安全系统工程鱼刺图和作业危害分析
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安全系统工程课件安全分析
• 发展:1957年，美国开始在飞机发动机上使 用FMEA法。目前，FMECA已在核电站、 动力工业、仪器、仪表、冶金工业中得到 了广泛的应用。
2021/2/11
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故障类型和影响分析的特点
（1）能够明确地表示出局部的故障将给系统整体 的影响,并能确定出重要故障。
（2）能判断出系统可靠性和安全性的大小。
（2）组件：由两个以上零部件构成，在子系统中保 持特定的性能，如轴承、螺丝接头。
（3）功能件：由一些零部件构成，具有独立的功能 ，如齿轮箱、冷却器。
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故障和故障类型(续)
• 故障类型是故障出现的状态,也是故障的表 现形式。
• 元件发生故障时，其呈现的类型可能不止 一种。例如，一个阀门发生故障，可能有 内部泄漏、外部泄漏、打不开和关不紧等 故障类型。一般可从五个方面考虑故障类 型:
3 系统安全分析
3.1 系统安全分析概述
3.2 安全检查表
3.3 预先危险性分析
3.4 故障类型和影响分析
3.5 事件树分析
3.6 因果分析图法（鱼刺图分析法）
3.7 危险和可操作性研究
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3.4 故障类型和影响分析
概念 定义: FMEA(Failure Modes and Effects
1）运行过程中的故障;2）过早地起动；3）规 定的时间内不能启动；4）规定的时间内不能停 车；5）运行能力降低、超量或受阻。
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故障发生的原因
(1) 设计上的缺点。指设计所采取的原则错误、技 术路线选择不当、图纸不完善或有错误等。
(2) 制造上的缺点。加工方法不当或组装方面的失 误。
（3）FMEA法不仅用于产品设计、制造、可靠性 设计等方面，还可以把设计和质量管理、可 靠性管理等活动有机连接起来。对系统的评 价也是有利的。
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故障类型和影响分析的特点
（1）能够明确地表示出局部的故障将给系统整体 的影响,并能确定出重要故障。
（2）能判断出系统可靠性和安全性的大小。
（2）组件：由两个以上零部件构成，在子系统中保 持特定的性能，如轴承、螺丝接头。
（3）功能件：由一些零部件构成，具有独立的功能 ，如齿轮箱、冷却器。
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故障和故障类型(续)
• 故障类型是故障出现的状态,也是故障的表 现形式。
• 元件发生故障时，其呈现的类型可能不止 一种。例如，一个阀门发生故障，可能有 内部泄漏、外部泄漏、打不开和关不紧等 故障类型。一般可从五个方面考虑故障类 型:
3 系统安全分析
3.1 系统安全分析概述
3.2 安全检查表
3.3 预先危险性分析
3.4 故障类型和影响分析
3.5 事件树分析
3.6 因果分析图法（鱼刺图分析法）
3.7 危险和可操作性研究
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3.4 故障类型和影响分析
概念 定义: FMEA(Failure Modes and Effects
1）运行过程中的故障;2）过早地起动；3）规 定的时间内不能启动；4）规定的时间内不能停 车；5）运行能力降低、超量或受阻。
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故障发生的原因
(1) 设计上的缺点。指设计所采取的原则错误、技 术路线选择不当、图纸不完善或有错误等。
(2) 制造上的缺点。加工方法不当或组装方面的失 误。
（3）FMEA法不仅用于产品设计、制造、可靠性 设计等方面，还可以把设计和质量管理、可 靠性管理等活动有机连接起来。对系统的评 价也是有利的。
安全环保分析鱼刺图ppt课件
（二）基层队层面: 1、设计安装不符合规范；及时向油矿有关部门汇报情况，并对职工进行风险告知，加强安全防范； 2、工艺管线及设备老化；尽快报计划更换管线，并对职工进行风险告知，加强安全防范； 3、工艺管线被老乡占压；及时向油矿有关部门汇报情况； 4、安全附件频繁失灵；及时组织校验或更换； 5、部分设备、配件及工用具质量不能保证；及时向油矿有关部门汇报情况； 6、抽油机等安全设施不全或存在缺陷；尽快报计划进行整改，并进行风险告知，加强安全防范； （三）油矿层面: 1、设计安装不符合规范；矿机关相关部门对新建项目严格按“三同时”进行验收； 2、工艺管线及设备老化；尽快报计划更换管线； 3、工艺管线被老乡占压；及时向厂有关部门汇报情况； 4、安全附件频繁失灵；加强日常监督检查； 5、部分设备、配件及工用具质量不能保证；及时向厂有关部门汇报情况； 6、抽油机等安全设施不全或存在缺陷；尽快报计划进行整改，并进行风险告知，加强安全防范； （四）需要厂里解决问题: 需厂有关部门给予财力及物力的大力支持；
（二）基层队层面: 1、部分职工安全意识淡漠；加强日常的安全教育； 2、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查； 4、基层单位管理人员执行力不强；提高认识，强化执行力。 5、部分职工有生理缺陷。尽量安排身体条件较差的员工从事风险度较小的工作，并要求有人监护； （三）油矿层面: 1、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 2、岗位员工和特种作业人员紧张；由矿劳资向上级有关部门进行反映； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查和考核； 4、基层单位管理人员执行力不强；由矿政工组加强基层队干部的思想教育，提高认识，加化执行力； （四）需要厂里解决问题: 岗位员工和特种作业人员紧张；根据实际情况合理定员，并及时进行培训取证。
（二）基层队层面: 1、部分职工安全意识淡漠；加强日常的安全教育； 2、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查； 4、基层单位管理人员执行力不强；提高认识，强化执行力。 5、部分职工有生理缺陷。尽量安排身体条件较差的员工从事风险度较小的工作，并要求有人监护； （三）油矿层面: 1、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 2、岗位员工和特种作业人员紧张；由矿劳资向上级有关部门进行反映； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查和考核； 4、基层单位管理人员执行力不强；由矿政工组加强基层队干部的思想教育，提高认识，加化执行力； （四）需要厂里解决问题: 岗位员工和特种作业人员紧张；根据实际情况合理定员，并及时进行培训取证。
消防事故 鱼骨图分析
消防事故鱼骨图分析
背景
消防事故是指发生在建筑物、车辆、设备或其他场所的火灾或爆炸等意外事件。
这些事故可能对生命财产安全造成严重威胁，因此对消防事故进行分析和预防非常重要。
鱼骨图分析方法
鱼骨图（也称为因果图或石膏图）是一种用于发现问题根本原因的思维工具。
它通过将问题分解为不同的因素或工作流程，以便进行更深入的分析。
鱼骨图的结构
鱼骨图以一个中心直线开始，线两侧分支出多条倒三角形。
这些倒三角形表示不同的因素，通常是人、机器、方法、材料、环境和管理。
每个因素下面可以进一步细分出更具体的子因素。
分析步骤
使用鱼骨图进行消防事故分析的步骤如下：
1.定义问题：明确要解决的问题，例如某起消防事故的原因。
2.确定主要因素：根据经验和知识，确定可能与问题相关的主
要因素。
3.细分因素：将主要因素细分成更具体的子因素。
4.分析关系：通过细分因素的关系，确定它们之间的因果关系。
5.发现原因：在细分因素的基础上，确定导致问题的根本原因。
6.制定解决方案：根据发现的原因，提出相应的解决方案。
示例
下面是一个简单的消防事故鱼骨图的示例：
鱼骨图示例](fishbone_diagram.png)
在这个示例中，主要因素被细分为人、机器、方法和环境。
通
过分析这些因素之间的关系，可以找出导致消防事故的根本原因。
结论
消防事故鱼骨图分析是一种简单但有效的方法，用于发现问题的根本原因。
在消防事故预防和处理过程中，使用鱼骨图可以帮助我们深入分析并采取相应的措施，以确保人员和财产的安全。
安全系统工程课件安全分析(1)
❖ 危险因素包括：水压高、水温高、煤气、毒 气、燃烧不完全、火嘴着火、排气口高温等
❖ 例如： 1. 危险因素：水压高 2. 触发事件：煤气连续燃烧 3. 现象：有气泡产生 4. 形成事件的原因事件：安全阀不动作 5. 事故情况：热水器爆炸；水过热 6. 后果：人身伤亡、财物损失 7. 危险等级： Ⅲ级 8. 预防措施：装爆破板、定期检查安全阀
✓ 检查表一定要在表末注明检查者、检查日期， 以备参考。 在编制安全检查表时，应注意下列问题：
（1）坚持三结合的方式。安全人员、生产技术人 员、工人结合编制。
（2）列举所有的不安全状态。 （3）查找有关的规程、规范和标准。
手持灭火器的安全检查表
❖ 依据：GB 50140-2005《建筑灭火器配置设计 规范》及GB 50444-2008《建筑灭火器配置验 收及检查规范》
利用SCL进行安全检查是安全管理的一项基础性 工作，能查出危险因素，以便制定预范措施。
3.2.2 安全检查表与传统安全检查的区别
➢ 传统安全检查：领导检查、定期检查、 自我检查等。有以下缺陷： （1）缺乏明确的规定和文字记录。 （2）不系统、不全面，易重检和漏检。 （3）缺乏计划性、连续性。
➢ 安全检查表：对于安全检查工作不仅可 起到指导和备忘录的作用，而且会使安 全检查工作更为系统、全面和准确。
(3)厂区危险场所和容易发生事故的危 险源、设施、设备是否悬挂了安全标 志；
(1)电气设备、开关外壳是否接地或接 零，保险、结缘是否良好；
4
安全防 护装置
(2)对重要设备是否设有危险状态下的 预警装置、紧急停车装置、连锁控制
装置，且是否灵敏可靠；
(3)锅炉三大安全附件是否定期检验；
续表3-2 金川公司动力厂安全检查表
❖ 例如： 1. 危险因素：水压高 2. 触发事件：煤气连续燃烧 3. 现象：有气泡产生 4. 形成事件的原因事件：安全阀不动作 5. 事故情况：热水器爆炸；水过热 6. 后果：人身伤亡、财物损失 7. 危险等级： Ⅲ级 8. 预防措施：装爆破板、定期检查安全阀
✓ 检查表一定要在表末注明检查者、检查日期， 以备参考。 在编制安全检查表时，应注意下列问题：
（1）坚持三结合的方式。安全人员、生产技术人 员、工人结合编制。
（2）列举所有的不安全状态。 （3）查找有关的规程、规范和标准。
手持灭火器的安全检查表
❖ 依据：GB 50140-2005《建筑灭火器配置设计 规范》及GB 50444-2008《建筑灭火器配置验 收及检查规范》
利用SCL进行安全检查是安全管理的一项基础性 工作，能查出危险因素，以便制定预范措施。
3.2.2 安全检查表与传统安全检查的区别
➢ 传统安全检查：领导检查、定期检查、 自我检查等。有以下缺陷： （1）缺乏明确的规定和文字记录。 （2）不系统、不全面，易重检和漏检。 （3）缺乏计划性、连续性。
➢ 安全检查表：对于安全检查工作不仅可 起到指导和备忘录的作用，而且会使安 全检查工作更为系统、全面和准确。
(3)厂区危险场所和容易发生事故的危 险源、设施、设备是否悬挂了安全标 志；
(1)电气设备、开关外壳是否接地或接 零，保险、结缘是否良好；
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安全防 护装置
(2)对重要设备是否设有危险状态下的 预警装置、紧急停车装置、连锁控制
装置，且是否灵敏可靠；
(3)锅炉三大安全附件是否定期检验；
续表3-2 金川公司动力厂安全检查表
鱼刺图和作业危害分析
是否无其他可做？ 应该做些什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
5.信息传递
作业危害分析是消除和控制危害的一种行之 有效的方法，因此，应当将作业危害分析的 结果传递到所有从事该作业的人员
应用举例：
一 、1、清确理定罐储内罐的物的质内种类表，确面定在罐内的作业及存在的危险
2、选择和培训操作者 3、设置检修用设备 4、在罐内安放梯子 5、准备入罐 6、罐入口处安放设备 7、入罐 8、清洗储罐 9、清理
加强容器质量复检力度
压力容器建档工作
因无容器档案或档案不全面，造成 对容器的管理混乱
易发生压力容器操作使用 建立健全压力容器档案
事故
工作
压力容器登记发证
无《压力容器使用证》，违章使用 对压力容器安全状况不明
易发生压力容器操作使用 及时办证，及时了解容
事故
器安全状况
压力容器日常管理 压力容器的日常检查，检验不仔细 一些缺陷不能及时发现 加强日常检查执行
控制危害
当危害不能消除时，采取隔离、机器防护、工 作鞋等措施控制危害
4.确定相应的对策
修改作业程序
完善危险操作步骤的操作规程、改变操作步骤的顺序以 及增加一些操作程序（如锁定能源措施）
减少暴露
这是没有其他解决办法时的一种选择。减少暴露的一种 办法是减少在危害环境中暴露的时间，如完善设备以减 少维修时间、配戴合适的个体防护器材等。为了减少事 故的后果，设置一些应急设备如洗眼器等
安全环保分析鱼刺图ppt课件
4
危害因素描述与风险削减措施及对策
一、管理因素
（一）计量站层面: 1、对上级安全精神传达贯彻不落实；及时传达贯彻上级安全环保精神； 2、安全培训不到位；落实培训人员及时参加培训； 3、承包商队伍HSE承诺履行不到位；加强监督检查，并及时向队干部反映情况； 4、安全技术资料管理不到位；认真填写各类安全环保基础资料；
（二）基层队层面: 1、部分职工安全意识淡漠；加强日常的安全教育； 2、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查； 4、基层单位管理人员执行力不强；提高认识，强化执行力。 5、部分职工有生理缺陷。尽量安排身体条件较差的员工从事风险度较小的工作，并要求有人监护； （三）油矿层面: 1、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 2、岗位员工和特种作业人员紧张；由矿劳资向上级有关部门进行反映； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查和考核； 4、基层单位管理人员执行力不强；由矿政工组加强基层队干部的思想教育，提高认识，加化执行力； （四）需要厂里解决问题: 岗位员工和特种作业人员紧张；根据实际情况合理定员，并及时进行培训取证。
5、新工艺、新没备、新技术的变更管理不及时、危害辩识不到位；
（二）基层队层面: 1、对上级安全精神传达贯彻不落实；及时传达贯彻上级安全环保精神，并进行检查； 2、安全培训不到位；落实培训人员及时参加培训； 3、承包商队伍HSE承诺履行不到位；加强监督检查，并及时向队油矿反映情况； 4、安全技术资料管理不到位；认真填写各类安全环保基础资料；并及时归档和进行妥善保管； 5、新工艺、新没备、新技术的变更管理不及时、危害辩识不到位；加强培训，及时组织进行危害辩识 和制定安全措施； （三）油矿层面: 1、对上级安全精神传达贯彻不落实；及时传达贯彻上级安全环保精神，并进行检查； 2、安全培训不到位；及时组织和落实培训人员参加培训； 3、承包商队伍HSE承诺履行不到位；加强监督检查，并加大考核力度； 4、安全技术资料管理不到位；加强日常的监督检查工作； 5、新工艺、新没备、新技术的变更管理不及时、危害辩识不到位；加强培训，及时组织进行危害辩识 和落实制定安全措施； （四）需要厂里解决问题: 给基层单位配备必要的资料柜、文件盒、资料夹以及电脑、打印机、照象机等；
危害因素描述与风险削减措施及对策
一、管理因素
（一）计量站层面: 1、对上级安全精神传达贯彻不落实；及时传达贯彻上级安全环保精神； 2、安全培训不到位；落实培训人员及时参加培训； 3、承包商队伍HSE承诺履行不到位；加强监督检查，并及时向队干部反映情况； 4、安全技术资料管理不到位；认真填写各类安全环保基础资料；
（二）基层队层面: 1、部分职工安全意识淡漠；加强日常的安全教育； 2、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查； 4、基层单位管理人员执行力不强；提高认识，强化执行力。 5、部分职工有生理缺陷。尽量安排身体条件较差的员工从事风险度较小的工作，并要求有人监护； （三）油矿层面: 1、安全技术素质低下；加强专业技能培训和突发应急事故演练； 2、岗位员工和特种作业人员紧张；由矿劳资向上级有关部门进行反映； 3、习惯性违章引发的“三违”现象屡禁不止；加强日常安全监督检查和考核； 4、基层单位管理人员执行力不强；由矿政工组加强基层队干部的思想教育，提高认识，加化执行力； （四）需要厂里解决问题: 岗位员工和特种作业人员紧张；根据实际情况合理定员，并及时进行培训取证。
5、新工艺、新没备、新技术的变更管理不及时、危害辩识不到位；
（二）基层队层面: 1、对上级安全精神传达贯彻不落实；及时传达贯彻上级安全环保精神，并进行检查； 2、安全培训不到位；落实培训人员及时参加培训； 3、承包商队伍HSE承诺履行不到位；加强监督检查，并及时向队油矿反映情况； 4、安全技术资料管理不到位；认真填写各类安全环保基础资料；并及时归档和进行妥善保管； 5、新工艺、新没备、新技术的变更管理不及时、危害辩识不到位；加强培训，及时组织进行危害辩识 和制定安全措施； （三）油矿层面: 1、对上级安全精神传达贯彻不落实；及时传达贯彻上级安全环保精神，并进行检查； 2、安全培训不到位；及时组织和落实培训人员参加培训； 3、承包商队伍HSE承诺履行不到位；加强监督检查，并加大考核力度； 4、安全技术资料管理不到位；加强日常的监督检查工作； 5、新工艺、新没备、新技术的变更管理不及时、危害辩识不到位；加强培训，及时组织进行危害辩识 和落实制定安全措施； （四）需要厂里解决问题: 给基层单位配备必要的资料柜、文件盒、资料夹以及电脑、打印机、照象机等；
安全隐患原因分析及预防措施(鱼刺法及措施表)
架杆搭设不符合要求上雨浸、霜冻、易滑
脚手架、垂直机械未经验收就使用
4m以上立柱、独立梁支模不搭脚手架夏季高温中署
垂直运输机械操作工无证上岗
在屋架上弦、支撑、桁条、挑梁未固定构件上行走作业危险地段或坑井边、陡坡处未设
脚手板有空头板
人字梯底脚未拉结实、单梯下无坚实支持、未防滑、缺档、垫高作用警示、警灯。未加围护栅栏
自制爬架等设备未经思想麻痹
有关部门检验审批
梯子材料不结实安全交底不清
围护杆、栅栏不结实或材质坐在防护栏杆上休息
有问题在脚手架上睡觉
洞口未防护（楼梯口、井架口、电梯口、预留洞口及井边口）
未用“三宝”或“三宝”使用不当临边未防护（阳台、楼层、框架及屋面等周边）
冬雨季施工、脚手、跳板
人货升降机超载突遇大风暴雨天气
平刨、电锯、手持电动工具、钢筋机械、伸入机械行程规范内
电焊机、搅拌机等无保护接地或接零
钢筋切断机断料时，手距刀口太(＜150mm)
对焊机操作时不戴防护眼睛、手套，机械设备超负荷运行或带病工作
不站在绝缘板材上工作钢筋切断机活动刀片前进时送突遇大风暴雨天气
料切短钢筋用手直接送料起重牵引机械未标明安全速度
翻斗车无证驾驶、违章乙炔发生器距明火小于10m，无防
行驶、载人行驶灭火装置，无保险链、无防爆膜传动带、明齿、砂轮、电锯、接近于地面
不严格执行“十不吊”翻斗车制动装置失灵的联轴节、转轴、皮带轮和飞轮等危险部
气瓶无明显标志、无防震胶圈、分，未设安全防护装置
料斗下站人、行走无防爆防晒措施
安全技术措施机具设备
井架吊篮载人上下
拆除工作违章作业（拆脚手架、拆垂直运输机械、拆建筑物）
爬架提升时违章作业夜间施工照明不够
脚手架、垂直机械未经验收就使用
4m以上立柱、独立梁支模不搭脚手架夏季高温中署
垂直运输机械操作工无证上岗
在屋架上弦、支撑、桁条、挑梁未固定构件上行走作业危险地段或坑井边、陡坡处未设
脚手板有空头板
人字梯底脚未拉结实、单梯下无坚实支持、未防滑、缺档、垫高作用警示、警灯。未加围护栅栏
自制爬架等设备未经思想麻痹
有关部门检验审批
梯子材料不结实安全交底不清
围护杆、栅栏不结实或材质坐在防护栏杆上休息
有问题在脚手架上睡觉
洞口未防护（楼梯口、井架口、电梯口、预留洞口及井边口）
未用“三宝”或“三宝”使用不当临边未防护（阳台、楼层、框架及屋面等周边）
冬雨季施工、脚手、跳板
人货升降机超载突遇大风暴雨天气
平刨、电锯、手持电动工具、钢筋机械、伸入机械行程规范内
电焊机、搅拌机等无保护接地或接零
钢筋切断机断料时，手距刀口太(＜150mm)
对焊机操作时不戴防护眼睛、手套，机械设备超负荷运行或带病工作
不站在绝缘板材上工作钢筋切断机活动刀片前进时送突遇大风暴雨天气
料切短钢筋用手直接送料起重牵引机械未标明安全速度
翻斗车无证驾驶、违章乙炔发生器距明火小于10m，无防
行驶、载人行驶灭火装置，无保险链、无防爆膜传动带、明齿、砂轮、电锯、接近于地面
不严格执行“十不吊”翻斗车制动装置失灵的联轴节、转轴、皮带轮和飞轮等危险部
气瓶无明显标志、无防震胶圈、分，未设安全防护装置
料斗下站人、行走无防爆防晒措施
安全技术措施机具设备
井架吊篮载人上下
拆除工作违章作业（拆脚手架、拆垂直运输机械、拆建筑物）
爬架提升时违章作业夜间施工照明不够
安全系统工程__鱼刺图和作业危害分析
应用举例
《安全系统工程》
道路交通安全与否是人、车、路、管理、环 境等多方面因素综合作用的结果，这些因素 与交通安全的关系相当复杂，它们彼此之间 也存在着错综复杂的关系
分析发生交通事故的原因时，可以将各种原 因进行归纳分析，用简明的文字和线条表现 出来，即采用鱼刺图法进行分析
翻车事故的鱼刺图
《安全系统工程》
《安全系统工程》
鱼骨图分析法的步骤:
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
《安全系统工程》
２
主骨
１
特性
鱼骨图分析法的步骤:
《安全系统工程》
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
分析过程
《安全系统工程》
1.分析作业的选择
《安全系统工程》
事故频率和后果 频繁发生或不经常发生但可导致灾难性后果的
严重的职业伤害或职业病 事故后果严重、危险的作业条件或经常暴露在有害物质中
新增加的作业 由于经验缺乏，明显存在危害或危害难以预料
变更的作业 可能会由于作业程序的变化而带来新的危险
优点
《安全系统工程》
由有经验的人员参与危害分析，确定更好的操作程序。 开展作业危害分析能够辨识原来未知的危害，增加职业
安全健康方面的知识，促进操作人员与管理者之间的信 息交流，有助于得到更为合理的安全操作规程。 作为操作人员的培训资料，并为不经常进行该项作业的 人员提供指导。 作业危害分析的结果可以作为职业安全健康检查的标准， 并协助进行事故调查。
10、阅读一切好书如同和过去最杰出 的人谈 话。09 :57:5 809:5 7:580 9:577 /5/20 21 9:57:58 AM
安全隐患原因分析及预防措施(鱼刺法及措施表)
工地上高低压设备及线路不 按电气安装技术规范和施工 组织设计架设安装
材料 电气设备、电气材料不符合规范 要求，假冒伪劣，以次充好
人 总分包安全失控 思想麻痹大意 安全员检查不严不紧 电线磨损破皮、老化绝缘不好 照顾亲朋当电工，无证上岗 照明线用花线或 塑料胶质线 电工操作时不穿戴所 发的劳动保护用品 突遇大风、雷雨恶劣天气 电气设备和装置的 金属部分绝缘损坏 机电设备的电气开关无 防雨、防潮设施 与户外高压线距离太近， 又未设置保护网 工作场所有大量蒸汽、粉尘、 或有爆炸危险的气体或粉尘 绝缘、检验工具无专人保管 不定期检查、校验、失灵 新工人上岗示经 三级教育培训 安全交底不清 可 能 发 生 触 电 事 故 的 原 因 分 析
人
避 免 和 消 除 发 生 高 空 坠 落 事 故 对 策 表
机具 设备
材 料
所有质量不好或不符合规范要求的“三宝” 、围护杆、架杆、扣件、 梯材一律清理更新，并在下 施
学习安全知识，认识“三宝”重要性和学会正确使用方法 加强教育，对操作人员批评处罚，严禁违章作业 重新验收签字后，方可使用 学习、培训、考核、持证上岗 对操作人员和所乘人员违章处罚教育，严禁违章作业 洞口、临边加设防护 重新搭设、经验查批准后再用 重新搭设工作台 加强安全教育，对违章人员批评处罚 整修梯子、垫实防滑、补挡、不准梯脚步垫高使用 认真检查，一律消灭空头板 加强安全教育，学习安全技能知识，严禁违章作业 学习安全技术规程，加强安全技术交底，严格按安全技术操作规程作业 暂停施工，若实在不能停工，必须加强各方面的安全检查和安全工作
混凝土未达到规定强度 模板过早拆除
地质情况异常，采取措施不及时
安全技术措施
环境
消除坍塌伤害事故措施表
项目 可能发生事故的因素 采取对策及执行的措施 执行部 门或人 建设方 项目经理 安全员 安全员 技术负责人 安全员 政府委托的 安监站
材料 电气设备、电气材料不符合规范 要求，假冒伪劣，以次充好
人 总分包安全失控 思想麻痹大意 安全员检查不严不紧 电线磨损破皮、老化绝缘不好 照顾亲朋当电工，无证上岗 照明线用花线或 塑料胶质线 电工操作时不穿戴所 发的劳动保护用品 突遇大风、雷雨恶劣天气 电气设备和装置的 金属部分绝缘损坏 机电设备的电气开关无 防雨、防潮设施 与户外高压线距离太近， 又未设置保护网 工作场所有大量蒸汽、粉尘、 或有爆炸危险的气体或粉尘 绝缘、检验工具无专人保管 不定期检查、校验、失灵 新工人上岗示经 三级教育培训 安全交底不清 可 能 发 生 触 电 事 故 的 原 因 分 析
人
避 免 和 消 除 发 生 高 空 坠 落 事 故 对 策 表
机具 设备
材 料
所有质量不好或不符合规范要求的“三宝” 、围护杆、架杆、扣件、 梯材一律清理更新，并在下 施
学习安全知识，认识“三宝”重要性和学会正确使用方法 加强教育，对操作人员批评处罚，严禁违章作业 重新验收签字后，方可使用 学习、培训、考核、持证上岗 对操作人员和所乘人员违章处罚教育，严禁违章作业 洞口、临边加设防护 重新搭设、经验查批准后再用 重新搭设工作台 加强安全教育，对违章人员批评处罚 整修梯子、垫实防滑、补挡、不准梯脚步垫高使用 认真检查，一律消灭空头板 加强安全教育，学习安全技能知识，严禁违章作业 学习安全技术规程，加强安全技术交底，严格按安全技术操作规程作业 暂停施工，若实在不能停工，必须加强各方面的安全检查和安全工作
混凝土未达到规定强度 模板过早拆除
地质情况异常，采取措施不及时
安全技术措施
环境
消除坍塌伤害事故措施表
项目 可能发生事故的因素 采取对策及执行的措施 执行部 门或人 建设方 项目经理 安全员 安全员 技术负责人 安全员 政府委托的 安监站
安全系统工程课件安全分析(4)
3 系统安全分析
3.1 系统安全分析概述 3.2 安全检查表 3.3 预先危险性分析 3.4 故障类型和影响分析 3.5 事件树分析 3.6 因果分析图法（鱼刺图分析法） 3.7 危险和可操作性研究
3.7.1 危险和可操作性研究的定义和发展
由于自动化、连续化、大型化工业的日益发展， 生产工艺越来越复杂，其中任何一个环节发生 故障就会对整个系统产生很大影响，甚至酿成 事故。
（8）编写HAZOP报告。
HAZOP的分析程序
选反应器选管线说明管线的用途使 用第一个关键词确定一个状态量的偏差 偏差的可能原因可能造成的后果确 定其危险性所有偏差所有关键词所
有管线选一个附属设备分析所有附属
设备所有反应器所有流程图。
HAZOP的应用实例
所研究的系统是一个处于设计阶段的烯烃二聚 设备的送料部分。 含有少量悬浮水分的烷烯馏分由中间储罐通过 1km长管连续向缓冲分离罐输送。 水对二聚反应有不良影响，需要在缓冲分离器 (BI)中分离，并定期手动排放。有机相通过热交 换器、预热器进入反应器，在反应部分停留时 间只允许与规定时间有很小出入，因为停留时 间过短，烷烃转化不充分，过长则形成过量的 聚合物。
否
从中间储罐到缓冲分离器 的管道部分的HAZOP(续)
关键词 偏 差 可能原因 (5)由缓冲罐LIC 输送 控制的阀门在开 量大 位失效，或者 LIC旁通管误开 影 响 缓冲罐过满 必 要 措 施
(h)在缓冲罐上装高液位报警 和切断泵PI电源的过量保险 装置
Байду номын сангаас
多
(i)循环受阻，通过(d)和(g)可 (6)泵PI运行期间 输送管道处于 以发现，检查管道，FQ、 压力 节流阀误关闭或 泵PI的全部输 FIC和法兰额定压力、计算 高 者LIC的调节阀 送压力下 泵PI的全部输送压力下的管 关闭 道数据 (7)在封闭的管段 管道损坏或法 (j)在封闭的管段内安装卸 压 内，由于火或烈 兰漏 装置； 日原因造成扩张 温度 高 有接近沸点的 (k)审查中间罐是否安装可靠 (8)中间储罐内高 危险泵内形成 的高温报警系统，如未装， 温 气泡 则必须装
安全系统工程课件安全分析(2)
对系统造成 的影响 F2
对系统造成一个以上的重大影响 对系统无太大影响
点数 5.0 3.0 1.0 2.0 1.0 0.5
2）评点法 ——查表（续）
评点因素
内容
易于发生
故障发生的 概率 F3
能够发生 不太发生
不能
防止故障的 可能性 F4
能够防止 易于防止
相当新的内容设计
是否新设计 的工艺 F5
类似的设计 同一设计
▪ 表3-15 手 电 筒FMEA 一 览 表
零件或 故 障 No. 组合件 类 型
故障 原因
故障的影响
零件或组 合件
系统
检 测 危险 备 方 法 等级 注
影响透镜 功能
变形
功能不全 可能功能失灵 目 测 Ⅱ
1
环盖
脱落
螺纹磨耗 操作不注意
功能不全
功能失灵
目测 Ⅰ
断而变形 压 坏 功能不全 降低功能 目 测 Ⅱ
1）运行过程中的故障；2）过早地起动；3）规 定的时间内不能启动；4）规定的时间内不能停 车；5）运行能力降低、超量或受阻。
故障发生的原因
(1) 设计上的缺点。指设计所采取的原则错误、技 术路线选择不当、图纸不完善或有错误等。
(2) 制造上的缺点。加工方法不当或组装方面的失 误。
(3) 质量管理方面的缺点。检验不够或失误以及工 程管理不当等。ISO9000序列。
分析得深一些，不重要的分析得浅一些，甚至可 以不进行分析。
（3）详细说明分析的系统情况。包括系统说明(元件 的数目、用途、动作方式等 )和可靠性框图。
（4）列出所有故障类型并选出对系统有影响的故障 类型。
（5）对故障类型进行分析：故障的影响后果、故障 等级、应采取的措施和故障原因。
《安全系统工程》课件---11系统安全分析的其他方法-文档资料
司机缺乏安全知识
装 岩 机 伤 人 事 故
装岩机存在严重缺陷
耙斗装岩机伤人鱼刺图
三、系统安全Βιβλιοθήκη 析方法小结（ 一）系统安全分析方法分类 1、按逻辑思维方法分 逻辑思维方法分为归纳法和演绎法。
归纳法： 危险性预先分析 安全检查表 故障模式及影响分析 致命度分析 事件树分析 可操作性研究 共同原因分析。
⑤确定因果鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点 控制对象；
⑥注明鱼刺图的名称 可归纳为：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入
安全管理
操作者
细枝 小枝 大枝
中枝
事
主干
故
环境
操作对象
鱼刺图示意图
实例：某矿某队在平硐掘进时，用耙斗装岩机装岩，放炮 后，当班司机无事先检查设备就开机装岩，运行一段时间 后，牵引钢丝绳突然断，且耙斗装岩机没安装护身保险械， 以致司机被断裂后弹回来的钢丝绳打中头部以致身亡。
4、致命度分析：是对特别危险的故障模式，可采用致命度 的分析方法进一步分析。它一般不能包含人、环境和部件之 间相互关系。
5、事故树分析：不仅包括设备和机械零部件的故障，还 包括原材料、环境因素和人的失误，并对其进行综合分析。
6、事件树分析：特点是能够看到事故发生的动态发展过程。 是一种宏观分析，不适用于详细分析。
在进行系统安全分析方法选择时应根据实际情况,并考 虑如下几个问题:
1. 分析的目的 2. 资料的影响 3. 系统的特点 4. 系统的危险性
此外,还与分析者所掌握的知识和经验,完成期限,经费状况, 以及分析者和管理者的喜好等有关。
演绎法： 事故树分析 可靠性工程 原因-后果分析
2、按定性与定量分析方法分
定性分析方法：
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爆炸性气体
氧含量不足
化学物质暴露：气体、粉尘 、蒸气（刺激性、毒性）、 液体（刺激性、毒性、腐蚀 、过热）
运动的部件/设备
对策
根据标准制定有限空间进入规程 取得有安全、维修和监护人员签字的作业许可证 具备资格的人员对气体检测 通风至氧含量为19.5％-23.5%，并且任一可燃气体的浓度低于 其爆炸下限的10%。可采用蒸气薰蒸、水洗排水，然后通风的 方法 提供合适的呼吸器材 提供保护头、眼、身体和脚的防护服 参照有关规范提供安全带和救生索 如果有可能，清理罐体外部
JHA将普遍接受的安全健康原则和惯例纳入 特定的作业，在JHA分析过程中，对每一项 基本的工作步骤都要检查，以便识别潜在危 害，找出做这项工作的最安全途径。
基本含义
作业
所谓的“作业”（有时也称“任务”）是指特定 的工作安排，如“操作研磨机”、“使用高压水 灭火器”等
“作业”的概念不宜过大，如“大修机器”，也 不能过细
1.WHAT 去除不必要部门和动作, 做什么 改善对象是什么？改善目的是什么？
是否无其他可做？ 应该做些什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
优点
由有经验的人员参与危害分析，确定更好的操作程序。 开展作业危害分析能够辨识原来未知的危害，增加职业
安全健康方面的知识，促进操作人员与管理者之间的信 息交流，有助于得到更为合理的安全操作规程。 作为操作人员的培训资料，并为不经常进行该项作业的 人员提供指导。 作业危害分析的结果可以作为职业安全健康检查的标准 ，并协助进行事故调查。
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 为何要照目前的工作方式进行？ 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。 有无其他任何补充和改变可以更好？
鱼骨图的三种类型
•整理问题 型
•各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
• 原因型
•鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
•对策型
•鱼头在左，特性值通常以“如何提 高/改善……”来写。
鱼刺图的含义
鱼刺图是把系统中产生事故的原因及造成 的后果所构成错综复杂的因果关系，采用 简明的文字和线条加以全面表示的方法。
•
作业危害分析 概实述施作业危害分析，能够识别作业中潜在的
危害，确定相应的工程措施，提供适当的个 体防护装置，以防止事故发生，防止人员受 到伤害。 此方法适用于涉及手工操作的各种作业。
主要内容
基本概念 分析过程 应用举例
基本含义
作业危害分析将作业活动划分为若干步骤， 针对每一步骤进行分析，辨识潜在的危害， 并编制安全措施。
应用举例：
•一1、、确清定理罐内储的罐物质的种内类，表确面定在罐内的作业及存在的危险
2、选择和培训操作者 3、设置检修用设备 4、在罐内安放梯子 5、准备入罐 6、罐入口处安放设备 7、入罐 8、清洗储罐 9、清理
作业危害分析表
步骤
危害辨识
1.确定罐内的 物质种类，确 定在罐内的作 业及存在的危 险
鱼刺图的用法:
鱼刺图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的 根本原因。
它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的 原因，而不是问题的症状。
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观 点。
以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。
易发生压力容器事故
及时报废更新行案
加强员工 压力容器 取证复审 工作
示意图
•基本步骤：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入
分析步骤
具体步骤：
1、确定要分 析的某个特定 问题或事故， 写在图的右边 ，画出主干， 箭头指向右端
2、确定造成 事故的因素分 类项目、画出 大枝
3、将上述项 目深入发展，
绘制重点
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
减少暴露
这是没有其他解决办法时的一种选择。减少暴露的一种 办法是减少在危害环境中暴露的时间，如完善设备以减 少维修时间、配戴合适的个体防护器材等。为了减少事 故的后果，设置一些应急设备如洗眼器等
5.信息传递
作业危害分析是消除和控制危害的一种行之 有效的方法，因此，应当将作业危害分析的 结果传递到所有从事该作业的人员
安全系统工程鱼刺图和作业 危害分析
主要内容
基本概念 绘制方法 应用举例
•
基本概念
来源：
鱼刺图（Fishbone chart）又称为因果分析 图、因果图、特性图或树枝图；该法主要 应用于全面质量管理，该法1953年由日本 武城工业大学校长石川馨发明，其后移植 到安全分析中，是一种重要的事故分析方 法。
主要后果
现有安全控制措施
建议改 正措施
容器设计使用条件不规范 严格执行《容规》要求
新建容器加工订货 质量要求模糊，引用标准错误
容器质量得不到保证
严格加工协议书内容
新建容器质量复验 质量证明书与实物方面存在不足 容器质量先天不足
加强容器质量复检力度
压力容器建档工作
因无容器档案或档案不全面，造成 对容器的管理混乱
应道用路举交例通安全与否是人、车、路、管理、环
境等多方面因素综合作用的结果，这些因素 与交通安全的关系相当复杂，它们彼此之间 也存在着错综复杂的关系
分析发生交通事故的原因时，可以将各种原 因进行归纳分析，用简明的文字和线条表现 出来，即采用鱼刺图法进行分析
翻车事故的鱼刺图
作业危害分析
西安建筑科技大学安全工程研究所
作业危害分析
表 步 骤
危害辨识
4.在罐内安 放梯子
梯子滑倒
对策
将梯子牢固地固定在人孔顶部或其他固定部件上
5.准备入罐
罐内有气体或液 体
通过现有的管道清空储罐 审查应急预案 打开罐 工业卫生专家或安全专家检查现场 罐体接管法兰处设置盲板（隔离） 具备资格的人员检测罐内气体（经常检测）
6.罐入口处 安放设备
消除危害是最有效的措施，主要包括：改变工 艺路线、修改现行工艺、以危害较小的物质替 代、改善环境（通风）、完善或改换设备及工 具
控制危害
当危害不能消除时，采取隔离、机器防护、工 作鞋等措施控制危害
4.确定相应的 对修策改作业程序
完善危险操作步骤的操作规程、改变操作步骤的顺序以 及增加一些操作程序（如锁定能源措施）
对策 为所有操作人员和监护人员提供防护服及器具 提供罐内照明 提供排气设备 向罐内补充空气 随时检测罐内空气 轮换操作人员或保证一定时间的休息 如果需要，提供通讯工具以便于得到帮助 提供2人作为后备救援，以应付紧急情况
预先演习
压力容器的全过程管理JHA
工作步骤
危害或潜在事件
新建容器审图会签 审图会签不仔细
易发生压力容器操作使用 建立健全压力容器档案
事故
工作
压力容器登记发证
无《压力容器使用证》，违章使用 对压力容器安全状况不明
易发生压力容器操作使用 及时办证，及时了解容
事故
器安全状况
压力容器日常管理 压力容器的日常检查，检验不仔细 一些缺陷不能及时发现 加强日常检查执行
压力容器报废更新 超期服役，缺陷不能够处理
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
•３
•要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析方法
要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
•Manpowe
•人r力
•环境
•Mother-nature
•6M
•机械
•Machiner y
2.将作业划分为若干步骤
划分的步骤不能太笼统，否则会遗漏一些步骤以及 与之相关的危害。
步骤划分也不宜太细，以致出现许多的步骤。根据 经验，一项作业活动的步骤一般不超过10项。
如果作业活动划分的步骤实在太多，可先将该作业 活动分为两个部分，分别进行危害分析。
3.辨识危害
辨识危害应该思考的问题是
脱落或倒下
使用机械操作设备 罐顶作业处设置防护护栏
7.入罐
从梯子上滑脱
暴露于危险的作 业环境中
按有关标准，配备个体防护器具
外部监护人员观察、指导入罐作业人员，在紧急情况下 能将操作人员自罐内营救出来
作业危害分析表
步骤
8.清洗储 罐
9.清理
危害辨识
发生化学反应，生成烟 雾或散发空气污染物
使用工（器）具而引起 伤害
•测量
•Measuremen t
•方法
•Methods
•物料
•Material s
鱼骨图分析方法
M方法常规图：
•人
•机
•料
•法
•环
•测
•问题/特性/结果
•中间原因
绘制方法
鱼刺图由原因和结果两部分组成。一般情况 下，可以从人的不安全行为（安全管理、设 计者、操作者等）和物的不安全状态（设备 缺陷、环境不良等）两大因素中从大到小、 从粗到细、由表及里深入分析。
分析过程
1.分析作业的选择
事故频率和后果 频繁发生或不经常发生但可导致灾难性后果的