最新卒中二级预防

抗血小板治疗
非心源性患者的抗栓治疗： 抗血小板药物
抗血小板治疗



1.对非心源性栓塞缺血性脑卒中或TIA患者， 缺血性脑卒中/TlA患者，为减少卒中复发， 建议使用抗血小板药物，而不能用其他任 何药物替代。 2.缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板 治疗。 3.如没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药 物。
脑卒中已经成为我国头号健康杀手

发病率高：中国是全球卒中第一大国，每12秒新发脑卒中 1例。脑卒中发病率以每年8.7%的速度增加。 死亡率高：卒中已成为我国首位致死原因。超过恶性肿瘤、 冠心病跃居首位。我国脑血管病死亡率为116/10万，已跃 居国民死因的首位，是欧美国家的4-5倍。（陈竺，全国 第三次死因回顾抽样调查报告.2008) 致残率高：3/4卒中患者出现不同程度残疾。脑血管病经 抢救存活者中，50%～80%留下不同程度的致残性后遗症 复发率高：脑血管病经抢救治疗存活者中，在5年内约有 20%～47%的复发率而在 1年内复发的最多。 并发症多：感染、压疮等。

脂代谢异常
2014中国指南推荐意见


对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论 是否伴有动脉粥样硬化证据，均应启动他 汀类长期治疗以减少脑卒中发生的风险 有证据表明将LDL-C降低大于等于50%或 LDL-C 小于等于1.8mmol/L，二级预防更为 有效 颅内外动脉粥样硬化性狭窄所致的卒中患 者，推荐LDL-C在1.8mmol/L以下。

脑中风患者的降压获益
SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHg
致死/非致死性 卒中 CVD 死亡 致死/非致死性 心血管事件
心衰 0
-10
风 险 降 低 （ ％ ）
-20
-21
-30 -40 -50 -60
-16
-38 -52
17个大型随机对照临床试验， 47000多例高血压患者，经过3～5年治疗





脑卒中的现状





随着生活水平的提高，生活节奏的加快， 45岁以下的青年人发病率在逐渐上升 我国卒中现状—每年新发病例250万,每年 死于卒中150万，2/3留下残疾 用于脑卒中的直接 费用每年约200亿元 个人、家庭、社会的负担 脑血管病诊治现状有待提高
脑卒中之缺血性脑血管病
识别脑中风常见症状
短暂性脑缺血发作（TIA）的症状： 1、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊 2、突然视物双或伴有头晕。 3、突然一侧手、脚或面部发麻(木) 或伴有肢体无力。 4、突然吐字不清，说话不清楚。 5、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出 汗等。 6、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清 这些症状可能持续一会然后会消失 。
Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34
中国缺血性卒中与TIA防治指南
二级预防——定期监测血压，积极降压 血压日记 1、 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者， 发病数天后如果收缩压大于等于140mmHg或舒张压大 于等于90mmHg，应启动降压治疗。对于血压小于 140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确。 2、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺 血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天 后应重新启动降压治疗。 推荐应用长作用制剂，每日服用一次，这样可以减少 血压的波动、降低心脑血管病的发生危险，并提高用药 的依从性。 因此，卒中患者需降压，且平稳降压
老年人或合并严重肝肾功能不全的患者， 初始剂量不宜过大


中国专家共识： 卒中二级预防危险分层及LDL目标值
临床描述 缺血性卒中或TIA，属于以下任 一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证 据 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危 险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 未戒断吸烟 颅内外动脉粥样硬化斑块证据 危险分层
针对可干预危险因素积极 抗血小板或抗栓治疗 控制血压 调整血脂 控制血糖 戒烟 限酒
如何进行二级预防



控制体重 适当运动 治疗睡眠呼吸暂停综合征 治疗大动脉粥样硬化 降低血同型半胱氨酸
二级预防策略


预测长期复发的因素 针对危险因素进行三大治疗 1、抗血小板或抗栓治疗 2、他汀类调脂治疗 3、血压达标（降压治疗） 同时进行积极生活方式调整

脂代谢异常
2014中国指南推荐意见

长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的 。有脑出血病史的非心源性脑卒中或TIA患 者应权衡风险和获益合理使用 他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续 异常并排除其他影响因素，或出现指标异 常相应的临床表现，应及时减药或停药观 察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶 超过5倍正常值上限，应停药观察）

如何控制血糖



饮食控制 适当运动 降糖药物 血糖监测 科学教育
糖代谢异常和糖尿病
2014中国指南推荐意见


缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病 率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒 中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素 ，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患 者血糖管理的重视 缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空 腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史 的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖 耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病
启动他汀 的LDL-C
他汀治 疗方案
LDL-C 目标值
极 高 危 (I) 极 高 危 (II)
立即启动
<1.8mmol/L （80mg/dl） 强化 或 降低幅度 >50%
>2.1mmol/L (80mg/dl)
高危 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中） >2.6mmol/L (100mg/dl) 标准
心源性脑栓塞的抗栓治疗
（1）对于风湿性心脏病、心房颤动（包括阵 发性）的缺血性卒中/TIA患者，推荐使用 华法林口服进行抗凝治疗，预防复发。定 期查凝血功能，维持INR在2.0～3.0之间。 （2）对于不能接受抗凝治疗的患者，可以使 用阿司匹林单药治疗。也可以阿司匹林联 合氯吡格雷抗血小板治疗 ( 3 ) 现在已研制出新型口服抗凝药可作为华 法林的替代药物，无需监测凝血功能，如 达比加群、利伐沙班等。但药物费用高。
抗高血压药物的口服药 选用原则
提高血压控制率
提高长期依从性
提高降压平稳性 提供心脑保护
确定好猫的标准：逮住老鼠
Cool！
• 降压药减少卒中 发生/复发/死亡 主要与降压作用 本身有关！
血压越低越好吗？？？
1.双侧颈内动脉重度狭窄者血压太低加重卒中风 险，有双侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者血压不能 降太低。 2.根据患者具体情况采用个体化的降压标准，可 优先给予具有抗动脉粥样硬化作用的长效CCB。
脂代谢异常
调整血脂的重要性


总胆固醇（TC）水平每增加1 mmol/L （38.5 mg/dl），缺血性卒中的危险增加25 ％。 研究表明降低LDL-C水平，卒中风险降低。 LDL-C每降低10%，卒中的危险性降低 15.6%。随着LDL水平的降低，心脑血管事 件的风险减少。
调整血脂的方法
降低胆固醇水平主要通过生活方式改变和 使用他汀类药物。 文献报道只有他汀类 可以降低卒中的危险， 使二级卒中预防的危 险下降26％。
降压药物的选择？
关于好猫标 准的讨论
利尿剂 吲达帕胺等
Fra Baidu bibliotek
β受体阻滞剂
Beta-Blocker
钙拮抗剂
硝苯地平
ACEI 卡托普利
ARB 氯沙坦
复方制剂
降压药物种类





1) 噻嗪类利尿剂（如吲达帕胺）降低收缩压的作用优于 舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰 表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，如果有高尿 酸血症或痛风，避免使用。 2) β受体阻滞剂（倍他乐克）适用于高血压伴心绞痛、心 肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者， 但如有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物。同时该 类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。 3) ACEI 、ARB类药物（如卡托普利、氯沙坦”）更适于 有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心 肌梗死的患者，同时， ACEI、ARB有利于防止肾病进展， 但不可用于孕妇。 4) 长效CCB（如“拜新同”、尼福达）有较好的防止脑 卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电 解质代谢无影响。 5)复方制剂

氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～ 325mg/d)均可作为首选的抗血小板药物。 若既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或 周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75 mg/d)。
抗血小板治疗-专家共识



依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应 风险及费用进行个体化治疗。 非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者， 不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格 雷双抗治疗 双联抗血小板治疗适合部分人群，同时应 个体化衡量获益及出血风险，长期二级预
高血压和脑中风二级预防
（1）卒中/TIA的患者在发病数天后建议进行抗高血压治 疗以降低卒中复发的风险。在没有相对禁忌症的情况下， 目标血压小于140/90 mm Hg。 （2）降压治疗预防卒中/TIA复发主要来自于降压本身， 某些降压药物可能存在降压之外的获益。具体药物的选 择和联合方案应个体化。
心源性栓塞的抗栓治疗

伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者， 应根据缺血的严重程度和出血转化风险， 选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天 内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出 血风险高的患者，应当延长抗凝时机
脑卒中的危险因素
不可干预的 危险因素：
年龄 性别 低出生体重 遗传 种族 地域
可干预的 危险因素：


缺血性脑血管病占所有脑血管病的75%-80% 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞
重在预防
卒中可防可控。对卒中的危险因素进行积极有 效的干预，采取有效的一、二 级预防措施，可以 明显的降低卒中发病率、致残率和病死率、复发 率。
重在预防

一级预防
指发病前预防。培养良好健康 的生活方式，预防危险因素的 产生，特别针对高危人群，通 过改善不健康生活方式，及早 控制危险因素。
脑卒中的二级预防
安远县人民医院 张红
脑卒中的概念
脑卒中的概念

是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临 床事件（急性脑血管病）。主要包括： 脑梗死 缺血性卒中 脑栓塞
出血性卒中
脑出血
蛛网膜下腔出血
识别脑卒中常见症状
（1）症状突然发生。 （2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力 笨拙、沉重 或麻木。 （3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （4）说话不清或听不懂别人说话。 （5）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （6）头晕或走路不稳。 （7）既往少见的严重头痛、呕吐。 （8）上述症状伴意识障碍或抽搐。
主要危险因素： 1、高血压 2、 高胆固醇血症 3、 糖尿病 和糖代谢异常 一般危险因素： 1、房颤或其他心脏病2、呼吸睡眠暂停综 合征3、吸烟4、嗜酒5、高盐高脂饮食6、 运动过少7、肥胖 其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高 尿酸血症等
高血压
血压与中风
收缩压每增加10mmHg，卒中发病 危险增加49%； 舒张压每增加5mmHg，卒中发病 危险增加46% 。

规范使用阿司匹林更安全有效
最佳剂量 最佳疗程 最佳剂型
75-150mg/d
长期服用
精确肠溶剂型
脑梗死患者停止每天服用阿司匹林， 将使其一个月内卒中发生率增加3倍
“Stroke survivors who stopped taking their prescribed daily aspirin tripled their risk of having another stroke within a month”
<2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%
他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)
糖代谢异常
糖尿病——脑中风的独立危险因素

糖尿病死于脑血管病的患者较非糖尿病患 者高2～4倍；
糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响， 可使其致残率和病死率明显升高。

二级预防
对已经发生一次或多次卒中 的患者，通过寻找卒中发生的 原因，和控制可干预的危险因 素，预防或降低卒中再发危险。
二级预防从什么时候开始？
二级预防应该从急性期就开始实施 -----中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发 作指南2014
二级预防的目的
已患脑卒中的病人
预防或降低再次发生卒中的危险
如何进行二级预防