成人手术后疼痛处理指南

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二、疼痛评估
疼痛评估的分类 疼痛强度 疼痛原因 可能并发的生命体征改变 治疗效果和副作用 患者满意度
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二、疼痛评估
疼痛强度评分法 视觉模拟评分法（VAS） 数字等级评定量表（NRS) 语言等级评定量表（VRS） Wong-Baker面部表情量表
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二、疼痛评估
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五、常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
对乙酰氨基酚 • 常用剂量为每6h口服6 mg/kg～10mg/kg，最大 剂量不超过3000mg/日，联合给药或复方制剂日 剂量不超过1500mg，否则可能引起严重肝脏损 伤和急性肾小管坏死。
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五、常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
全身给药 • 口服 • 皮下注射 • 肌肉注射 • 胸腔、腹腔给药 • 静脉注射 • 自控镇痛（PCA）
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四、术后镇痛原则和方法
给药 方法 口服 优势 无创、方便 缺点 1、肝肠“首过效应”，生物利用 度不一； 2、起效慢，调整剂量时需考虑药 物的血液达峰时间、血浆蛋白结合 率和组织分布容积 注射痛 注意事项 1、禁用于吞咽功能 障碍（如颈部手术 后）和肠梗阻患者 2、术后重度恶心、 呕吐和便秘者慎用 ——
治疗效果的评估 评估原则 疼痛强度：静息、运动 疼痛未稳定控制应反复评估效果 突发剧烈疼痛应立即评估 患者满意度的评估
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目录
术后疼痛的不良影响 疼痛评估 术后疼痛的管理 术后镇痛原则和方法 常用镇痛药物
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三、术后疼痛的管理
目标 持续、有效镇痛 无或轻度不良反应 最佳躯体、心理、生理功能 最佳患者满意度 利于患者术后康复
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四、术后镇痛原则和方法
• 单次注射剂量（冲击剂量）： 可使用速效药物。一般冲击剂量相当于日 剂量的1/10～1/15 • 锁定时间 保证在给予第一次冲击剂量达到最大效用后， 才能给予第二次剂量，避免药物中毒。
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四、术后镇痛原则和方法
• • • -
PCA镇痛效果的评定 是否安全、最小副作用、最大镇痛作用 评价指标： 平静时VAS 0~1，镇静评分0~1，无明显运动阻 滞。 副作用轻微或无 PCA泵有效按压/总按压比值接近1 无睡眠障碍 患者评价满意度高
手术后急性疼痛
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四、术后镇痛原则和方法
局部给药 • 切口局部浸润：减少术后镇痛药的使用、 依赖外科医师的配合 • 外周神经阻滞：单独或联合全身使用 NSAIDs或阿片类药物 • 椎管内给药：效果确切，制止术后过度应 激反应更完全。椎管内镇痛不用于术后早 期使用抗栓药物的患者。
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四、术后镇痛原则和方法
成人手术后疼痛处理指南
---成人手术后疼痛管理专家共识（2017）
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目录
术后疼痛的不良影响 疼痛评估 术后疼痛的管理 术后镇痛原则和方法 常用镇痛药物
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一、术后疼痛的不良影响
慢性术后疼痛（CPSP）形成的易发因素
术前有中到重度疼痛 精神易激、抑郁 多次手术史 术中或术后损伤神经 采用放疗、化疗 其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑 郁
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五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药 强效纯阿片类受体激动药物镇痛作用强， 无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循 能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反 应的原则 提倡多模式镇痛，以达到节俭阿片和减少 副作用的效应。
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五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药 副作用处理原则： ①停药或减少阿片类药物用量； ②治疗副作用； ③改用其他阿片类药物； ④改变给药途径。
皮下 注射 肌肉 注射
起效快于口服给药； 可通过植入导管实现 较长时间给药 起效快于口服给药、 皮下注射
注射痛、单次注射用药量大
——
胸腔、 —— 腹腔 给药
1、镇痛作用不确实 2、易发生局麻药中毒
不推荐常规使用
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四、术后镇痛原则和方法
给药 方法 静脉 注射 优势 缺点 注意事项 相比其他全身给药方式，起 1、单次或间断：镇痛效应不稳定，镇痛药物副作 效最快 需按时给药 用：如呼吸抑 2、持续静脉注射：恒量输注的效 制，恶心呕吐， 应不易预测 尿潴留 3、对静脉有刺激的药物，可常见 静脉炎等并发症 1、起效较快 2、无镇痛盲区 3、血药浓度相对稳定 4、可通过冲击剂量及时控 制爆发痛 5、用药个体化 6、患者满意度高 PCA泵故障、按钮失灵、导管松 脱、打折；电子泵电源中断、反 复报警影响休息
自控 镇痛
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四、术后镇痛原则和方法
• 自控镇痛（PCA）常用参数 • 负荷剂量：术后立刻给予 应既能避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后 清醒和拔除气管导管。也可在术前使用作用时间 长的镇痛药物，有降低术后疼痛和减少阿片类药 物用量的作用。 • 持续剂量（背景剂量） 静脉PCA不主张使用芬太尼等脂溶性wk.baidu.com、蓄积作 用强的药物，且最好不用背景剂量，以达到满意 的镇痛效果，并减轻可能发生的副作用
五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药
瘙痒：抗组胺药氯雷他定、小剂量丙泊酚、小剂 量纳洛酮或μ 受体激动拮抗药布托啡诺、地佐辛、 纳布啡等以及昂丹司琼 肌僵、肌阵挛和惊厥：使用中枢性松弛药巴氯芬 或阿片受体拮抗药可使之消除 镇静和认知功能障碍：可给予氟哌利多1mg～ 1.25mg治疗。 缩瞳：应注意与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳 孔大小改变相鉴别。
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三、术后疼痛的管理
管理模式和运作
成立急性疼痛管理组或疼痛管理团队
工作范围和目的
治疗术后痛、创伤和分娩痛，评估和记录镇痛效 应，处理不良反应和镇痛治疗中的问题 推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法，即 包括团队人员的培养，也包括患者教育 提高手术患者的舒适度和满意度 减少术后并发症
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四、术后镇痛原则和方法
硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片类药物配方
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四、术后镇痛原则和方法
• PCSA - 适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可能有 存留，如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的 80％。PCSA起效慢于静脉给药，镇痛效果与 PCIA相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵 塞或感染 - 常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁 丙诺啡 - 哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA
•
不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案
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目录
术后疼痛的不良影响 疼痛评估 术后疼痛的管理 术后镇痛原则和方法 常用镇痛药物
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五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药 弱阿片药→可待因、双氢可待因等 强阿片药→吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬 太尼、羟考酮和氢吗啡酮等 激动-拮抗药和部分激动药→布托啡诺、地 佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡
非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂
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五、常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂
常用注射NSAIDs类药物
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五、常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂 • 对血小板功能的影响:阿司匹林是高选择性COX-1 受体抑制剂，导致血小板功能改变，可能加重术 中出血倾向。其他NSAIDs药物导致血小板可逆性 改变，术前停药1d~2d即可恢复。 • 对消化道的影响:术后3d~5d内短期使用该类药物 的消化道并发症危险性尚未确定。有报道，长期 使用非选择性NSAIDs药物可能影响肠愈合，甚至 增加肠瘘的发生率。
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一、术后疼痛的不良影响
短期不利影响
增加氧耗量 心血管功能 呼吸功能 胃肠运动功能 泌尿系统功能 骨骼、肌肉和周围血管 神经内分泌及免疫 心理情绪方面
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一、术后疼痛的不良影响
长期不利影响 慢性疼痛的危险因素 心理、精神改变的风险因素
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目录
术后疼痛的不良影响 疼痛评估 术后疼痛的管理 术后镇痛原则和方法 常用镇痛药物
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三、术后疼痛的管理
疼痛治疗团队职责 制定镇痛策略和方法，并落实执行 制作表格记录 按需作适当调整
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目录
术后疼痛的不良影响 疼痛评估 术后疼痛的管理 术后镇痛原则和方法 常用镇痛药物
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四、术后镇痛原则和方法
非药物治疗 药物治疗 局部给药 全身给药 多模式镇痛
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常用PCIA药物的推荐方案
NSAIDs药物镇痛作用有封顶效应，不应 超剂量给药。阿片类药物应个体化给药，分次 给予负荷剂量，给药后应观察5min～20min 至最大作用出现，并酌情重复此量至NRS评分 <4分。
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注：上述所有负荷量均应缓慢（1min以上）注入
四、术后镇痛原则和方法
• PCEA - 低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、 吗啡、布托啡诺等药物 - 舒芬太尼0.3μ g/ml～0.6μ g/ml与0.0625%～ 0.125%罗哌卡因或0.05%～0.1%布比卡因外周神 经阻滞能达到镇痛而对运动功能影响轻，较适合 于分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术。
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四、术后镇痛原则和方法
• PCA常用给药途径 静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 皮下PCA（PCSA） 外周神经阻滞PCA（PCNA）
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四、术后镇痛原则和方法
• PCIA - 主要镇痛药有阿片类药（吗啡、羟考酮、舒芬太 尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等）、 曲马多或氟比洛芬酯、酮咯酸等 - 哌替啶100mg≈曲马多100mg≈吗啡10mg≈阿芬 太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羟 考酮10mg≈布托啡诺2mg≈地佐辛10mg
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五、常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂 • 对肾脏的影响：所有非选择性NSAIDs和选择性 COX-2抑制药都影响肾功能，脱水、低血容量等 肾前性或肾实质性损害，患者短时间用药可能导 致肾功能衰竭。 • 对心血管的影响：非选择性NSAIDs和选择性 COX-2抑制药都可能通过COX-2而增加心血管风 险，该类药物禁用于冠状动脉旁路移植术后镇痛。
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五、常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物
非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂 • 长期大量使用的不良反应相关因素 ①药物特性 ②使用剂量 ③使用时间 ④有否使用NSAIDs药物的危险因素 • 原则上，对具有危险因素的患者应慎重考虑选此 类药物。
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五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药
体温下降：哌替啶、曲马多、布托啡诺、地佐辛、 纳布啡、右美托咪定等可抑制或减轻全身麻醉后 寒战 免疫功能抑制：强阿片类药物可造成免疫功能抑 制，严重疼痛也导致免疫抑制，但曲马多、阿片 部分激动药和激动拮抗药对免疫功能影响较小。 便秘、耐受和精神依赖：长期使用阿片类药物可 出现此类副作用，但在手术后镇痛患者难以出现。
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五、常用镇痛药物
阿片类镇痛药——麻醉性镇痛药
恶心呕吐：恶心呕吐是术后最常见和令患者不适 的不良反应，应积极预防。 呼吸抑制：呼吸频率≤8次/min、呼吸空气时 SpO2<90%或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立 即给予治疗。治疗方法：立即停止给予阿片类药 物，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或 机械通气，静脉注射纳洛酮。 耐受、身体和精神依赖：对身体依赖引起的停药 反应，可给予镇静药和作用于α 2-肾上腺素能受 36 体的可乐定或右美托咪定对症治疗
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四、术后镇痛原则和方法
• PCNA - 神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药 - 常用局麻药及用量
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四、术后镇痛原则和方法
多模式镇痛 • 联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药， 作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相 加或协同作用，可使每种药物的剂量减少，副作 用相应减轻 • 迄今为止，尚无任何药物能单独有效地制止重度 疼痛又无副作用。多模式镇痛是最常见的术后镇 痛方式。 由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同； 每种药物的剂量减少，不良反应相应降低，从而 达到最大的效应和最小的副作用 30