科室院感质量考核评分标准
医院感染管理质量考核标准
5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测,每月对监测结果总结、分析,及时向院感科和医护人员公布
5. 一次未做到扣2分
手卫
生
6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）
15
6.一项不合格扣1分
7. 操作前后应当严格手卫生,戴手套处理不同标本后应更换手套,有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本,以免造成交叉感染
3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次,有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次,有试卷及成绩
3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分
4.建立完善的科室院感管理文档
医院相关部门发布与院感有关的文件
结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
院感管理质量分析、持续改进措施等
建立工作人员健康档案
15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期,专室专柜（架）存放,离地≥20cm、离墙≥5cm,在有效期内,凡过期物品一律不可发放使用
15. 现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品,一次不符合要求扣2分
包装
16.器械包重量不宜超过7公斤,敷料包重量不宜超过5公斤
15
16.超重一件次扣1分
17. 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm
7. 现场检查,一次不符合要求扣1分
8.考核六步洗手法
8. 现场考核,一人次洗手不正确扣1分
职业
防护
9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识,能够正确使用各类防护用品
15
9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程,一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机,一次不符合要求扣1分
医院感染管理质量考核评分标准
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
10分
每项次不合格扣1
分
（五） 抗困 药物 使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合
用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差三±5Kg（如每月总重量V
100Kg时，其误差率应w5%）
各科室医院感染质量考核标准
各科室医院感染质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
15、16、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。
床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。
17、18、19、六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。
感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率现场查看12分一处不符合扣2分100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。
提问手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。
3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。
4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。
一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。
感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
废弃的胎盘应有数量和重量记录。
6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。
现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、现场查看暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。
2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
医院感染管理质量考核评分标准(检验科)
项目
项目标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度建设 （22分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，每月活动，资料完整。
8
查阅资料资料缺ຫໍສະໝຸດ 项扣1分2.医务人员知晓活动内容（包括医院感染管理工作制度、预防与控制措施及职业防护、职业接触处置措施等）。
8
现场提问
一人一题不知晓扣1分
3.积极参加全院感染管理会议和院感知识培训。
6
查阅资料
未参会不得分，会议记录缺一项扣1分
二、质量控制与改进（8分）
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
8
查阅资料
未开展自查不得分，每缺一项1分
三、手 卫 生
（10分）
五、医院感染监测
（14分）
1.每季进行使用中消毒液的监测，监测结果超标时应告知院感科，并于一周内再次监测。
5
现场查看并提问，
一项要求达不到扣1分
2.有对压力蒸汽灭菌锅的物理、化学、生物监测。
5
现场查看
一项要求达不到扣1分
3.有对紫外线灯管的擦拭、监测记录。
4
现场查看
一项要求达不到扣1分
六、医疗废物管理（20分）
手卫生设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示。工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看
一处不符合要求扣1分；一人次手卫生不到位扣1分
四、职业安全防护
（8分）
1.有职业暴露的应急预案与风险评估机制，处置流程明确。
4
现场查看
一项不符合要求扣1分
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
重症医学科院感考评标准
消毒隔离
科室消毒隔离
符合消毒隔离要求
12
1处不符合要求扣2分
3
医疗废物
医疗废物的管理
分类正确；锐器使用锐器盒盛放；医疗废物扎口后标识项目填写齐全；交接登记签字及时。
5
1处不符合要求扣2分
4
上报
院感事件
出现院感暴发事件或流行趋势时立即上报并采取有效控制措施
8
未及时电话上报不得分，措施一处不符合要求扣2分
10
1处不符合要求扣2分
8
微生物送检
治疗性使用抗菌药物前微生物进行送检
微生物标本送检率达标(科室签订责任书的内容)
5
送检率不达标科室，每漏一例扣1分
院感病例监测
院感病例诊断后24小时内报告
5
漏报或迟报1例扣2分
死亡病例上报
患者死亡后3日之内上报（如家属要求填写死亡证明，请在要求时限内用《死因推断证明》报告），上报率100%
5
漏报或迟报1例扣2分
传染病报告
按时上报，内容填写齐全，上报率100%
5
传染病病例漏报或迟报1例扣2分,填写项目不全1项扣1分
重症医学科院感考评标准（100分）
科室考核人员日期
序号
类别
项目
标准
分值
细则
1
质控与学习
院感质控记录
质控频次每周一次；质控内容与实际工作、制度与法规相符
4
质控少1次扣3分；质
控内容相符要求1处扣2分
科室质控会有
院感内容体现
每月一次，内容详实
2
无院感方面记录扣2分
院感业务学习记录
每月一次，内容详实
4
1处不符合要求扣2分
5
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
一项执行缺陷扣1分
泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
5、所有需要清洗灭菌的物品应符合要求，密闭运送供应室清洗消 4 查 看 现 场 及 资 科室违反规定自行处理不
毒灭菌，科室不得自行清洗打包。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、
料
得分，执行缺陷一次扣1分
氧气面罩、压脉带、吸引瓶等清洗、消毒符合要求。
。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换 4 查看现场
3 查看现场
一项执行缺陷酌情扣0.5-1 分 执行缺陷酌情扣0.5-1分
检查情况
3、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜 一用 ，用 后浸 泡于 4 查看现场
缺一样扣0.5分
250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人
抹布、拖布与其它病人的分开。
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场
3 查 看 现 场 及 资 一项执行缺陷扣1分 料
四、感染控制及监测
20
1、配合院感科定期对空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液 5 查看资料
缺一样扣1分
进行监测，要求达标并保存记录。
2、出现院感病例主管医师24h上报，院感漏报率低于20%，无菌手 5 查看资料
漏报一次扣2分，一项不符
术切口感染率≤1.5%，.
得插针头与外界相同。
6、碘伏（包括安尔碘）、酒精、皮肤消毒剂密闭保存，用后加盖 4 查看现场
注明开启时间，超过效期不得使用。
三、消毒隔离
30
未建立不得分，不合要求 一项扣1分 未制定不得分，不合要求 一项扣1分
无制度不得分，不完善酌 情扣分 不合要求一项扣1分
临床科室医院感染管理质量考核标准
11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗
废物
管理
1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。
15
发现一次分类不清扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分
10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分
5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分
6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不合格扣2分
物品
器械
消毒
管理
1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
20
发现一件过期物品扣3分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
科室院感质量考核评分标准
科室院感质量考核评分标准院感质量考核评分标准受检科室。
时间。
总分：项目检查标准1.科室应建立院感管理制度和管理小组，并明确小组职责。
同时，需要建立科室院感管理文档。
2.科室人员需要参加院感知识培训，并进行抽查。
这样可以确保科室人员的院感知识掌握情况。
3.消毒效果监测报告需要整洁、齐全。
4.科室需要定期进行院感管理质量分析，并采取持续质量改进措施。
同时，需要有记录。
考核细则组织管理方面，如果科室未建立文档，将扣除5分。
如果资料不全，将扣除3分。
如果没有记录和改进措施，将各扣1分。
实地查看时，如果发现一项不合格，将扣除2分。
无菌原则方面，需要检查治疗室和换药室的分区是否合理、清洁整齐。
同时，需要确保无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚。
无菌包需要干燥、外观清洁，并标识清楚。
分类放置时，需要确保无过期。
消毒隔离方面，需要确保无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，并在外注明开启时间。
消毒液棉球需现用现泡，无菌持物钳需浸泡消毒，每周更换一次。
药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时。
无菌药液开启24小时内使用，并注明开启时间。
酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，并注明开启时间。
瓶盖需要严密。
医疗废物标准方面，需要确保工作人员进入治疗室时穿工作服戴工作帽。
在进行无菌操作时，需要戴口罩和无菌手套。
一次性灭菌物品需要存放在清洁干燥的区域。
已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。
一次性物品不得重复使用。
预防消毒效果监测方面，需要确保治疗室和换药室紫外线灯消毒记录规范。
紫外线灯管需要每周用95%酒精擦拭并记录。
各项消毒液浓度需要符合要求，并有监测记录。
医疗用品消毒方面，需要确保压脉带、湿化瓶、体温计、吸引瓶等一用一消毒。
一次性物品不得重复使用。
听诊器、血压计等医疗用品的消毒需要有登记。
冰箱需要定时除霜，并确保无过期、污染物品。
脏被服禁止放在病房走廊上。
垃圾管理方面，需要确保分类放置，标识清楚。
手术室医院感染管理质量考核评分标准
科室负责人； 检查人：
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
11. 卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院感染监测 （8分）
1.按要求做好消毒灭菌效果监测，合格率100%。
2.无菌手术切口感染率≤0.5％;医院感染发生率＜8％。
医疗废物管理 （7分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
2.医疗废物分类收集，标识清楚。
3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。
手术室医院感染管理质量考Байду номын сангаас评分标准
科室：手术室 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
一般要求
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
（5分）
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液，以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
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操作时戴口罩，进行无菌操作时戴无菌手套
6.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或
带盖容器中，一次性物品不得重复使用
消
1.治疗室、换药室紫外线灯消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用 95%酒精 20 分 实地查看，查看记
毒
擦拭并记录，各项消毒液浓度符合要求，监测有记录
录，一项不合要求扣
科室院感质量考核评分标准（100 分)
受检科室：
时间：
总分：
项目
检查标准
分值
考核细则
扣分
组
1.科室医院感染管理制度、感染管理小组、小组职责，建立科室院感管理文档 10 分 查看资料、组织、制
织
2.参加院感知识培训，抽查院感知识
度，未建立文档扣 5
管
3.消毒效果监测报告整洁、齐全
理
4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
隔
2.压脉带、湿化瓶、体温计、吸引瓶等一用一消毒，一次性物品不得重复使用；
2分
离
听诊器、血压计等医疗用品的消毒有登记
3.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
4.病人被服清洁无污迹，按要求进行床单位终末消毒处理；脏被服禁止放在病房
走廊上
5.拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理
医
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
疗
2.传染性废物双层垃圾袋包装，并注明“传染性”字样
废
3.登记本记录规范，无漏项、代签字样等，按时上交
物
4.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒.生活垃圾不得混入医疗废物
5.医疗废物按规定分类收集、毁形、消毒，每日移交有登记
标
1.工作人员了解标准防护的主要职责
10 分
查看报告，记录，每 项占 2 分
准
2.工作人员掌握隔离技.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法
防
4 职业暴露的及时报告和正确处理.
20 分
实地查看，查看记 录，一项不合要求扣 2分
10 分
实地查看，提问，一 项不合要求扣 2 分， 抽查一人洗手，一步 不合要求扣 1 分
消毒 效果 监测
1.各项监测达标：空气监测、物体表面监测、医务人员手监测、使用中的消毒剂 监测等 2.紫外线灯管照射强度监测每年 2 次
则
消毒液棉球现用现泡，无菌持物钳戊二醛浸泡消毒，每周更换一次
3.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小时；无菌药液开启 24 小时
内使用，注明开启时间
4.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在 7 天内使用，注明开启时间，瓶盖严
密
5.进治疗室必须穿工作服戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等
分，资料不全扣 3 分， 无记录、改进措施各 扣 1 分。
无
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识 30 分 实地查看，一项不合
菌
清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
格扣 2 分
原
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用，在容器外注明开启时间，