最新输血病历书写规范资料
输血病历书写规范
输血病历规范
一份合格的输血病历应包含的内容总结如下：
1、输血前的9项检查：肝功能、乙肝两对半（5项）、丙肝、艾滋、梅毒抗体；
2、《输血治疗同意书》；
3、规范输血治疗病程记录：（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容；（2）不同输血方式的选择与记录;(3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述;(4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完全一致；输血量与发血量一致；
4、严格掌握输血指证，坚决杜绝“人情血”、“安慰血”、“营养血”的输注。
输血病历书写规范
输血病历书写规范输血病历书写规范病程记录应当包含输血记录，其中应当包括以下内容：1.1 有专门的输血记录。
1.2 输血记录包含的内容：1.2.1 必须有输血前的检测和原因评估，包括悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等。
掌握各种血液成分输血的适应症：对于红细胞，当血红蛋白在70～100g/L之间时，必须评估患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢率增高情况、或者是否有缺氧症状，如胸痛、疲劳、气短、体位性低血压、心动过速或充血性心衰、乳酸水平增高和年龄等因素。
当血红蛋白＞100g/L时，应当评估危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者和创伤性脑损伤等情况。
当血小板计数在50～100×10/L之间时，应当评估是否有自发性出血或伤口渗血等情况。
当术中出现不可控渗血时，应当确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。
当新鲜冰冻血浆：PT 18或APTT 56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR。
1.5、TEGR。
12等情况时，应当评估。
当冷沉淀输注时，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L，或存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。
1.2.2 输血记录必须包括输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
1.2.3 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）。
1.2.3.1 单次输血后24小时检测指标。
例如，2016年6月13日18:21进行输血病程记录如下：术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标。
2016年8月20日23:30，912患者首次接受输血治疗。
输血病历书写规范1
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全血
用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容 量的迅速下降并伴有缺氧症状，血红蛋白 <70g/L或红细胞压积<0.22，出现失血性休 克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩 容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
应用全血必须由医务科科长签名—无签 名扣1分。
5.医师应当将患者输血适应症的评估，输血
过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血
治疗知情同意书、输血记录单等随病例保存。
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输血病历书写规范
首次或第一次输血病程描述：
输血病程
2012年11月11日 11:11
患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞
2.04×1012/L，血红蛋白66.0g/L，红细胞压积0.192，血
医师签名：
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输血病历书写规范
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已输血或使用血制品当天无记录或记录 有缺陷—每次扣2分。
三.辅助检查(15分): 1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项
填写，不得漏项，字迹清楚。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝 炎全免疫、HIV抗体、梅毒抗体，检查化验 结果（急诊患者输血前抽取血液备查）。 择期手术或输血浆前需加做凝血常规。
输血记录要求
输血记录要求(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--输血记录要求病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。
输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。
2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。
3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。
4、临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。
（一）、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。
2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。
3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。
5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
（二）临床输血申请单）1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。
2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。
3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
输血护理记录--山东省病历书写与管理基本规范2020
脉搏（次/分）
呼吸（次/分）
血压（mmHg）
输血不良反应观察
无
有
发生时间
过敏反应
发热反应
溶血反应
护士签名
填表说明：1.根据填写要求及内容在相应表格内填写数值、文字或直接打 “√”.
2.“血液种类”一栏请在相应的血液种类栏内填写剂量。
输注途径
一次性钢针
外周静脉留置针
中心静脉导管
血液种类
红细胞（U）
血小板（治疗量）
血浆（ml））
床旁核对者
执行者
核对者
输血中监测
输血开始时间
生命体征测量（输血初始15分钟）
测量时间
体温（OC）
脉搏（次/分）
பைடு நூலகம்呼吸（次/分）
血压（mmHg）
输血后评价
输血结束时间
生命体征测量（输血结束后60分钟内）
测量时间
山东省××医院
输血护理记录
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
ABO血型：□A□B□AB□ORH:□＋□－输血史：□无□有
输血不良反应史：□无□有 （□发热反应□过敏反应□溶血反应□其他）
日期
输血前评估
生命体征测量（输血开始前60分钟内）
测量时间
体温（OC）
脉搏（次/分）
呼吸（次/分）
血压（mmHg）
输血治疗病程记录
输血治疗病程记录输血是一种常见的医疗治疗方法，通过将新鲜的血液或血液制品注入人体来满足机体正常功能的需要、改善患者的病情。
下面是一份关于输血治疗病程记录的范例，供参考：病程记录入院日期：2024年5月1日主诉：李于一个月前开始出现明显的乏力症状，体力活动耐受下降。
觉得头晕目眩、四肢无力，贫血指标偏低，遂前往我院就诊并住院治疗。
既往史：患者有高血压、糖尿病病史，长期口服二甲双胍和贝那普利片，无其他特殊疾病史。
家族史无特殊。
体格检查：神志清楚，精神好，心率80次/分，呼吸频率正常，血压130/80 mmHg，体温36.7°C。
皮肤苍白，全身淋巴结未触及肿大。
听诊时肺呼吸音正常，心率、心律规则，但心脏第一心音略弱。
腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。
辅助检查：血常规显示：血红蛋白（Hb）80g/L，红细胞计数（RBC）3.5×1012/L，白细胞计数（WBC）5.0×109/L，血小板计数（PLT）180×109/L。
骨髓穿刺涂片示有轻度骨髓增生减退。
肝功能、肾功能指标正常，尿常规无特殊。
诊断与治疗计划：临床诊断：贫血治疗计划：维持清淡饮食，避免过度劳累，监测贫血指标变化。
输注红细胞悬液治疗，预计输血3-5次。
治疗过程记录：1.输血治疗开始日期：2024年5月2日- 输注红细胞悬液：数量500ml，时间2小时。
-输液过程顺利，患者耐受良好，无不适感。
-输血治疗后观察：患者全身状况明显改善，头晕、乏力等症状减轻。
2.输血治疗进行到第3次，日期：2024年5月10日- 输注红细胞悬液：数量600ml，时间3小时。
-输注前患者进行了血型鉴定和交叉配血试验，结果为AB型血，受血态度良好。
-输液过程中患者表现正常，无畏寒、发热等症状。
-输血治疗后观察：患者贫血指标略有好转，血红蛋白值上升至95g/L。
3.输血治疗进行到第5次- 输注红细胞悬液：数量700ml，时间4小时。
-输血前患者查体正常，无出血点、无贫血症状。
输血病历注意事项
输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《四川省病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。
1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液品种、有无输血反应等。
病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，应逐一并准确记录。
2、输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即适应症、拟输血品种及输血量。
3、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输血前后的症状和生命体征、输入血型、血液品种（如“少白细胞的红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利、有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
4、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）5、必须有输血治疗同意书1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性、阴性）。
输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。
2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。
4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
6、临床输血申请单1.书写工整、规范。
2.必须填写血型（急查应注明急）3.成人失血量在600ml以下的原则上不输血，申请输血量800ml或红细胞3u 以下的由经治医师提出申请，需主治以上医师签名审核；输血800ml或红细胞4u以上的由经治医师提出申请，需副主任以上医师签名审核；申请输血量1000ml 或红细胞5u以上的，由经治医师提出申请，需科主任或副主任核准签名；临床输血一次性备用2000ml以上或单例患者用红细胞超过10u为大量输血，需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。
输血病历书写检查标准
内容之一.
输血医师履职情况纳入科室绩 效考核，履职要求如下：
• 输血医师履职情况纳入科室绩效考核，履职要 求如下：
• 1、负责本科室输血质量控制工作，监督本科 室用血申请分级管理等输血管理制度旳执行情 况；
• 2、根据临床治疗需要，参加开展血液治疗有 关技术，主动推动自体输血等血液保护技术；
• 3、负责本科室输血治疗会诊工作，制定本科 室输血治疗方案，增进科室合理用血；
• 5.输血过程中假如出现输血反应,应严格 按照输血反应处理原则执行,病程统计中 详细描述处置措施.
• 目前,我院大部分科室输血病历单独另段 书写,非常规范明了.
体．是拟定输血医疗纠纷中治疗是否得
当旳主要根据。所以．加强临床输血病
历旳管理、制定输血病历管理措施、确
保临床输血安全是输血科和临床医师应
高度注重旳问题。
•
病历书写原则:
客观、真实、精确、及时、完整、规范
•
所以,为进一步规范中心医疗集团临
床输血病历旳规范书写,根据《山东省住
院病历质量评价原则》, 《青岛市医院输
• 病程统计中要有明确旳输血适应症（即 输血前评估，应有试验室检测指标和患 者体征描述），血型、血液制品种类、 数量，输血过程有无反应，输血反应处 置措施，（输血反应反馈表报输血科）， 输血过程中至少观察二次，并有统计。
• 输血后二十四小时内完毕输血效果评价统计， 如试验室检测指标变化、体征变化、有无继续 输血旳必要等
• 4、参加医院合理用血旳培训，并及时完毕本 科室医护人员输血知识培训；
• 5、负责本科室输血病历归档前旳质控工作， 按时参加医院组织旳输血病历专题检验；
• 6、参加指导输血不良反应旳上报、治疗和急 救工作；
输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。
1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。
病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有输血应记录血型。
2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。
5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。
6、必须有输血治疗同意书1)书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。
输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。
2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
3)签名时间应精确的分钟，由患方填写。
5、临床输血申请单1)书写工整、规范。
2)必须填写血型（急查应注明急）3)必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）6、输血前检查1)输血前检查的意义。
2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。
3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。
7、输血记录单1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。
2.必须有取血人签名。
临床输血病历管理制度
临床输血病历管理制度一、总则为了规范临床输血病历的记录和管理，提高输血治疗的安全性和有效性，特制定临床输血病历管理制度。
本制度适用于全院范围内进行输血治疗的各个科室和医务人员，必须严格遵守。
二、目的1. 规范临床输血病历的记录和管理，确保输血治疗的安全性和有效性。
2. 加强对输血病历的审核和监督，提高输血治疗的质量。
3. 提升医务人员对输血治疗的认识和重视程度，降低输血治疗的风险。
三、管理范围本制度适用于医院内所有涉及输血治疗的科室和医务人员，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等。
四、责任人员1. 输血科主任：负责全院输血治疗工作的协调和管理。
2. 输血科护士长：负责输血科的日常管理工作，包括输血病历的审核和监督。
3. 输血科医生：负责临床输血病历的记录和管理。
4. 各科室医生：负责临床输血治疗的指导和监督。
五、临床输血病历的记录要求1. 病历的开立（1）每次输血治疗前，医生应根据病情需要开立输血病历。
（2）病历应包括患者的基本信息、输血治疗的目的、输血的种类和量、输血前后的观察指标等内容。
2. 护士记录（1）护士应及时准确地记录患者的输血情况，包括输血前的基本生命指标、输血的种类和数量、输血过程中的观察及不良反应等。
（2）护士应定期对输血病历进行审核和整理，确保病历的完整性和连续性。
（1）医生应根据患者的病情变化及时更新输血病历，包括输血治疗的效果、不良反应及处理措施等内容。
（2）医生应对输血病历进行必要的审核和整理，确保病历的准确性和科学性。
4. 签名和审核（1）医生应在每次输血治疗后及时签名确认病历内容的准确性。
（2）输血科护士长应对输血病历进行定期的审核和评估，发现问题及时通知相关医务人员进行整改。
六、临床输血病历的管理要求1. 病历的保存（1）输血病历应妥善保存，保证不丢失、不破损。
（2）输血病历的保存时间应按照医院规定执行，过期病历应及时销毁。
2. 病历的传递（1）输血病历在患者出院或转科时应按照医院规定进行传递，确保病历的连续性。
输血记录怎么写范文
输血记录怎么写范文输血记录。
输血是一种常见的临床治疗手段，通过向患者体内输注血液或血液成分，来帮助患者恢复健康。
输血记录是对患者接受输血治疗过程中的相关信息进行记录和汇总，包括输血前的检查、输血过程中的监测和输血后的反应情况等内容。
正确、完整地记录输血过程对于患者的治疗和护理具有重要意义。
下面将从输血前、输血过程和输血后三个方面进行详细介绍。
一、输血前。
1. 患者基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号、病区、床号等基本信息。
2. 输血指征，记录患者进行输血的具体原因和医嘱内容。
3. 输血前准备，包括患者的病史了解、过敏史、家族史等，并进行相关的实验室检查，如血型、交叉配血、凝血功能等。
4. 输血同意，记录患者或其家属对输血治疗的同意情况，包括签字或口头同意。
二、输血过程。
1. 输血前准备，核对患者基本信息、医嘱内容，确认输血前的相关检查和准备工作是否完成。
2. 输血过程监测，记录输血开始时间、输血速度、输血量等相关信息，观察患者输血过程中的生命体征和不良反应情况。
3. 输血过程护理，包括输血过程中的护理措施，如保持静脉通畅、定期监测患者生命体征、观察患者的舒适情况等。
4. 输血过程记录，详细记录输血过程中的相关信息，如输血开始时间、输血速度、输血量、患者的生命体征监测结果等。
三、输血后。
1. 输血结束记录，记录输血结束时间、输血量、输血速度等相关信息。
2. 输血后观察，观察患者输血后的不良反应情况，如过敏反应、输血反应等。
3. 输血后护理，包括输血后的护理措施，如观察患者的生命体征、保持静脉通畅、观察患者的舒适情况等。
4. 输血后总结，对输血过程进行总结和评价，如输血效果、患者的反应情况等。
在进行输血记录时，护士应当认真、细致地进行记录，确保记录的准确性和完整性。
同时，护士应当及时向医生汇报输血过程中出现的异常情况，并采取相应的护理措施。
通过正确、完整地记录输血过程，可以为患者的治疗和护理提供重要的参考依据，保障患者的安全和健康。
输血病历书写规范几点要求
输血病历书籍写典型几面央供之阳早格格创做各科室：为进一步典型输血病历病程记录，参照《病历书籍写基础典型》及相闭资料，造定了以下几面央供，期视能普及临床输血病程记录火仄.1、进院记录既往史中如既往有输血史，应证明.病程记录中应有博门的输血记录，没有克没有及与其余凡是记录掺纯正在所有. 病案尾页有输血应记录血型.2、输血记录包罗真量：输血本果（掌握百般血液身分输血的符合症）、输进血型、血液品种（如“悬浮少黑细胞黑细胞”没有克没有及简朴的写为“黑细胞”，应与收搁的输血单上的血造品称呼普遍）、输血量、输血起止时间（央供透彻到分钟，与照顾护士输血真施记录符合）、输血历程是可成功及有无输血没有良反应（如有应证明何种症状及处置要领并记录于病历）.3、必须有输血后查看分解（输血疗效分解）4、术前备血者，应正在术前小结中仔细形貌输血本果（输血符合症战真验室检测指标）、品种、用量等.5、术中用血者，没有需要另写输血记录，而是正在脚术记录、术后尾次病程记录、麻醒记录中仔细形貌血型、得血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者形貌的得血量战输血量应普遍等情况.6、必须有输血治疗共意书籍1)书籍写工致（偶尔“阳性”与“阳性”无法区别）、典型（如：没有克没有及用+-代替阳性、阳性）.输血前查看截止已回可挖“已支检，截止已汇报”.2)输血前背患者及其嫡亲属告知输血的脚段战危害，病员或者家属签名并证明与患者的闭系.3)签名时间应透彻的分钟，由患圆挖写.5、临床输血申请单1)书籍写工致、典型.2)必须挖写血型（慢查应证明慢）3)必须有主治以上医师考查签名（那是输血典型所央供的）6、输血前查看1)输血前查看的意思.2)输血前查看标本支集时间必须正在输血治疗前.3)病员拒干输血前查看应正在输血治疗共意书籍签名拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书籍写工致典型，有配血者及考查者签名.2.必须有与血人签名.3.输血真止人单签名，与照顾护士真施记录输血真止人及核查于者符合.护士单人值班输血前应与值班医死共共举止核查于，输血记录单上核查于者应有值班护士与值班医死单签名.4.血袋条码粘揭于记录单上（现多是血库曲交挨印正在输血记录单上）.8、输血没有良反应反馈单1)书籍写工致、典型：输血启初时间、输血中断时间、输血支配者签名，临床诊疗、医师签名.2)有无输血没有良反应，如有应证明没有良反应典型.3)输血史、孕产史宽肃挖写.输血病历查看沉面、量控重心病案尾页、病程记录中血型、既往史输血的形貌、输血符合症、输血前评估战输血后评估；输血知情共意书籍、医死输血申请、申请考查造度与用血分级管造造度真止；病历24小时内完毕；输血历程的瞅察，趁早辨别大概存留的输血没有良反应症状，庄重统造输血宽沉妨害，血液输注的真效性，洪量用血报批以及慢迫用血后上报审批等. 一．病案尾页中确定：完备、透彻、典型挖写尾页中ABO血型、Rh(D)血型、血液造品种类、用量等疑息.二．病程记录：1.进院记录既往史中有闭于输血史的形貌.应证明输血次数、血型、末尾一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有透彻的输血符合症（即输血前评估，应有真验室检测指标战患者体征形貌），血型、血液造品种类、数量，输血历程有无反应，输血反应处置步伐，（输血历程中起码瞅察两次，并有记录）.央供当天记录.病程记录中血液造品种类的形貌必须与输血科收搁给临床科室的血液造品称呼普遍，3.输血后24小时内完毕输血效验评介记录，如真验室检测指标改变、体征变更、有无继承输血的需要等.4.术前备血者，应正在术前小结中仔细形貌输血本果（输血符合症战真验室检测指标）、品种、用量等.5.术中用血者，没有需要另写输血记录，而是正在脚术记录、术后尾次病程记录、麻醒记录中仔细形貌血型、得血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者形貌的得血量战输血量应普遍等情况.三、洪量用血报批（调理机构应当修坐临床用血申请管造造度）1.共一患者一天申请备血量少于800毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，上级医师批准签收后，圆可备血.2.共一患者一天申请备血量正在800毫降至1600毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，经上级医师考查，科室主任批准签收后，圆可备血.3.共一患者一天申请备血量达到或者超出1600毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，科室主任批准签收后，报医务科接受，圆可备血.另：临床单例患者用齐血或者黑细胞超出10U履止报批脚绝，慢迫用血必须履止补办报批脚绝.★简曲用血符合症请参瞅“临床输血技能典型”所附“用血指北”，其中，需要特地指出的是：暂时世界各个医院均存留血浆滥用的局面.血浆的临床符合症非常窄，只适用于凝血功能非常十分，纠正凝血功能障碍的情况.果此，临床医死正在申请血浆时，应根据分歧的病情加以区别，比圆：VIII果子缺累患者、慢迫对于抗华法律的抗凝血效率等时应特地标明需要FFP（新陈冰冻血浆），那面也应引起血库的沉视.然而是，由于暂时人血黑蛋黑代价下贵，时常缺货等本果，引导临床医死往往用血浆去纠正矮蛋黑血症，那是违犯血浆应用符合症的.还应特地强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能非常十分，便是最佳的输注血浆符合症.四、罕睹问题1、用血科室对于去黑黑细胞战血小板临床输血符合症普遍能掌握.然而对于血浆应用的符合症掌控仍有短缺，大概存留申请血浆前已有凝血指标检测的情况，期视临床科室典型、合理当用血浆.存留血液分解报告时间早于血液输注时间的问题，请临床科室沉视.2、输血治疗知情共意书籍仍有空项局面，更加是输血前查看指标普遍没有挖.3、普遍存留血液造品称呼与本量使用的血造品称呼没有相符的情况.4、输血病历输血没有即时，央供当天完毕.病程记录大多已按央供记录血型.5、出血输血反应，已即时挖报输血反应反馈表.洪量用血已即时挖报上报审批表.6、输血后无评估.包罗指标检测及体征.应记录正在病程中.7、住院功夫已输血，然而病案尾页血型没有挖或者挖写过得.。
输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求(总4页) --本页仅作预览文档封面，使用时请删除本页--输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。
1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。
病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有输血应记录血型。
2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。
5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。
6、必须有输血治疗同意书1)书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。
输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。
2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
3)签名时间应精确的分钟，由患方填写。
5、临床输血申请单1)书写工整、规范。
2)必须填写血型（急查应注明急）3)必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）6、输血前检查1)输血前检查的意义。
2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。
3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。
7、输血记录单1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。
2.必须有取血人签名。
3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。
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输血病历书写规范
1.病程记录
1.1有专门的输血记录
1.2输血记录包含的内容：
1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等
掌握各血液成分输血适应症：
①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。
②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。
③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。
④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。
⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >1.5、TEGR >12等评估。
⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。
）。
1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）
1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）
1.2.3.1单次输血后24小时检测指标
2016年6月13日18:21输血病程
术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。
根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。
患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。
2011-06-13.16:30输血完毕。
输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。
次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。
1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标
①2016年8月20日23：30首次输血病程
患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。
血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。
患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。
于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
②2016 年8月21日18：30再次输血病程
患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者，
目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。
于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
③ 2016 年8月23日15：30再次输血病程
今日查血常规：白细胞 4.2×109/L，红细胞2.88×1012/L，血红蛋白80g/L，红细胞压积0.264，血小板31×109/L。
从以上检测结果分析，上次输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。
考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。
于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血常规后评价此次输血结果。
④……
2.输血治疗同意书
2.1书写工整（阴性阳性要区分）、规范（如：不能用+-代替阴、阳性），输血前检查结果未回可填“输血前检查已抽，结果待回报”，入病历前必须填上结果。
2.2病员或家属签名并注明与患者关系。
签名时间应精确到分钟。
3.临床输血申请单
3.1书写工整、规范。
3.2必须填写血型（急查应注明“急”）。
输血史、孕产史认真填写。
3.3必须由主治以上医师申请（输血规范要求）
3.4必须有标本采集人签字，并标本采集时间应精确到分钟（出现问题能对标本溯源）。
3.4配血标本条码粘贴于申请单上。
4.输血前检查
4.1输血前检查的意义：排除因输血可能传播的疾病，如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。
4.2输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。
4.3病员拒做输血前检查；应在特殊检查治疗同意书签字据查并保存于病历。
5.输血记录单
5.1书写工整、规范，必须有配血者、发血者及审核者签名。
5.2必须有取血人签名。
5.3输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。
5.4血袋条码粘贴于记录单上。
6.输血实施护理记录
6.1输入血型、血袋号、输血量记录。
6.2输血起止时间精确到分钟，与病程记录吻合。
6.3输血执行人、查对者双签字。
6.4输血前病人生命体征记录：体温、血压、呼吸、心率等。
6.5输血前15分钟严密观察病人生命体征，慢速输入（成人常为15滴/分，儿童逐减）。
6.6输血完毕对病员生命体征记录。
6.7有无输血不良反应，如有应注明并注明处置方式。
7.输血不良反应回报单
7.1书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。
7.2输红悬、血小板、冷沉淀等用“U”为单位。
7.3有/无输血不良反应：如有不良反应，在“有”处√，再填写一份“输血不良反应回报单”，并采集一份输血后标本，送输血科调查；如无不良反应，在“无”处√，并签字。