成人手术后疼痛处理指南
成人手术后疼痛处理专家共识
成人手术后疼痛处理专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲目录一、手术后疼痛及对机体的影响二、疼痛的评估三、手术后疼痛的管理和监测四、常用镇痛药物五、给药途径和给药方法一、手术后疼痛及对机体的影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。
在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。
术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。
术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。
研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。
其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
（二）术后疼痛和病理生理术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。
虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。
有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
2020版《NICE成人围手术期护理》指南解读
推荐意见
（1）在患者进行手术（包括牙科手术）之前，与患者讨论术后疼痛管理的选择。并且需要 考虑：①患者的临床特征包括合并证、年龄、虚弱、肾功能和肝功能、过敏、现有药物和认 知功能；②无论手术是急症手术还是择期手术。（在讨论中要包括：①手术对患者疼痛可能 产生的影响；②患者的偏好和期望；③患者的疼痛经历；④不同类型疼痛缓解的潜在好处和 风险，包括长期风险；⑤出院计划。）
推荐意见
（10）为中级手术或重大、复杂手术患者提供术前营养筛查。其中中级手术包括修补腹股 沟疝、切除腿部静脉曲张、扁桃体切除术或腺扁桃体切除术，以及膝关节镜检查等。 （11）遵循 NICE 关于成人营养支持的指南中关于筛查营养不良、营养支持的适应证、提供 哪些营养支持的相关建议。
推荐意见
4.术中护理：
推荐意见
（7）对于 2 型糖尿病或无糖尿病进行手术的患者，请勿使用 降糖药物实现严格的血糖控制（4～6 mmol/L）。 （8）确保完成 WHO 的每个外科手术（包括牙科手术）的手 术安全清单。 （9）考虑在 WHO 外科手术安全清单中增加步骤，消除地方 或全国报告的可预防事件，如 NHS 改进的全国患者安全警报 和外科“决不发生事件”中的事件。
（1）告知需要进行手术的患者（包括牙科手术），可在手术前 2h 饮用不含固体的饮料；手术前饮用不含固体的饮料有助于减少 术后头痛、恶心和呕吐；不含固体的饮料包括水、不带果肉的果 汁、不含牛奶的咖啡或茶以及冰棒。相关证据表明，在手术前 2 h 饮水可以减少患者术后头痛、恶心和呕吐的发生。 （2）接受腹部大手术或复杂手术的患者可以考虑在手术前饮用碳 水化合物。少量证据表明，术前饮用碳水化合物饮料可以减少患 者术后口渴和头痛的发生。
三、《指南》的质量评价
质量评价
NCCN成人癌性疼痛控制指南解读
NCCN成人癌性疼痛控制指南解读车薛华 梁伟民*【摘要】通读2009版NCCN 成人癌痛临床实践指南可以发现：同旧版指南相比，其内容更为全面和细化。
不仅提供了处理癌性疼痛的基本决策思路，也详尽地列举了具体药物处方的基本原则。
在强调全面评估患者的重要性的同时，更为重视对治疗引发的不良反应的预防以及对综合治疗的关注。
从总体上而言，该指南可为临床医师处理癌症疼痛提供良好的指引。
【关键词】癌痛；药物治疗；指南中图分类号：R730.5 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2010）13-0084-02复旦大学附属华山医院麻醉科（200040）*通讯作者美国国立综合癌症治疗网（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN ）近期公布了2009年成人癌症疼痛治疗指南，下文将对该指南做一简要的解读。
1 结构与框架整部指南包含4个部分。
1.1 更新汇总汇总了同上一部指南（2008年）的差别。
1.2 决策原则以pain-1～pain-5五小部分中的多个决策树的形式清晰地列举了当临床医师面对一位癌痛患者时的基本决策思路和一般处理原则。
这5小部分分别为：一般性筛查和评估；对以往未服用过阿片药物的患者的处理流程；对中重度疼痛及疼痛加剧患者的处理；对疼痛的进一步治疗治疗和后续治疗。
1.3 具体的疼痛处置原则列举了对成人癌性疼痛患者进行治疗中可能面临的具体问题的处理方案和细节，包括13个部分，用PAIN-A ～PAIN-M 的形式命名，分别阐述了疼痛的评估（包括疼痛强度、诊断或治疗性操作相关的疼痛和焦虑、疼痛综合评估）；阿片类药物的使用原则、处方、滴定和维持；阿片类药物的副反应的处理；非阿片类药物的使用（包括NSAID 类药物和对乙酰氨基酚的处方及一些用于神经病理性疼痛的药物）；非药物干预；心理支持；患者及其家属的宣教等方面的内容。
值得一提的是，在指南的决策原则和具体处理原则之间相互索引，方便了读者快速的查找到适合自己的患者的方案。
NCCN成人癌痛指南-2019更新
后续剂量
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
疼痛未缓 解或加重
疼痛缓解但 未充分控制
疼痛改善并 充分控制
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
特定情况，中、重度疼痛管理还需要辅助镇痛 以改善患者的预后
治疗目标
每次就诊时再次评 估患者对舒适度、 功能、安全性需求 的期望目标
达到 未达到
• 继续常规随访 • 重新评估阿片类药物需求
剂量，并酌情降低 新增
•见一般筛查和评估（PAIN-2） •考虑专业疼痛管理咨询 •考虑介入策略（PAIN-M）或 其他治疗 •考虑姑息治疗咨询（见NCCN 姑息治疗指南）
每次后续随访时重新筛查
预期会出现 疼痛的事件 或操作
见临床操作相关的疼 痛与焦虑（PAIN-B）
与肿瘤急症 无关的疼痛
阿片类初 始使用者
阿片类药物 耐受的患者
见未使用过阿片类药物患 者的疼痛处理（PAIN3）
见阿片类药物耐受患者的疼 痛处理
与肿瘤急症相关的疼 痛： • 骨折或沉重骨骨折
先兆 • 与感染相关的疼痛 • 伴神经损伤的神经
类药物的安全使用 让患者参与制定治疗计划，并设定现实的期望和可衡量的目标（新增）
※ 考虑“病痛”对患者及其家庭造成的多方面影响，强调人文关怀
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
成人术后疼痛处理专家共识
成人术后疼痛处理专家共识成人术后疼痛处理专家共识随着医疗技术的进步，成人手术的安全性和效果得到了显著提高。
然而，手术后患者常常会经历术后疼痛。
术后疼痛不仅影响患者的生活质量，还可能导致并发症，并延长患者的住院时间。
因此，如何有效地处理术后疼痛成为了临床医生关注的重要问题。
针对这一问题，世界各地的疼痛管理专家、麻醉学专家和外科医生积极开展了研究。
他们的目标是制定一套科学、安全和有效的术后疼痛处理策略。
最终，他们达成了成人术后疼痛处理的专家共识，以下是该共识的主要内容。
首先，专家共识强调了疼痛评估的重要性。
术后疼痛的性质和强度因手术类型、个体差异等因素而异。
因此，在制定术后疼痛处理方案之前，医生必须对患者的疼痛进行全面而准确的评估。
常用的评估工具包括视觉模拟评分、数字评分和语言描述等，以及患者的自述和观察。
其次，专家共识建议采用多学科协作的方式进行疼痛管理。
术后疼痛处理需要包括麻醉医生、外科医生、疼痛管理专家和护士等不同学科的合作。
他们应该共同制定并执行术后疼痛处理计划，根据患者的特殊情况进行个体化的治疗。
此外，这些专家还应该定期评估患者的疼痛控制效果并进行必要的调整。
第三，专家共识强调了多模式镇痛的重要性。
多种镇痛方法的联合应用可以提供更好的疼痛控制效果，减少药物副作用并提高患者的满意度。
常用的镇痛方法包括局部麻醉、静脉镇痛、神经阻滞和口服镇痛药物等。
具体采用哪种镇痛方法应根据手术类型、患者特点和医疗资源等因素综合考虑。
此外，专家共识还强调了围手术期的镇痛管理。
研究表明，围手术期镇痛管理可以减少术后疼痛的发生率和强度，降低术后并发症的发生率，并缩短患者住院时间。
因此，在手术前、手术期间和手术后的不同时期，医生应根据患者的具体情况进行相应的镇痛管理。
最后，专家共识还强调了疼痛管理的安全性和有效性。
医生应按照规范的操作程序进行疼痛管理，确保病人的安全。
同时，他们还应根据最新的科学研究成果和临床实践经验，选择合适的治疗方法和药物，以最大限度地提供疼痛缓解效果。
成人术后疼痛指南
成人手术后疼痛处理手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南－2012－成人手术后疼痛处理快捷指南执 笔：徐建国专家组：吴新民 于布为田玉科 薛张纲 熊利泽 叶铁虎 岳 云 姚尚龙 李士通 王祥瑞 王国林 黄文起 赵国栋 王俊科 马 虹 李 刚 顾尔伟目录术后疼痛的定义和危害 ——————————／4术后疼痛的监测和评估 ——————————／4术后镇痛治疗 ——————————————／5成人手术后疼痛处理快捷指南术后镇痛的定义和危害定义：手术后疼痛是指手术后发生的急性疼痛，通常为伤害性疼痛，一般持续7天以内，是临床上常见和需紧急处理的疼痛。
危害：1）手术后疼痛可增加氧气消耗，导致短期内心血管系统，呼吸系统、消化系统、泌尿系统、骨骼肌肉系统、神经内分泌系统以及代谢，心理、精神的不良影响。
2）疼痛控制不当还可以导致慢性疼痛，疼痛导致的外周和中枢敏感化以及中枢可塑性形成，使慢性疼痛可具有神经病理性疼痛的性质。
术后疼痛的检测和评估1.治疗疼痛前后均应进行常态和动态的疼痛评估，评估内容包括1）疼痛部位2）静息和运动时的疼痛强度3）是否有突发性疼痛4）是否伴危及生命的病理生理状态5）治疗反应和副作用6）病人的满意度2.疼痛强度常采用视觉模拟评分(VAS)或数字等级量表(NRS)4成人手术后疼痛处理快捷指南评定。
1）VAS：一条长100mm的标尺，一端指示无痛，另一端代表最剧烈的疼痛，患者依据感受的疼痛强度，标定相应位置。
2）NRS：用0-10等分刻度标记出不同程度的强度等级，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，4以下为轻度痛，5-6为中毒痛，7-9为重度痛。
3．应提倡成立包括麻醉医生、外科医生、麻醉科护士和外科护士的跨学科急性疼痛管理组（APS）以提高术后镇痛的质量和满意度，达到最大的减低副作用的目的。
4 . 在术后镇痛过程中，应监测并记录生命体征，镇静状态，脉搏氧气饱和度以及可能发生的恶心呕吐，瘙痒，尿潴留，呼吸抑制，运动或感觉障碍等副作用，处理方法和结果。
成人手术后疼痛处理专家共识(2014)
成人手术后疼痛处理专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲目录一、手术后疼痛及对机体的影响二、疼痛的评估三、手术后疼痛的管理和监测四、常用镇痛药物五、给药途径和给药方法一、手术后疼痛及对机体的影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。
在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。
术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。
术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。
研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。
其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
（二）术后疼痛和病理生理术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。
虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。
有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。
2020成人癌痛指南
NCCN成人癌痛指南2020目录癌痛管理原则（PAIN-1）疼痛的定义国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关或就这类损伤描述的不愉快的感觉和情感经历。
a一般原则●患者的生存与症状控制和疼痛管理相关，症状控制和疼痛管理有助于改善多方面的生活质量。
疼痛管理是肿瘤科管理的一个重要组成部分。
●镇痛治疗与多种症状或症状群的管理共同进行。
应考虑到复杂性药物治疗之间的相互作用和镇痛药滥用的风险。
●最好是由多学科团队进行癌痛管理。
●提供/转介心理社会支持，包括情感和信息支持以及应对技能培训。
（参见PAIN-H）●基于患者的需要，提供可理解的教育材料以改善疼痛评估、疼痛管理和阿片类药物的安全用药。
b（参见PAIN-I）►让患者参与制定治疗计划并制定切合实际的期望和可衡量的目标●考虑到“痛苦”对患者和照护者的多维影响，并以尊重他们文化的方式解决这些问题。
评估●所有的患者在每次和医生接触时必须筛查疼痛。
（见PAIN-2）●常规量化和记录患者描述的疼痛强度和疼痛性质（只要可能）。
包括患者报告的爆发痛、使用的治疗及其对疼痛的控制效果、舒适度、疼痛缓解的满意度，以及医务人员对功能影响的评估和患者任何与疼痛治疗相关的特殊问题。
如有必要，从照护者获取关于疼痛和功能影响的额外信息。
●如果出现新的疼痛或疼痛恶化，必须进行全面的疼痛评估，并且对持续性疼痛定期进行评估（参见PAIN-C）●评估阿片类药物滥用/误用/分流的危险因素。
管理/干预●疼痛管理的目标强调结果要达到“5A”b：►Analgesia （优化镇痛）►Activities（优化日常生活活动[ADL]）►Adverse effects（尽可能使药物不良反应降到最低）（参见PAIN-E）►Aberrant drug taking（避免异常给药）（参见PAIN-F）►Affect（疼痛和情绪之间的关系）●预防止痛相关不良反应（尤其是便秘），极为重要。
成人手术后疼痛处理指南
成⼈⼿术后疼痛处理指南成⼈⼿术后疼痛处理指南⼀、⼿术后疼痛及对集体的影响⼆、疼痛的评估（⼀）疼痛强度评分法（⼆）治疗效果的评估应定期评价药物或治疗⽅法疗效和副反应，并据此作相应调整。
在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
原则包括：①评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最⼤恢复。
②在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/⽅法⼲预后的效果。
原则上静脉给药后5~15min、⼝服⽤药后1h，药物达最⼤作⽤是应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解⽆效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。
③疼痛和对治疗的反应包括副作⽤均应清楚地记录在表上。
④对突如其来的剧烈疼痛，尤其是⽣命体征改变（如低⾎压、⼼动过速或发热）应⽴即评估，同时对可能的切⼝裂开、感染、深静脉⾎栓等情况作出新的诊断和治疗。
⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护⼈员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别作出评估。
可采⽤V AS评分，“0”为⼗分满意。
“10”为不满意。
评估疼痛定时进⾏，作为术后镇痛治疗⼩组的⼀项常规⼯作，如能绘制出疼痛缓解曲线图，能更好记录患者的疼痛和镇痛过程。
三、术后疼痛的管理和监测（⼀）⽬标急性疼痛管理的⽬标是要达到：①最⼤程度的镇痛（术后即刻镇痛，⽆镇痛空⽩期；持续镇痛；避免或迅速制⽌突发性疼痛；防⽌转为慢性痛）。
②最⼩的不良反应（⽆难以耐受的副作⽤）。
③最佳的躯体和⼼理功能（不但安静时⽆痛，还应达到运动时镇痛）。
④最好的⽣活质量和病⼈满意度。
（⼆）管理模式和运作术后疼痛处理应作为⿇醉科⼯作的⼀部分，定期研究并有专⼈观察镇痛效应和处理不良反应。
有条件的可成⽴全院性或⿇醉科为主，包括外科主治医师和护⼠参加的急性疼痛管理组（Acute Pain Service, APS）。
⼯作范围包括：①治疗术后痛、创伤痛和分娩痛；②推⼴术后镇痛必要性的教育和疼痛评估⽅法；③提⾼⼿术病⼈的舒适度和满意度；④降低术后并发症。
NCCN成人癌痛指南临床实践
化疗
放疗
麻醉手段
阿片类药物副作用的处理
病史摘要· 患者 ， 女 ， 50岁。· 因“ 宫颈癌术后11月 ， 腹痛呕吐1天 ”于2008-6-22入院· 11月前出现左髋部钝痛 ， 伴左下肢放射痛 ， 术前出现左髋 部疼痛（VAS 3） ， 不规则服用散利痛后可缓解； 妇科检查示： 宫颈病变； 病理示： 低分化鳞癌 。 2007-7- 11行广 泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术 ， 术后无明显疼 痛 ， 术后放疗1次； 2007-7-26 、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU；· 2008- 1复查CT示： 左盆壁肿瘤复发； 2008- 1-29： 髂内动 脉灌注化疗； 2008-3- 14： 肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒P53多点注射术； 2008-5-22 、2008-6- 16化疗2周期： 紫杉醇+奈达铂。
进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c
提供社会心理支持 的期望目标
在24~48小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类药物的处方 、滴定和维持维持治疗原则· 持续性疼痛 ， 最好按时给予阿片类药物 ， 同时处方短效药物治疗爆发痛 。· 阿片类药物止 ◆ 物剂型 ， 每8 24小时给予长效硫酸吗啡 。◆ 每8 2小时给予长效盐酸羟考酮 。◆ 每48 72小时给予芬太尼透皮给药制剂 。· 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛 ， 给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20% ， 按需给药 。· 患者持续需要使用短效阿片类药物 ， 或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛 ， 可增加缓释阿片类药物的剂量 。
中国成人重症患者镇痛管理专家共识2023解读PPT课件
在药物治疗的基础上，结合非药物镇痛方法，如物理治疗、心理治疗等，提高镇 痛效果。
镇痛药物选择依据
药物作用机制
药物代谢特点
选择具有明确作用机制、疗效确切且安全 性良好的镇痛药物。
考虑药物的吸收、分布、代谢和排泄等药 代动力学特点，确保药物在患者体内达到 有效浓度并维持一定时间。
患者因素
。
药物选择
优先选择对老年患者影 响较小的药物，如非甾
体抗炎药等。
剂量调整
根据老年患者的肝肾功 能和药物代谢情况，适
当减少药物剂量。
监测与观察
加强镇痛过程中的监测 和观察，及时发现并处
理不良反应。
孕产妇镇痛管理
01
02
03
04
安全性考虑
选择对母婴安全无害的镇痛药 物，避免使用可能影响胎儿的
药物。
非药物镇痛
心功能不全
选用对心血管系统影响较小的药物， 控制输液量和速度，密切监测心功能 。
肾功能不全
避免使用肾毒性药物，根据肾功能调 整药物剂量，必要时进行血液透析或 腹膜透析。
药物相互作用及风险防范
药物相互作用
避免同时使用具有相似或相反作用机制的药物，注意药物之间的代谢影响。
风险防范
了解患者用药史和过敏史，进行药物过敏试验，密切监测药物不良反应。
不同患者对疼痛的感知、耐受度和镇 痛需求存在差异，应根据患者具体情 况制定个体化镇痛方案。
动态评估与调整
镇痛过程中需密切监测患者疼痛程度 、生命体征和不良反应，及时调整镇 痛方案以满足患者需求。
多模式镇痛策略
联合应用不同镇痛药物
通过联合使用具有不同作用机制的镇痛药物，实现镇痛作用的协同和增强，同时 降低单一药物的剂量和不良反应。
成人手术后疼痛处理指南
成人手术后疼痛处理指南
一、病人影响
病人的疼痛敏感程度和精神状态是处理疼痛的关键因素。
一般来说，
对痛觉的敏感程度越高，病人疼痛的感受越强烈，他们需要更多的止痛药。
而精神状态则可以影响病人对疼痛的可感知性，如果病人的精神状态较低，他们可能会更容易感觉到疼痛。
因此，在处理成人疼痛的过程中，需要注
意病人的心理和精神状态。
二、疼痛治疗
1.内科治疗
内科治疗是处理疼痛的重要途径，它包括服用止痛药、静脉输液止痛
方法以及药物默认、注射止痛药等。
止痛药的安全使用是处理疼痛的关键，这一点尤为重要，只有在正确的剂量下服用，止痛药才能发挥最大的作用。
2.心理治疗
心理治疗的目的是改善病人的心理状态，增强病人止痛的意志力和抵
制疼痛的能力。
可以采用心理治疗，如认知行为治疗、放松技术、实物指导、角色塑造、艺术治疗等。
3.物理治疗
物理治疗是治疗疼痛的主要方法，包括温热疗法、电疗、高周共振等
技术。
其目的是利用物理因素的作用，有效的减轻病人疼痛的感觉。
三、预防措施
1.遵医嘱
处理疼痛的主要前提是按照医嘱进行治疗，按照医生开出的药物、物理疗法和心理治疗等方式进行治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
四、术后镇痛原则和方法
• 单次注射剂量（冲击剂量）： 可使用速效药物。一般冲击剂量相当于日 剂量的1/10～1/15 • 锁定时间 保证在给予第一次冲击剂量达到最大效用后， 才能给予第二次剂量，避免药物中毒。
21
四、术后镇痛原则和方法
• • • -
PCA镇痛效果的评定 是否安全、最小副作用、最大镇痛作用 评价指标： 平静时VAS 0~1，镇静评分0~1，无明显运动阻 滞。 副作用轻微或无 PCA泵有效按压/总按压比值接近1 无睡眠障碍 患者评价满意度高
全身给药 • 口服 • 皮下注射 • 肌肉注射 • 胸腔、腹腔给药 • 静脉注射 • 自控镇痛（PCA）
17
四、术后镇痛原则和方法
给药 方法 口服 优势 无创、方便 缺点 1、肝肠“首过效应”，生物利用 度不一； 2、起效慢，调整剂量时需考虑药 物的血液达峰时间、血浆蛋白结合 率和组织分布容积 注射痛 注意事项 1、禁用于吞咽功能 障碍（如颈部手术 后）和肠梗阻患者 2、术后重度恶心、 呕吐和便秘者慎用 ——
手术后急性疼痛
15
四、术后镇痛原则和方法
局部给药 • 切口局部浸润：减少术后镇痛药的使用、 依赖外科医师的配合 • 外周神经阻滞：单独或联合全身使用 NSAIDs或阿片类药物 • 椎管内给药：效果确切，制止术后过度应 激反应更完全。椎管内镇痛不用于术后早 期使用抗栓药物的患者。
16
四、术后镇痛原则和方法
42
五、常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂 • 对肾脏的影响：所有非选择性NSAIDs和选择性 COX-2抑制药都影响肾功能，脱水、低血容量等 肾前性或肾实质性损害，患者短时间用药可能导 致肾功能衰竭。 • 对心血管的影响：非选择性NSAIDs和选择性 COX-2抑制药都可能通过COX-2而增加心血管风 险，该类药物禁用于冠状动脉旁路移植术后镇痛。
•
不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案
31
目录
术后疼痛的不良影响 疼痛评估 术后疼痛的管理 术后镇痛原则和方法 常用镇痛药物
32
五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药 弱阿片药→可待因、双氢可待因等 强阿片药→吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬 太尼、羟考酮和氢吗啡酮等 激动-拮抗药和部分激动药→布托啡诺、地 佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡26来自四、术后镇痛原则和方法
硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片类药物配方
27
四、术后镇痛原则和方法
• PCSA - 适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可能有 存留，如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的 80％。PCSA起效慢于静脉给药，镇痛效果与 PCIA相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵 塞或感染 - 常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁 丙诺啡 - 哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA
33
五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药 强效纯阿片类受体激动药物镇痛作用强， 无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循 能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反 应的原则 提倡多模式镇痛，以达到节俭阿片和减少 副作用的效应。
34
五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药 副作用处理原则： ①停药或减少阿片类药物用量； ②治疗副作用； ③改用其他阿片类药物； ④改变给药途径。
6
二、疼痛评估
疼痛评估的分类 疼痛强度 疼痛原因 可能并发的生命体征改变 治疗效果和副作用 患者满意度
7
二、疼痛评估
疼痛强度评分法 视觉模拟评分法（VAS） 数字等级评定量表（NRS) 语言等级评定量表（VRS） Wong-Baker面部表情量表
8
二、疼痛评估
3
一、术后疼痛的不良影响
短期不利影响
增加氧耗量 心血管功能 呼吸功能 胃肠运动功能 泌尿系统功能 骨骼、肌肉和周围血管 神经内分泌及免疫 心理情绪方面
4
一、术后疼痛的不良影响
长期不利影响 慢性疼痛的危险因素 心理、精神改变的风险因素
5
目录
术后疼痛的不良影响 疼痛评估 术后疼痛的管理 术后镇痛原则和方法 常用镇痛药物
皮下 注射 肌肉 注射
起效快于口服给药； 可通过植入导管实现 较长时间给药 起效快于口服给药、 皮下注射
注射痛、单次注射用药量大
——
胸腔、 —— 腹腔 给药
1、镇痛作用不确实 2、易发生局麻药中毒
不推荐常规使用
18
四、术后镇痛原则和方法
给药 方法 静脉 注射 优势 缺点 注意事项 相比其他全身给药方式，起 1、单次或间断：镇痛效应不稳定，镇痛药物副作 效最快 需按时给药 用：如呼吸抑 2、持续静脉注射：恒量输注的效 制，恶心呕吐， 应不易预测 尿潴留 3、对静脉有刺激的药物，可常见 静脉炎等并发症 1、起效较快 2、无镇痛盲区 3、血药浓度相对稳定 4、可通过冲击剂量及时控 制爆发痛 5、用药个体化 6、患者满意度高 PCA泵故障、按钮失灵、导管松 脱、打折；电子泵电源中断、反 复报警影响休息
治疗效果的评估 评估原则 疼痛强度：静息、运动 疼痛未稳定控制应反复评估效果 突发剧烈疼痛应立即评估 患者满意度的评估
9
目录
术后疼痛的不良影响 疼痛评估 术后疼痛的管理 术后镇痛原则和方法 常用镇痛药物
10
三、术后疼痛的管理
目标 持续、有效镇痛 无或轻度不良反应 最佳躯体、心理、生理功能 最佳患者满意度 利于患者术后康复
22
四、术后镇痛原则和方法
• PCA常用给药途径 静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 皮下PCA（PCSA） 外周神经阻滞PCA（PCNA）
23
四、术后镇痛原则和方法
• PCIA - 主要镇痛药有阿片类药（吗啡、羟考酮、舒芬太 尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等）、 曲马多或氟比洛芬酯、酮咯酸等 - 哌替啶100mg≈曲马多100mg≈吗啡10mg≈阿芬 太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羟 考酮10mg≈布托啡诺2mg≈地佐辛10mg
24
常用PCIA药物的推荐方案
NSAIDs药物镇痛作用有封顶效应，不应 超剂量给药。阿片类药物应个体化给药，分次 给予负荷剂量，给药后应观察5min～20min 至最大作用出现，并酌情重复此量至NRS评分 <4分。
25
注：上述所有负荷量均应缓慢（1min以上）注入
四、术后镇痛原则和方法
• PCEA - 低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、 吗啡、布托啡诺等药物 - 舒芬太尼0.3μ g/ml～0.6μ g/ml与0.0625%～ 0.125%罗哌卡因或0.05%～0.1%布比卡因外周神 经阻滞能达到镇痛而对运动功能影响轻，较适合 于分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术。
37
五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药
体温下降：哌替啶、曲马多、布托啡诺、地佐辛、 纳布啡、右美托咪定等可抑制或减轻全身麻醉后 寒战 免疫功能抑制：强阿片类药物可造成免疫功能抑 制，严重疼痛也导致免疫抑制，但曲马多、阿片 部分激动药和激动拮抗药对免疫功能影响较小。 便秘、耐受和精神依赖：长期使用阿片类药物可 出现此类副作用，但在手术后镇痛患者难以出现。
35
五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药
恶心呕吐：恶心呕吐是术后最常见和令患者不适 的不良反应，应积极预防。 呼吸抑制：呼吸频率≤8次/min、呼吸空气时 SpO2<90%或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立 即给予治疗。治疗方法：立即停止给予阿片类药 物，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或 机械通气，静脉注射纳洛酮。 耐受、身体和精神依赖：对身体依赖引起的停药 反应，可给予镇静药和作用于α 2-肾上腺素能受 36 体的可乐定或右美托咪定对症治疗
五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药
瘙痒：抗组胺药氯雷他定、小剂量丙泊酚、小剂 量纳洛酮或μ 受体激动拮抗药布托啡诺、地佐辛、 纳布啡等以及昂丹司琼 肌僵、肌阵挛和惊厥：使用中枢性松弛药巴氯芬 或阿片受体拮抗药可使之消除 镇静和认知功能障碍：可给予氟哌利多1mg～ 1.25mg治疗。 缩瞳：应注意与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳 孔大小改变相鉴别。
自控 镇痛
19
四、术后镇痛原则和方法
• 自控镇痛（PCA）常用参数 • 负荷剂量：术后立刻给予 应既能避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后 清醒和拔除气管导管。也可在术前使用作用时间 长的镇痛药物，有降低术后疼痛和减少阿片类药 物用量的作用。 • 持续剂量（背景剂量） 静脉PCA不主张使用芬太尼等脂溶性高、蓄积作 用强的药物，且最好不用背景剂量，以达到满意 的镇痛效果，并减轻可能发生的副作用
28
四、术后镇痛原则和方法
• PCNA - 神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药 - 常用局麻药及用量
29
四、术后镇痛原则和方法
多模式镇痛 • 联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药， 作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相 加或协同作用，可使每种药物的剂量减少，副作 用相应减轻 • 迄今为止，尚无任何药物能单独有效地制止重度 疼痛又无副作用。多模式镇痛是最常见的术后镇 痛方式。 由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同； 每种药物的剂量减少，不良反应相应降低，从而 达到最大的效应和最小的副作用 30
非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂
40
五、常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂
常用注射NSAIDs类药物
41
五、常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂 • 对血小板功能的影响:阿司匹林是高选择性COX-1 受体抑制剂，导致血小板功能改变，可能加重术 中出血倾向。其他NSAIDs药物导致血小板可逆性 改变，术前停药1d~2d即可恢复。 • 对消化道的影响:术后3d~5d内短期使用该类药物 的消化道并发症危险性尚未确定。有报道，长期 使用非选择性NSAIDs药物可能影响肠愈合，甚至 增加肠瘘的发生率。