外科临床思维训练PPT课件
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临床思维PPT医学课件
临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床诊断内容和格式
临床诊断的种类、内容
（一）病因诊断 病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称
的诊断。 （二）病理形态诊断
病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范 围、性质及组织结构的改变。 （三）病理生理诊断 病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起 脏器的功能改变。
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
综合、判断
– 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体 征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、 治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能 构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、 比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个 或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断 打下基础
诊断疾病的纲要
实践验证
– 认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确， 还需要在临床实践中验证。
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维 横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通 过实验验证演绎推理的结论。比 较病人临床表现是否符合诊断标 准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
临床思维 ppt课件
ppt课件
3
内容
临床思维的重要性
临床思维的建立
临床思维的基本原则
临床思维的社会性
ppt课件
4
思维 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认
识的高级形式。 临床思维（Clinic thingking） 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断
推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所
7
医生的一般知识
自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验
-
20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 发热病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N 90% 手指末端散在黑色坏死灶 诊断：败血症（原因？）
-
大量脓性白带
三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语
-
诊断：多发性脑脓肿
ppt课件
8
医生的基础医学知识
不要把目光过多集中在高 新仪器上，不要只重视硬 件不重视软件。 做一名临床医生，诊 断的基本功、实事求是的 态度、逻辑思维能力都是 非常重要的。
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
ppt课件 15
临床思维的应用
正确的临床思维是科学临床决策之前提
从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思 维活动,如何使我们的主观思维符合客观实际,是每 一位临床医生必须倾毕生精力去追求、 去探索的 最高境界。 临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实 践中常自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的 思维方法,到目前为止,没有、也不可能有一套现成 的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有 16 ppt课件 的病人、所有的疾病。
临床思维训练ppt课件
3
吴阶平院士:总结自己成长过程道路中的 转折点是从重视思考到比较善于思考。 外科专家吴咸中:“医生成才需要学习辩 证法，注意研究临床思维”。 外科专家曾宪九:“操作技巧虽然与手术 成功有关，更重要的成功原因是诊断无 误，手术适应证准确，手术方案选择得 当等，要做到这些，就需要学习正确的 思维方法。”
痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可 闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示 WBC增高是现象，提示感染——右肺感染—— 右上肺细菌感染——右上肺炎（大叶性肺炎） 是本质。应透过现象看到本质。
24
临床思维中应注意的几个问题
2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住 主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病 本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。
29
临床诊断的种类
2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结 构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣 狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等
3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能改变， 如心功能不全，肝，肾功能障碍等。
4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原发病 的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。
5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断的疾 病不相关的疾病。
30
临床诊断的种类
例如：
• 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
• 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
• 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ度）
• 并发症：
脑栓塞
• 伴发症：
肠蛔虫
31
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突 出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如： 发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊）， 血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一 些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断 的倾向性。
吴阶平院士:总结自己成长过程道路中的 转折点是从重视思考到比较善于思考。 外科专家吴咸中:“医生成才需要学习辩 证法，注意研究临床思维”。 外科专家曾宪九:“操作技巧虽然与手术 成功有关，更重要的成功原因是诊断无 误，手术适应证准确，手术方案选择得 当等，要做到这些，就需要学习正确的 思维方法。”
痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可 闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示 WBC增高是现象，提示感染——右肺感染—— 右上肺细菌感染——右上肺炎（大叶性肺炎） 是本质。应透过现象看到本质。
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临床思维中应注意的几个问题
2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住 主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病 本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。
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临床诊断的种类
2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结 构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣 狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等
3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能改变， 如心功能不全，肝，肾功能障碍等。
4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原发病 的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。
5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断的疾 病不相关的疾病。
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临床诊断的种类
例如：
• 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
• 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
• 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ度）
• 并发症：
脑栓塞
• 伴发症：
肠蛔虫
31
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突 出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如： 发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊）， 血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一 些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断 的倾向性。
临床思维PPT课件课件
现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ ３、、、、、
所以患者Ｐ所患就是疾病Ｄ。
临床思维PPT课件
15
诊断思维的方式
• 还有一种是通过否定充分条件假言推理后 的后件，从而合乎逻辑的否定其前件： 假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ ３、、、、、 现在患者Ｐ没有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ ３、、、、、 所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ。 这种推理最常用于鉴别诊断
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16
诊断思维的方式
• ４、类比推理、选言推理和假言推理的 合用 。最常应用。类比推理提出就医 者可能的疾患，从而构成一个选言推理 的前提，用假言推理的否定式来除外一 些可能性，用假言推理的肯定式来得到 可能诊断或确定诊断。
临床思维PPT课件
17
诊断思维的方 式
• 就医者P男性，成年人，现有下列症 状体征：重病容貌，上腹部疼痛一天， 呕吐频繁而剧烈，上腹部肌紧张明显 增强，白血球每立方毫米22200。
临床思维PPT课件
23
治疗思维
限于各种条件，临床诊断一般是在资料不十 分充分的情况下做出的，带有假说的性质； 即使某一诊断得到特异性检查的证实，医生 也不可能确知该病在病人体内引起的全部变 化；因此诊断有待于治疗实践的验证和充实。
临床思维PPT课件
24
治疗思维
应当把治疗看成是对疾病认识过程的继续， 医生根据临床诊断所采取的治疗措施带有验 证与一定的试探性质，需要按照治疗中的反 应对所做的诊断反复审查、评价 。
临床思维PPT课件
13
诊断思维的方式
３、假言推理 ：最常见的是假言直 言推理，而这个假言又是一个充分 假言推理的结果：假设疾病Ｄ有症 状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、 现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、 Ｓ３、、、、、 所以患者Ｐ所患可能是疾病Ｄ。
所以患者Ｐ所患就是疾病Ｄ。
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15
诊断思维的方式
• 还有一种是通过否定充分条件假言推理后 的后件，从而合乎逻辑的否定其前件： 假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ ３、、、、、 现在患者Ｐ没有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ ３、、、、、 所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ。 这种推理最常用于鉴别诊断
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诊断思维的方式
• ４、类比推理、选言推理和假言推理的 合用 。最常应用。类比推理提出就医 者可能的疾患，从而构成一个选言推理 的前提，用假言推理的否定式来除外一 些可能性，用假言推理的肯定式来得到 可能诊断或确定诊断。
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诊断思维的方 式
• 就医者P男性，成年人，现有下列症 状体征：重病容貌，上腹部疼痛一天， 呕吐频繁而剧烈，上腹部肌紧张明显 增强，白血球每立方毫米22200。
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23
治疗思维
限于各种条件，临床诊断一般是在资料不十 分充分的情况下做出的，带有假说的性质； 即使某一诊断得到特异性检查的证实，医生 也不可能确知该病在病人体内引起的全部变 化；因此诊断有待于治疗实践的验证和充实。
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24
治疗思维
应当把治疗看成是对疾病认识过程的继续， 医生根据临床诊断所采取的治疗措施带有验 证与一定的试探性质，需要按照治疗中的反 应对所做的诊断反复审查、评价 。
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13
诊断思维的方式
３、假言推理 ：最常见的是假言直 言推理，而这个假言又是一个充分 假言推理的结果：假设疾病Ｄ有症 状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３、、、、、 现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、 Ｓ３、、、、、 所以患者Ｐ所患可能是疾病Ｄ。
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成正常代谢）
根据黄疸发生的部位
肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）
14
黄疸诊断思路
黄疸病因待查
病史及体检
实验室检查
结合胆红素为主黄疸
未结合胆红素为主黄疸 溶血性黄疸实验
Gilbert综合征
溶血性贫血
பைடு நூலகம்
15
黄疸诊断思路
结合胆红素为主黄疸
超声检查
胆管扩张
4
1.先入为主，一成不变，僵化性思维
先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错 误。有的医生长期接触和处理某种疾病， 对这些 疾病的诊治形成了一种定势， 再出现相似或类似 的情况， 就不自觉地进入这种心理状态， 依照原 有的思路和经验来思考和判断。最常见的先入为 主是用常见病、多发病来解释所有临床症状。例 如：上消化道肿瘤主诉为消化不良， 医生就按慢 性胃炎处理。考虑问题片面， 只依据最先得到的 一点资料就下结论， 也是先入为主的常见表现。
• 例如：女，20 岁。突发性腹痛、恶心、呕吐2h夜间来诊 ，发病前有进食海鲜和饮酒史，解黄色稀便2 次。诊断为 急性胃肠炎，给予抗感染、解痉止痛等治疗后患者腹痛、 恶心、呕吐症状消失。
• 因为在夜间，医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重 视,接诊的内科医师没有详细询问既往史及月经史等情况 。当患者出现呼吸困难、血压下降、面色苍白的时候，接 诊医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能。最后 抢救无效患者死亡。尸检证实为宫外孕破裂出血。
10
黄疸待查
11
黄 疸 疾 病 分 类 一
12
()
黄疸疾病分类（2）
13
黄疸分类
按黄疸发生的机理
溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多） 肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常） 梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影
根据黄疸发生的部位
肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）
14
黄疸诊断思路
黄疸病因待查
病史及体检
实验室检查
结合胆红素为主黄疸
未结合胆红素为主黄疸 溶血性黄疸实验
Gilbert综合征
溶血性贫血
பைடு நூலகம்
15
黄疸诊断思路
结合胆红素为主黄疸
超声检查
胆管扩张
4
1.先入为主，一成不变，僵化性思维
先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错 误。有的医生长期接触和处理某种疾病， 对这些 疾病的诊治形成了一种定势， 再出现相似或类似 的情况， 就不自觉地进入这种心理状态， 依照原 有的思路和经验来思考和判断。最常见的先入为 主是用常见病、多发病来解释所有临床症状。例 如：上消化道肿瘤主诉为消化不良， 医生就按慢 性胃炎处理。考虑问题片面， 只依据最先得到的 一点资料就下结论， 也是先入为主的常见表现。
• 例如：女，20 岁。突发性腹痛、恶心、呕吐2h夜间来诊 ，发病前有进食海鲜和饮酒史，解黄色稀便2 次。诊断为 急性胃肠炎，给予抗感染、解痉止痛等治疗后患者腹痛、 恶心、呕吐症状消失。
• 因为在夜间，医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重 视,接诊的内科医师没有详细询问既往史及月经史等情况 。当患者出现呼吸困难、血压下降、面色苍白的时候，接 诊医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能。最后 抢救无效患者死亡。尸检证实为宫外孕破裂出血。
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黄疸待查
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黄 疸 疾 病 分 类 一
12
()
黄疸疾病分类（2）
13
黄疸分类
按黄疸发生的机理
溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多） 肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常） 梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影
《全科医生的临床思维》ppt课件
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
外科临床思维训练3
3.牵强附会地解释临床表现，草率性思维 • 有些临床医生通过对某些症状体征的分析， 一旦确立了某种诊断，投入了治疗，就容 易满足起来，会放松对诊断的继续思考， 即使病情出现了新的变化，也用原来的疾 病对这些新出现的临床表现牵强附会地解 释。要用诊断来演绎临床所见到的症状的 全过程，不能单纯地用“一元论”牵强附 会地解释。如果出现不能合理解释的现象， 就应该考虑是否为其他诊断。
误诊病例讨论1
• 患者，男，58岁，因翻车后腰部被挤压伤而入院。查体： 全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张。WBC15.6×109/L，腹 透和腹穿均阴性。诊断急性腹膜炎，行剖腹探查术，术中 发现小肠一处裂伤，行肠管修补术，术中还发现十二指肠 外侧后腹膜血肿无渗液，未做进一步查而关腹，术后病情 无明好转，2天后又出现急性肠梗阻症状。 • 于术后第3日行2次剖腹探察，发现后腹膜血肿系十二指肠 横部裂伤。伤口横径为0.8cm。 • 本例误诊的主要原因：十二指肠损伤发生在腹膜外位 时，因早期体征不明显故更易发生漏诊。没有做进一步的 辅助检查，如做腹部平片，可发现腰大肌阴影或肾周围积 气有助于诊断。
错误的思维导致误诊误治
1.先入为主，一成不变，僵化性思维 先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错误。 有的医生长期接触和处理某种疾病， 对这些疾病 的诊治形成了一种定势， 再出现相似或类似的情 况， 就不自觉地进入这种心理状态， 依照原有的 思路和经验来思考和判断。最常见的先入为主是 用常见病、多发病来解释所有临床症状。例如： 上消化道肿瘤主诉为消化不良， 医生就按慢性胃 炎处理。考虑问题片面， 只依据最先得到的一点 资料就下结论， 也是先入为主的常见表现。
根据黄疸发生的部位
肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）
外科护理临床思维训练
外科护理临床思维训练一、概述在教学过程中以典型病例分析为基础，以问题为中心，通过模拟护理情景设计一些项目，学生根据护理情景要求，进行护理问题拟定、护理措施制定及效果评价，初步培养学生的临床思维能力。
进行临床思维训练一般步骤：①收集资料，接诊护士首先初步判断该病人的疾病，为进一步证实，还需询问哪些病情和做哪些体格检查？还需要哪些辅助检查以进一步明确诊断？②病情判断，在收集资料的基础上初步判断该病人的疾病诊断及其依据？其发病原因是什么？目前病人疾病的治疗中首先需要解决的问题是什么？目前病人主要存在哪些护理问题？③护理措施，就病人目前存在的护理问题，首先采取哪些护理措施？其他的护理措施？④病情演变与护理，模拟护理情景设计一些项目，学生根据护理情景要求，进行护理计划的制定。
二、典型病例分析1．男性，53岁，Whipple术后1周发生胰瘘。
查体：患者处于嗜睡状，心率115次/分，血压12.0/8.0kPa，肌张力降低，腱反射减弱。
化验：血pH为7.21，血浆HCO3-15mmol/L。
（1）写出该患者酸碱失衡的类型。
（2）首选治疗措施。
（3）给予适当治疗后，病人出现手足抽搐，写出抽搐的原因，如何处理？（4）该患者主要的护理措施？2．某男性成人患者，因急性粘连性肠梗阻住院，患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低，化验结果为：血钾浓度3.5mmol/L，血钠浓度138mmol/L，血液pH.32，浓度12mmol/L。
由于粘连性肠梗阻，故决定先进行非手术疗法。
医嘱中有静脉HCO3滴注5%葡萄糖盐水1500ml，10%葡萄糖液3000ml，5%碳酸氢钠250ml，10%氯化钾30ml。
请问：（1）该病人属何种缺水？程度如何？（2）有无其他电解质和酸碱平衡失调？（3）应首先输入何种液体？（4）该病人血钾浓度在正常范围，为什么还要补钾？3．男，成人，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。
临床思维与分析能力PPT参考幻灯片
31
其它诊断思维方法
诊断性治疗：通过治疗效果判断诊断是否正确 否定之肯定：假设诊断建立后，可以试图去否定它，
如果否定不了，就可能是正确的诊断 肯定之否定：假设诊断建立后，可以试图去肯定它
（解释表现），如果肯定不了，就可能被 排除
32
诊断思维方法的联合运用
临床上往往是将多种诊断思维方法同时运用， 单一的思维方法都会有局限性
医学
Big Data
电子 政务
交通 运输
气象
能源
37
大数据特征
Volume-容量大：收集和分析的数据量非常大，从TB
级别，跃升到PB级别（1PB≈10^6GB）。
Variety-种类多：数据种类和格式日渐丰富，包含结构
化、半结构化和非结构化等多种数据形式。
Velocity-速度快：产生及更新速度快，需要对数据进 行近实时的处理与分析。 Veracity-可信度：内容时时刻刻来自于真实世界，可
• 通过可穿戴设备对个体体征数据的实时、连续监测，提供实时健康指导 与建议。例如智能手环、智能衣服等设备。
• 利用某种疾病人群的组学数据，快速识别生物标志物。 • 对未知病原样本测序，与已知病原的基因序列进行比对，快速筛检未知
病原。 • 各种治疗方式的数据分析，寻找更优的治疗决策
➢ 其它……
39
医学大数据带来智慧医疗
43
精准医学的支撑技术
44
Examples of Conditions in Which Precision Medicine Has Been Used.*
* In the biomarker column, proteins or genes that are probed to find the specific variants of interest are shown. AIDS denotes acquired immunodeficiency syndrome, HIV human immunodeficiency virus, and LDL low-density lipoprotein.
其它诊断思维方法
诊断性治疗：通过治疗效果判断诊断是否正确 否定之肯定：假设诊断建立后，可以试图去否定它，
如果否定不了，就可能是正确的诊断 肯定之否定：假设诊断建立后，可以试图去肯定它
（解释表现），如果肯定不了，就可能被 排除
32
诊断思维方法的联合运用
临床上往往是将多种诊断思维方法同时运用， 单一的思维方法都会有局限性
医学
Big Data
电子 政务
交通 运输
气象
能源
37
大数据特征
Volume-容量大：收集和分析的数据量非常大，从TB
级别，跃升到PB级别（1PB≈10^6GB）。
Variety-种类多：数据种类和格式日渐丰富，包含结构
化、半结构化和非结构化等多种数据形式。
Velocity-速度快：产生及更新速度快，需要对数据进 行近实时的处理与分析。 Veracity-可信度：内容时时刻刻来自于真实世界，可
• 通过可穿戴设备对个体体征数据的实时、连续监测，提供实时健康指导 与建议。例如智能手环、智能衣服等设备。
• 利用某种疾病人群的组学数据，快速识别生物标志物。 • 对未知病原样本测序，与已知病原的基因序列进行比对，快速筛检未知
病原。 • 各种治疗方式的数据分析，寻找更优的治疗决策
➢ 其它……
39
医学大数据带来智慧医疗
43
精准医学的支撑技术
44
Examples of Conditions in Which Precision Medicine Has Been Used.*
* In the biomarker column, proteins or genes that are probed to find the specific variants of interest are shown. AIDS denotes acquired immunodeficiency syndrome, HIV human immunodeficiency virus, and LDL low-density lipoprotein.
临床思维ppt课件
5、更新知识。 医师是一个需要终生学习的职业,医学科
学也是当今发展最快的学科。不断的新知 识更新,也就不断的扩展我们对疾病的认 识。以往认为正确的认识现在可能不一定 正确。 6、避免形成各种不科学的临床思维。 如克服思维的局限与僵化,思维定势,思维 的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程, 需要不断的与那些错误思维做斗争。
实习医生临床思维中存在的问题
1、临床思维的被动性
我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教 学虽然能短时间内增加知识,但部分学生对知 识接受的被动和不积极的状态,造成医学生的 临床知识和临床技能随着时间飞逝而很快忘记。 平时老师的理论传授只是填鸭式和义务式,对 学生仅是授之以鱼。老师所给的任务,学生被 动地执行,很少问为什么,在临床病例的处理中, 学生没有自己的见解,老师说什么就是什么,老 师似乎成为绝对和必然的正确者。某医院曾经 有这样一个例子,有一教师带某学生作气胸穿 刺,当时教师由于马虎而不负责任,左侧气胸则 行右侧
认识错误的临床思维及其产生
1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知 识的发展
2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的 心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决 定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在 临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于 长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得 的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这 是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思 维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思 考,而不是根据具体的患者去分析。
理解和合理解释各种检查,将检查结果、病 情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助 检查结果一致,也可能出现检查结果不一,甚 至互相矛盾的情况,应该以患者临床表现为 基础,对所存在的疑点进行合理的分析,随着 了解的进展和深入,随时修正自己原有的想 法,在诊治过程中始终进行鉴别诊断。
学也是当今发展最快的学科。不断的新知 识更新,也就不断的扩展我们对疾病的认 识。以往认为正确的认识现在可能不一定 正确。 6、避免形成各种不科学的临床思维。 如克服思维的局限与僵化,思维定势,思维 的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程, 需要不断的与那些错误思维做斗争。
实习医生临床思维中存在的问题
1、临床思维的被动性
我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教 学虽然能短时间内增加知识,但部分学生对知 识接受的被动和不积极的状态,造成医学生的 临床知识和临床技能随着时间飞逝而很快忘记。 平时老师的理论传授只是填鸭式和义务式,对 学生仅是授之以鱼。老师所给的任务,学生被 动地执行,很少问为什么,在临床病例的处理中, 学生没有自己的见解,老师说什么就是什么,老 师似乎成为绝对和必然的正确者。某医院曾经 有这样一个例子,有一教师带某学生作气胸穿 刺,当时教师由于马虎而不负责任,左侧气胸则 行右侧
认识错误的临床思维及其产生
1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知 识的发展
2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的 心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决 定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在 临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于 长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得 的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这 是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思 维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思 考,而不是根据具体的患者去分析。
理解和合理解释各种检查,将检查结果、病 情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助 检查结果一致,也可能出现检查结果不一,甚 至互相矛盾的情况,应该以患者临床表现为 基础,对所存在的疑点进行合理的分析,随着 了解的进展和深入,随时修正自己原有的想 法,在诊治过程中始终进行鉴别诊断。
临床思维训练培训课件
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治疗护理措施
• 部分重复呼吸面罩
储气袋保存氧气，高流量通气可以保持储气袋 在呼吸时2／3膨胀
根据病人的状况调整模式，保持储气袋的膨胀。 保证储气袋没有扭曲，没有漏气。
临床思维训练
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治疗护理措施
• 无重复呼吸面罩
可以高浓度供氧(80～95%)；吸气时氧气进入 气袋和面罩 ， 呼气时活瓣可以防止呼出的气体 进入气袋。
临床思维训练
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治疗护理措施
• 吸氧 常用鼻导管及面罩供氧
–慢性阻塞性肺病常用低流量供氧(1～2L／min) –其他原因引起的呼吸困难吸氧流量2～5L／min –如用辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍
高。
• 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度 （％）＝21＋4×氧流量（L/min）
临床思维训练
临床思维训练
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护理评估
2. 临床表现
(1)呼吸频率: 每分钟呼吸超过24次称为呼吸频 率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫 血、发热等。每分钟呼吸小于10次称为呼吸频 率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性 镇静催眠药、CO中毒等。
临床思维训练
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护理评估
2. 临床表现
(2)呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中 毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为 酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸变浅见于 肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅快 ，见于癔病发作，因过度通气致呼吸性碱中毒而 手足抽搐。
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肺动脉CTA结果
• 右肺动脉上、中及下叶肺动脉及其分支、 左肺下叶动脉、上叶舌段动脉分支近段管 腔均见柱状充盈缺损影。左肺下叶透亮度 不均，层磨玻璃样改变。
• 提示
–右肺动脉各叶主干及分支、左肺下叶动脉及分 支、上叶舌段动脉分支多发肺栓塞
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2.经验替代理性思考，盲目性思维
• 临床医学具有较强的经验性，医术的提高需要临 床经验的积累，正确的经验可以使医生有效地把 握临床主动权，获得正确的诊断治疗方法。但是 经验也不是万能的，也有其两面性。不能用经验 来代替理性思维，在已有经验的支配下，可能不 自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象，而忽 视其他比较生疏或不大理解的疾病现象，用过去 的经验去推断疾病的本质，这就形成了诊断思维 中的某些倾向性和主观选择性。这种思维的倾向 性是容易导致误诊的。
成正常代谢）
根据黄疸发生的部位
肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）
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黄疸诊断思路 黄疸病因待查 病史及体检 实验室检查
结合胆红素为主黄疸
未结合胆红素为主黄疸 溶血性黄疸实验
Gilbert综合征.
溶血性贫血
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黄疸诊断思路 结合胆红素为主黄疸 超声检查
• 后发现病人甲状腺肿大，且有血管杂音，伴有轻
度突眼，手颤，心率113次/min，体重逐渐减轻。
该例误诊的原因是没有注意到患者的甲状腺肿大、
轻度突眼、手颤、心率增快这些特殊表现，致使
误诊长达半年多。
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7
5.以偏概全或知识面过窄，片面性思维
• 在临床医生中逐渐形成了“分科思维”，习惯于以本科的 病种概念来分析、判断与处理疾病，而忽视二级学科水平 上的系统诊疗模式。许多医学前辈也为现代专科医师的 “管状视野”和“点击性思维”
外科临床思维训练
中日友好医院 马宏光
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如何培养临床思维能力
➢临床思维能力的高低是决定医生医疗技术 水平的关键因素
➢切忌以临床表现去对应找临床诊断
➢必要的检查不能少，这是诊断的依据，不 仅要有主观表现，也要有客观证据
➢正确的诊断程序：病史 临床表现 体 征 初步推论 必要的检查 鉴别诊 断 修正诊断 边治边观察 确诊
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Gilbert综合征
• Gilbert综合征(消化内科)又称为体质性肝功能不良性黄疸， 属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年Gilbert 首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度 黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色体显性遗传 性疾病，发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比 例1.5 :1到7 :1。以青年期（15～20岁）发病最多见，可 因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、 或合并其他疾病而加重或诱发。一般情况良好，多无明显 症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。 皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。血胆红素波动在
• 例如：女，20 岁。突发性腹痛、恶心、呕吐2h夜间来诊， 发病前有进食海鲜和饮酒史，解黄色稀便2 次。诊断为急 性胃肠炎，给予抗感染、解痉止痛等治疗后患者腹痛、恶 心、呕吐症状消失。
• 因为在夜间，医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重 视,接诊的内科医师没有详细询问既往史及月经史等情况。 当患者出现呼吸困难、血压下降、面色苍白的时候，接诊 医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能。最后抢 救无效患者死亡。尸检证实为宫外孕破裂出血。
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6.盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏
• 据“中国误诊文献数据库”对几万篇误诊文献中 报道的15 万份误诊病例的统计资料显示，由于医 生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比 例占14.7% ，成为造成误诊的前4 项主要原因之 一。
• 例如：某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断 为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌， 并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多 余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎 性假瘤。回顾病史发现，该病例的肺部阴影进展 速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌 所罕见
胆管扩张
病因不明
ERCP及其 他检查
查明病因
炎症 结石 肿瘤
无胆管扩张
ERCP 肝穿 治疗实验
非梗阻性 慢性特发 急、慢性 胆汁淤积 性黄疸 肝炎
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三大黄疸类型
黄疸
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸
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常见的三种黄疸的鉴别
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4.忽略特殊表现，马虎性思维
• 既要抓住主要症状，也不能忽视那些无法解释的 现象，找出其特定的含义
• 例如：女，46 岁。因腹泻2个月余就诊，每日腹 泻4～5次，大便呈糊状稀便，时有不消化食物， 无腹痛及里急后重感。诊断为“慢性肠炎”。此 后6个月多次复诊，行纤维肠镜检查未发现异常。 长期服用“黄连素、氟哌酸、米雅” 及中药等， 均无明显效果。
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黄疸待查
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黄 疸 疾 病 分 类 一
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黄疸疾病分类（2）
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黄疸分类
按黄疸发生的机理
溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多） 肝细胞性黄疸（肝细胞病变胆红素代谢失常） 梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影
响胆红素的排泄）
先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完
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2
错误的思维导致误诊误治
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1.先入为主，一成不变，僵化性思维
先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错 误。有的医生长期接触和处理某种疾病， 对这些 疾病的诊治形成了一种定势， 再出现相似或类似 的情况， 就不自觉地进入这种心理状态， 依照原 有的思路和经验来思考和判断。最常见的先入为 主是用常见病、多发病来解释所有临床症状。例 如：上消化道肿瘤主诉为消化不良， 医生就按慢 性胃炎处理。考虑问题片面， 只依据最先得到的 一点资料就下结论， 也是先入为主的常见表现。
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3.牵强附会地解释临床表现，草率性思维
• 有些临床医生通过对某些症状体征的分析， 一旦确立了某种诊断，投入了治疗，就容 易满足起来，会放松对诊断的继续思考， 即使病情出现了新的变化，也用原来的疾 病对这些新出现的临床表现牵强附会地解 释。要用诊断来演绎临床所见到的症状的 全过程，不能单纯地用“一元论”牵强附 会地解释。如果出现不能合理解释的现象， 就应该考虑是否为其他诊断。
1～3mg/dl，高或低于此值也常看到。轻型一般不超过 5mg/dl，重型可超过5mg/dl。
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Dubin-Johnson综合征