ
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Ⅲ
Gustilo分型 描述
伤口长度＜1cm，清洁，软组织损伤轻微，无碾 挫伤，骨折无粉碎
伤口＞1cm，软组织损伤较广泛，无撕脱伤，软 组织有轻度或中度碾挫伤，瓣形成，高能量损伤 ，骨折处有适当的软组织覆盖。
ⅢB 广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和 骨暴露，伴有严重的污染。
Pilon骨折
1
Pilon骨折是累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折， 可能伴有内踝、外踝或后踝骨折，占胫骨骨折 的3%~10%。
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跖屈：胫骨后方骨折块较大 中立位：垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游
离骨块的“Y”型骨折 背伸位：距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部骨折； 外翻位：扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折 内翻位：内侧骨折
当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌 插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。
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A型和B1、 B2型不属于 Pilon骨折？
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治疗原则： 1）修复关节面 2）有效维持骨折复位稳定 3）早期关节活动 4）恢复关节功能 5）预防并发症
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手术方法：
Ⅰ型骨折：避免骨折再移位，缩短外固定时间，有限切 开简单内固定+石膏外固定；
Ⅱ型骨折：关节面无粉碎和压缩，有限切开复位内固定； Ⅲ型骨折：关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，高度不 稳定，切开复位内固定术；干骺端严重粉碎伴，关节面塌 陷伴有骨缺损的开放Gustilo II型骨折，外固定架。
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类型 Ⅰ Ⅱ
Plion骨折ppt课件
有移位的大骨折块、轻度粉碎且没有向骨 干延伸的低能量骨折
开放骨折和Ⅲ型骨折（C3型）慎用钢板
编辑版ppt
20
手术原则
固定腓骨
恢复肢体长度、维持对线
解剖复位关节面 复位重点、影响预后
植骨 （80%需要植骨，推荐自体髂骨移植）
内侧置放钢板
编辑版ppt
21
Waddell复位步骤
恢复腓骨长度
缺点：增加手术时间，可能出现感染及取 出内固定，限制外固定架动力加压功能， 导致延迟愈合或内翻畸形愈合
编辑版ppt
27
外固定架
缺点：针道感染、松动，复位不佳 优点：操作简单、理论并发症低、开放性
骨折及向骨干延续的骨折尤其适合 跨关节半针外架无明显证据表明可改善总
体功能
编辑版ppt
28
编辑版ppt
侧方剪切或旋转暴力：低能量损伤
编辑版ppt
5
分类
AO分类法 A：关节外骨折 B：部分关节内骨折 C：完全关节内骨折伴有干骺端骨干分离 C1 关节和干骺端无粉碎或压缩 C2 伴有上关节面干骺端压缩 C3 干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩
编辑版ppt
6
编辑版ppt
7
Ruedi-Allgower
预兆： 剧痛、一二趾间皮肤感觉改变和足 趾背伸无力
确诊：足趾被动牵拉痛、屈趾无力、跖侧皮 肤感觉减退
编辑版ppt
11
Gustilo and Anderson
I型：皮肤创口小于1cm 清洁 骨折不粉碎
Ⅱ型：皮肤创口大于1cm 软组织损伤不广泛 没有皮肤撕脱
Ⅲ型：高能量损伤累及广泛软组织损伤 严重挤压伤 或有需修复的血管损伤 或有严重污染，包括农田损伤 或骨折粉碎、节段型骨折或骨缺损而不管皮肤创口
开放骨折和Ⅲ型骨折（C3型）慎用钢板
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手术原则
固定腓骨
恢复肢体长度、维持对线
解剖复位关节面 复位重点、影响预后
植骨 （80%需要植骨，推荐自体髂骨移植）
内侧置放钢板
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Waddell复位步骤
恢复腓骨长度
缺点：增加手术时间，可能出现感染及取 出内固定，限制外固定架动力加压功能， 导致延迟愈合或内翻畸形愈合
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外固定架
缺点：针道感染、松动，复位不佳 优点：操作简单、理论并发症低、开放性
骨折及向骨干延续的骨折尤其适合 跨关节半针外架无明显证据表明可改善总
体功能
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编辑版ppt
侧方剪切或旋转暴力：低能量损伤
编辑版ppt
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分类
AO分类法 A：关节外骨折 B：部分关节内骨折 C：完全关节内骨折伴有干骺端骨干分离 C1 关节和干骺端无粉碎或压缩 C2 伴有上关节面干骺端压缩 C3 干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩
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Ruedi-Allgower
预兆： 剧痛、一二趾间皮肤感觉改变和足 趾背伸无力
确诊：足趾被动牵拉痛、屈趾无力、跖侧皮 肤感觉减退
编辑版ppt
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Gustilo and Anderson
I型：皮肤创口小于1cm 清洁 骨折不粉碎
Ⅱ型：皮肤创口大于1cm 软组织损伤不广泛 没有皮肤撕脱
Ⅲ型：高能量损伤累及广泛软组织损伤 严重挤压伤 或有需修复的血管损伤 或有严重污染，包括农田损伤 或骨折粉碎、节段型骨折或骨缺损而不管皮肤创口
Pilon骨折的诊治现状与进展-PPT课件
预防方法
关节僵硬的预防方法
无论是手术 治疗还是保守 治疗，早期就 开始功能锻炼
创伤性关节炎
常继发于创伤所致关节软骨破 坏或坏死，术后残留的关节面 塌陷及对合不良也是重要的原 因
对策：症状严重时，采用踝关 节融合术
畸形愈合
常见的是胫骨内 侧或前内侧骨缺 损伤时发生踝内 翻
预防方法
畸形愈合的预防方法
治疗方法
非手术治疗
手术治疗
手术治疗
✓切开复位内固定术（ORIF） ✓有限内固定结合外固定支架 ✓分步延期ORIF（两步法） ✓踝关节融合术 ✓截肢术
切开复位内固定术
切开复位腓骨并做内固定 重建胫骨下关节面 干骺端骨质缺损处植骨 连接胫骨干骺端和骨干
有限内固定结合外固定支架
先用外固定架使骨折间接复位， 可同时固定腓骨折
皮肤坏死的预防方法
内、外侧手术切口间皮桥的距离至 少相距7cm，以保证皮肤获得足够 的血液供应
对于严重软组织损伤或粉碎性 Pilon骨折，主张分步延期ORIF （两步法）治疗，可降低低发生皮 肤坏死的几率
伤口闭合困难
原因是创伤致组织受到严重损 伤，局部软组织张力太高
预防方法
伤口闭合困难的预防方法
损伤机制
胫骨Pilon骨折最常发生于高处 坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚 前摔
胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴 力是胫骨远端关节面骨折的主 要原因
损伤机制
两种不同的损伤机制导致Pilon 骨折，其预后亦不同
受伤时踝关节的位置与骨折类 型密切相关
损伤机制
引起Pilon骨折的轴向作用力是 高能量暴力，造成关节面内陷、 破碎分离，干骺端骨质粉碎， 软组织损伤，大部分同时有腓 骨骨折，预后不佳，主要见于 高处坠落、车祸。
关节僵硬的预防方法
无论是手术 治疗还是保守 治疗，早期就 开始功能锻炼
创伤性关节炎
常继发于创伤所致关节软骨破 坏或坏死，术后残留的关节面 塌陷及对合不良也是重要的原 因
对策：症状严重时，采用踝关 节融合术
畸形愈合
常见的是胫骨内 侧或前内侧骨缺 损伤时发生踝内 翻
预防方法
畸形愈合的预防方法
治疗方法
非手术治疗
手术治疗
手术治疗
✓切开复位内固定术（ORIF） ✓有限内固定结合外固定支架 ✓分步延期ORIF（两步法） ✓踝关节融合术 ✓截肢术
切开复位内固定术
切开复位腓骨并做内固定 重建胫骨下关节面 干骺端骨质缺损处植骨 连接胫骨干骺端和骨干
有限内固定结合外固定支架
先用外固定架使骨折间接复位， 可同时固定腓骨折
皮肤坏死的预防方法
内、外侧手术切口间皮桥的距离至 少相距7cm，以保证皮肤获得足够 的血液供应
对于严重软组织损伤或粉碎性 Pilon骨折，主张分步延期ORIF （两步法）治疗，可降低低发生皮 肤坏死的几率
伤口闭合困难
原因是创伤致组织受到严重损 伤，局部软组织张力太高
预防方法
伤口闭合困难的预防方法
损伤机制
胫骨Pilon骨折最常发生于高处 坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚 前摔
胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴 力是胫骨远端关节面骨折的主 要原因
损伤机制
两种不同的损伤机制导致Pilon 骨折，其预后亦不同
受伤时踝关节的位置与骨折类 型密切相关
损伤机制
引起Pilon骨折的轴向作用力是 高能量暴力，造成关节面内陷、 破碎分离，干骺端骨质粉碎， 软组织损伤，大部分同时有腓 骨骨折，预后不佳，主要见于 高处坠落、车祸。
Pilon骨折讲义ppt课件
类
方
法
Ⅲ型:经关节面最的新胫版整骨理远pp端t 骨折，踝关节脱位，关
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节面为粉碎性、嵌插性骨折。
Ovadia和 Beals
在此基础上则增加两种类型:
Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有 一个较大的干骺端骨缺损;
Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。
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AO分类系统
✓ A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折
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治疗目标“3P''
保护(preserve)骨和软组织活力 进行(perform)关节面的解剖复位 提供(provide)满足踝关节早期活动的固定
最终目标为获得关节解剖复位、恢复下肢力 学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重 获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的 关节，同时避免感染和创伤并发症。
切开复位的禁忌证包括：(1)出现软组织肿胀 或张力性水疱，(2)有周围血管疾病，(3)出现 或可能出现局部感染。
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Pilon骨折手术治疗
➢ 对胫骨骨折的固定方式 ➢ 手术时间的选择：急诊手术？延期手术？
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一期手术重建四项传统的原则
➢ 恢复腓骨长度并做内固定：其目的在于 恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于 术中对胫骨关节面的复位
AO/OTA分类方法(1996).：AO/OTA分类 中,Pilon骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2、 43-C3,共分为两型4组12个亚组
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Rüedi-Allgower
Ⅰ型:单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位
分
Ⅱ型:经关节面的胫骨远端骨折，有踝关节脱位， 无关节面粉碎性骨折和塌陷
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• 针眼渗出36%（67/184枚），在4~5 周左右局部换药痊愈
• 术后6个月复查骨折愈合欠佳2例，将 外固定架加压、部分负重行走2个月 后骨折愈合，拆除
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病 例
• 男，25岁 • 车祸致左胫骨远端骨折4小时入院 • 伤后5天手术
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4
Ruedi-Allgower分型
Ruedi-Allgower分型 Ⅰ型：无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨
远端关节面，关节无移位
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5
Ruedi-Allgower分型
Ⅱ型：胫骨远端中度移位，关节面中度对合 不良，关节面移位明显但无粉碎
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l
g
o
w e
Ⅲ型：胫骨远端严重粉碎，关节面对合 不 良，胫骨远端粉碎性压缩骨折
• 内侧钢板，以三叶草形为首选，
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定 架
• 超关节外固定 半针外固定、远端分别置于跟骨与 距骨、踝关节铰链固定
• 组合外固定 多针组合、解放踝关节、适应症略 窄
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架 要 点
• 外固定架在理论上几乎适用于任何类型 的胫骨下端骨折，无论 开放与闭合、软组织条件、粉碎程度
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学习交流PPT
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学习交流PPT
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焦 点 • 固 定 方 式
内 固 定 o r 外 固 定
•手
术
时
机
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时 机
• 开放伤 • 闭合伤
急诊手术
择期手术
软组织损伤 肢体肿胀 7~10天
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症 及 处 理 • ORIF术后
关节功能、软组织愈合
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学习交流PPT17学习交流PPT18
中 X 线 透 视 • 术中X线透视下调整骨折对线，将骨折复位
• 透视下利用空心钉技术将碎骨片复位，同时将 关节面骨块固定
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方 法
• 透视定位，安装外固定架，骨折复位
• 关节镜检，镜下直视下骨折碎块复位，同时一 期行关节清理及关节软骨修复
• 空心钉固定
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外固定进针示意图
学习交流PPT
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资 料
总结2002年11月至2004年3月共 46例Pilon骨折病人，男25例，女21 例。随诊时间12个月~2个月，平均 为7.3个月。其中27例为AO分型B2~3 型，19例C型骨折
学习交流PPT
22
果
• 骨折愈合时间2.5~8个月，平均约4.4个月 • 外固定架拆除时为4~8个月，平均5.7个月 • 无骨折不愈合，无感染患者
Pilon骨折——诊断与治疗
学习交流PPT
1
史
• 法国放射学家Destot在1911年首先提出 “tibial Pilon”的概念
• 1952年，Bonin提出“tibial plafond”一词 • 现泛指胫骨远端波及关节面及干骺端的
骨折 • 发生率：下肢骨折的1%，胫骨骨折的
3%~10%左右
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• 超关节注意是否有同侧跟、距骨骨折 • 组合式注意是否有同侧踝关节不稳，另
据文献报告，适用于AO分型中的A型 及C1、C2型
学习交流PPT
13
结 合 外 固 • 利用超关节或组合式外固定架，结合经 定 皮拉力钉 架 • 透视下骨折复位，外固定架固定，经皮
拉力钉骨折块加压固定
• 微创
• 植骨？
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下 手 术
• 超关节外固定架固定
• 结合有限内固定，利用经皮拉力钉
• 关节镜下整复关节面
• 早期活动踝关节
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15
定 架
采用熙可公司提供的带关节的半针超关节外 固定架，其优点：
１、固定稳定，对骨质疏松病人有羟基磷灰 石表面喷涂固定针可选
２、操作相对简单 ３、带有微动关节，可提供早期关节活动
r
分
型
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7
分 型
• 其AO分型中，胫骨远端骨折B型及C 型骨折定为Pilon骨折
• B型骨折：干骺端基本完整，部分关 节内骨折
• C型骨折：完全关节内骨折，累及干骺端 各种骨折
学习交流PPT
8
方 法
• 切开复位，钢板内固定（ORIF） • 外固定架
超关节外固定 组合外固定 • 有限内固定结合外固定架 • 关节镜下手术
• 外固定术后
针眼渗出、松动、感染
• 骨折不愈合，关节僵直，骨关节炎
关节融合、人工关节、截肢
学习交流PPT
32
论
• Pilon骨折为一种高能量、高损毁性骨折 • 损伤同时常伴有骨、关节、周围韧带、
及四周软组织损伤 • 并发症较多，处理棘手 • 伤后遗留问题较大，目前尚无满意方法
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33
谢谢
2
特 点
• 发生在踝关节负重关节面 • 不同程度的压缩及粉碎 • 高度丢失及不稳定 • 关节软骨原发性损伤或永久性不平整 • 并发症多、病废率高
学习交流PPT
3
机 制
• 损伤能量 低能量：旋转、剪切暴力 高能量：直接压缩、撞击
• 关节位置 跖曲位、中立位、背伸位
• 腓骨骨折 75%~85%
学习交流PPT
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切开复位，钢板内固定（ORIF）
• 固定腓骨 恢复肢体长度、维持对线
• 解剖复位关节面 复位重点、影响预后
• 植骨 • 内侧置放钢板
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10
ORIF要点
• 腓骨复位第一重要，与胫骨切口相距不 小于7cm
• 关节面复位：
顺序：外侧、后唇、内踝三个重点。 要点：外侧优先、距骨参考、“过牵”