案例分析题

案例分析题某年某月某日8时40分，新疆境内某煤矿井下发生较大瓦斯爆炸事故，生成6人死亡、8人重伤，直接经济损失1490万元（不包含行政处罚罚款）。

一、事故单位基本情况介绍该矿建设规模为9万吨/年，低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自燃发火倾向性鉴定结果为自燃煤层。

二、事故经过及抢险救灾情况介绍事故发生日凌晨6点多，井口信号工看见风井主扇抽出黑烟，电话报告了矿长。

10分钟后矿长到达井口，查看情况后通知井下撤人。

7时井下所有人员全部升井。

7时30分，为探明井下为源，矿长等3人从行人井入井侦查，确定火源点在+239m水平以上的煤仓中。

查明火区位置后，8时整升井。

8时30分，矿长带四4人入井灭火时发生爆炸，井下滞留8人未能升井。

11时15分，地区矿山救护队到达事故矿井。

11时20分，检测井口气体：风井气体：【CO】0.02%、【CO2】0.4%、【CH4】0.6%、【O2】20%；温度：32℃，风井有烟雾涌出。

13时25分，地区救护队再次入井，测得气体：【CO】0.02%、【CH4】0.6%、【O2】19.2%，期间发现三名遇难者并搬运升井。

14时50分，新疆矿山救护基地17名救护队员到达事故矿井。

15时，再次对各井口气体进行检测。

检测结果：【CO】0.1%、【CO2】1%、【CH4】0.4%，风井有烟雾涌出。

16时55分，测得气体：【CO】0.015%、【CH4】0.2%、【O2】19.6%；温度：25℃。

行至轨道上山上部，测得气体：【CO】0.005%、【CH4】0.2%、【O2】19.4%；温度：30℃。

17时35分，风流突然发生变化，井下全体救护队员迅速卧倒，发生第三次爆炸。

18时05分，救护队员全部升井，抢险救灾指挥部根据现场情况，决定暂停入井搜救。

21时20分，发现风井井口出现明火，指挥部决定封闭行人井、风井和混合提升立井井口。

此时井下险除3名失踪者外，3名死者遗体已送至县医院太平间，8名伤者当夜被转至自治区人民医院救治。

至此，抢险救灾工作结束。

三、事故调查发现问题1、煤矿安全管理决策层、管理层职责重叠，安全管理人员职责不清。

2、四名投资人各自批派一名代理人分别在煤矿行政管理、财务管理、机电设备、后勤管理部门行使权力。

3、安全管理制度不落实，现场管理混乱。

没有严格执行安全隐患排查制度、安全隐患报告制度、安全办公会议制度、瓦斯检查制度、防灭火措施。

4、煤矿安全管理人员更换频繁，部分管理人员辞职或长时间离矿后，未及时进行补充、调整。

5、煤矿安全技术管理混乱，相关图纸不能反映井下实际，矿井没有编制防灭火安全技术措施。

6、矿井没有绘制瓦斯巡回检查路线图，没有建立完善的防火墙管理档案。

7、煤矿未按规定与县煤炭局定期交换通风系统图等图纸。

8、矿井+268m水平联络巷年久失修，垮落浮煤多，该联络巷与煤仓间封闭不严。

9、未对+321m水平西翼南槽煤封闭墙、+268m水平南槽东运输巷封闭墙进行检查。

10、安全监控系统未及时维护。

事故发生前，采煤工作面、矿井回风巷等处安设的CO 传感器失效。

11、矿井组织救灾工作无序，没有按照规定及时向县煤炭局报告井下火灾情况，未召请救护队多次自行组织人员冒险入井施救，生成事故扩大。

12、安全管理人员、特种作业人员持证数量不足。

13、煤矿主要领导未取得安全资格证。

14、带班队长兼安全员、爆破工、皮带输送机司机、信号工均未取得特种作业操作资格证。

15、新损毁录的人员，未经新工人入井培训，便直接下井作业。

········根据以上情况简介，请分析回答以下问题：1、造成此次事故的直接原因。

2、造成此次事故的间接原因。

3、拟定此类事故的防范措施。

答：1、直接原因（物的不安全状态、人的不安全行为）：①通风不良造成瓦斯聚积②火区管理不善造成浮煤自燃；③违章救灾导致事故扩大，由火灾造成与瓦斯爆炸；2、间接原因（管理缺陷）：①安全管理制度不落实，现场管理混乱。

没有严格执行安全隐患排查制度、安全隐患报告制度、安全办公会议制度、瓦斯检查制度、防灭火措施。

②煤矿安全技术管理混乱，相关图纸不能反映井下实际，矿井没有编制防灭火安全技术措施。

③矿井没有绘制瓦斯巡回检查路线图，没有建立完善的防火墙管理档案。

④煤矿未按规定与县煤炭局定期交换通风系统图等图纸。

⑤安全监控系统未及时维护。

事故发生前，采煤工作面、矿井回风巷等处安设的CO传感器失效。

⑥矿井组织救灾工作无序，没有按照规定及时向县煤炭局报告井下火灾情况，未召请救护队多次自行组织人员冒险入井施救，生成事故扩大。

⑦安全管理人员、特种作业人员持证数量不足。

⑧煤矿主要领导未取得安全资格证。

⑨带班队长兼安全员、爆破工、皮带输送机司机、信号工均未取得特种作业操作资格证。

⑩新损毁录的人员，未经新工人入井培训，便直接下井作业。

3、防范措施：①加强通风，使矿井通风系统稳定可靠；②严格落实火区管理制度；③杜绝违章救灾，按应急预案进行救灾；④加强安全管理、技术管理等制度的完善与落实；(参考《煤矿安全产生管理人员安全资格培训教材》第79页)事故致因综合模型事故综合原因论认为，事故的发生绝不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。

事故乃是社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发所造成的结果。

事故致因综合模型结构如下图所示：事故的直接原因是指物的不安全状态（条件）和人的不安全行为（动作）。

这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（或称为事故隐患）。

煤矿生产中不安全行为和不安全环境主要表现为两个方面：1、不安全行为。

主要有：操作生产设备的速度不当，设备操作人员不合格，设备误操作，设备有缺陷，安全装置未起作用，工人们没有注意需重点保护的设备，没有配置人身保护装置，材料错误堆放和装载，设备错误堆放，工作位置失当，搬运重物的姿势不对，在设备运行时进行修理，恶作剧，酗酒等。

2、不安全环境。

主要指井下危险的大气环境（如含有瓦斯、煤尘、烟雾、蒸汽等），支架或相应的保护装置不合格，工具、设备或材料有缺陷，工作场所拥挤，报警系统出现问题，缺少称职的管理人员，噪声过大，井下照明不良，通风不良或辐射等。

所谓间接原因，是指管理缺陷、管理因素和管理责任。

事故的间接原因即导致不安全行为、不安全状态产生的深层次原因、管理缺陷以及一些个人因素。

间接原因的分类：1、对物管理的缺陷。

包括：技术、设计、结构上有坍陷，作业现场、作业环境的安排设置不合理等缺陷，防护用品缺少或有缺陷等。

2、对人管理的缺陷。

包括：教育、培训、指示、对作业任务和作业人员的安排等方面的缺陷或不当。

3、对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等方面的管理问题。

4、安全监察、检查和事故防范措施等方面的问题。

国标GB6422—1986规定的间接原因：1、技术和设计上有缺陷，指工业结构、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用中存在的问题。

2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

3、劳动组织不合理。

4、对现场工作缺乏检查或指导错误。

5、没有安全操作规程或操作规程不健全。

6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。

7、其他方面的原因。

事故的基本原因又称事故的基础原因或主要原因，是造成间接原因的因素，主要包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、相关法律等因素。

事故致因不仅仅局限于事故的直接原因和间接原因，间接原因和直接原因的形成，有其更内在的因素，即事故基本原因的存在。

通常，一个地区，甚至整个国家，对于煤矿企业，造成事故的基本原因往往相同。

因此，只有在对事故的基本原因作出正确的辨认和纠正后，才可能在大范围内安全状况得到全面、切实、最终的改善。

所谓偶然事件触发，系指由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故和伤害的过程。

很显然，这个理论综合地考虑了各种事故现象和因素，因而比较正确，有利于各种事故的分析、预防和处理，是当今世界上最为流行的理论。

综上撰述事故的产生过程是：由“社会因素”产生“管理因素”进一步产生“生产中的危险因素”，通过偶然事件触发而发生伤亡和损失。

调查事故的过程则与此相反，应当通过事故现象、查询事故经过，进而依次了解其直接原因、间接原因和基础原因。

安全管理基本原理：1、系统原理；2、人本原理；3、整分合原理；4、反馈原理；5、能级原理6、封闭原理；7、弹性原理；8、动力原理。

安全管理基本原则：1、“安全第一、预防为主、综合治理”的原则；2、企业法人和各级行政正职负责制的原则；3、安全生产人人有责的原则；4、“三E”原则（工程技术E ngineering、教育Education、管理措施Enforcement）；5、“三同时”原则；6、“四不放过”原则；事故致因理论：1、事故频发倾向理论；2、海因里希因果连锁理论；3、能量意外释放理论；4、轨迹交叉理论；5、系统安全理论；6、事故致因综合模型；。